概述-膝关节解剖结构-2013-02-03-亓修改.doc

第五章 膝部畸形

概述 膝关节解剖结构
膝关节是人体内最大的屈伸关节。由以下部分构成: 1.骨性结构，包括股骨下端、胫骨上端和髌骨。2.关节周围肌肉、肌腱结构。 3.关节韧带结构。4.半月板。这些结构保持关节上、联接，具有生理上需要的静力与动力稳定性。任何一种结构受到损伤，都会影响膝关节的稳定性。
一、骨性结构
（一）股骨下端
股骨下端为向两侧和前后扩展的股骨髁，在其后面呈圆形并相互平行，前面两个髁向前变平，前后径较横径为大。股骨髁侧面观前面大后面小，横面形成约20°前后向的倾角。外侧髁其前后轴线接近垂直方向；内侧髁的长轴斜向内下，与矢状面约成22°的夹角。这一结构特点决定了股骨外侧髁仅有伸屈活动，而内侧髁除有伸屈活动外，还有外展内收和旋转活动。屈膝时可有少量侧向移动；极度伸膝关节时伴有胫骨外旋。膝关节的运动轴不固定，随着 关节的屈或伸而向后或向前移动。在股骨两髁之间有深凹的髁间凹，前交叉韧带附着于外侧髁内侧面的后部，而后交叉韧带则附着于内侧髁外侧面的前部，见图5-1-1～2。
（二）胫骨上端
胫骨上端为宽厚的胫骨髁，横切面为三角形，胫骨髁部的关节面与胫骨干并不垂直，而有约2°~3°的后倾角。 胫骨内外髁的关节面与股骨内外髁亦不完全相对称，需要借助于其间的半月板相连接。胫骨内外髁之间有髁间隆突，有内、外侧两个骨性隆起结节，其前后部 分各有一凹陷是膝交叉韧带及半月板附着处。
（三）髌骨
髌骨为体内最大的籽骨，其前面粗糙，被股四头肌腱膜包围，后面为关节面全部被软骨覆盖，关节面中间有一纵行嵴将髌骨关节软骨面分成内侧面与外侧面两部分，与股骨内外髁关节面相适应构成髌股关节。髌骨具有保护股四头肌、增强股四头肌伸膝力及增加膝关节旋转度等功能。
二、膝关节周围肌肉、肌腱
膝关节外肌肉与肌腱是维持膝关节功能的重要动力结构。股四头肌附着在髌骨的近端，与髌骨、髌韧带和胫骨结节共同组成膝关节伸膝装置。股四头肌是膝关节伸直装置中的动力部分，强 大有力，对维持关节伸直时的稳定起重要作用。 膝关节受伤后，股四头肌必然萎缩，造成膝关节 功能失调，影响关节功能的恢复，为避免出现这一不良结果，在任何膝部疾病的治疗期间，都应按正确的方法锻炼股四头肌。
后方腓肠肌止于股骨内、外侧髁的后面，主要功能为屈膝。膝关节内侧的“鹅足”是由缝匠肌、股薄肌和半腱肌形成的联合腱，止于胫骨内侧面的近端，具有防止胫骨外旋、对抗外翻应力的作用。外侧的股二头肌具有强大的屈膝和外旋胫骨功能，能防止胫骨向前移位。髂胫束后 1/3近端止于股骨外上髁，远端止于胫骨结节外侧。屈膝时，髂胫束和股二头肌保持平行为膝外侧稳定结构。
（三）膝关节韧带
膝关节内侧、外侧各有强大的支持结构，分别为内侧副韧带和外侧副韧带。内侧副韧带呈扁平的三角形纤维结构，其基底向前，尖端向后。内侧副韧带、半膜肌、鹅足及后关节囊的腘斜韧带部分为内侧关节囊外的重要的稳定结构。外侧 副韧带也由浅深两层构成。深层为关节囊向下延伸的部分，浅层为长约5cm圆索状结构，上端附着于股骨外上髁，下端止于腓骨小头；股二头肌腱位于浅深两层之间，在止点前外侧副韧带把股二头肌腱分为内、外两股。 由于外侧副韧带亦偏于膝关节的后方，膝 屈曲位时侧副韧带松弛，胫骨可稍有旋转活动。膝伸直至30°开始紧张，变得稳定，完全伸直时 最紧张，可防止小腿旋转、内收、外展及过度伸直。腘肌起自胫骨上端比目鱼肌线之上的骨皮质，斜上外上方紧贴关节囊，附着于弓形韧带及外侧半月板后角边缘，自外侧副韧带下方出入关节囊，穿过外侧半月板的掴肌腱裂孔，止于股骨外侧髁掴肌腱沟的前部，具有韧带功能的肌肉，限制胫骨后移，限制内翻，限制膝关节旋转，与外侧副韧带一起发挥对抗膝关节外翻及胫骨内旋等重要功能。
前后交叉韧带负责膝关节前后方向稳定。膝交叉韧带位于股骨髁间窝内，是关节内滑膜外韧带结构，分为前、后交叉韧带。前交叉韧带起于胫骨上端髁间隆起的前部偏外凹陷处及外侧半月板前角，向上后外呈扇形止于股骨外侧髁内侧面的后部。后交叉韧带起于胫骨髁上端髁间隆突的后面，约在胫骨平台后外下方约1.0cm处，向上前内方延伸，止于股骨内侧髁外侧面的前内上方。膝交叉韧带主要功能是维持在各个方位的稳定性，前交叉韧带防止胫骨在股骨上向前移位，或股骨向后移位，同时防止膝关节过度伸直，限制内、外旋和内、外翻活动。后交叉韧带防止胫骨向后移位，限制过伸、旋转及侧方活动。
膝关节内有较大的滑膜腔，滑膜组织分必滑液起到润滑关节作用。滑膜腔内有许多隐窝，它是关节内游离体滞留常见部位。膝关节腔可分为前大后小两部分，后者隐蔽，手术较难达到。髌韧带后方有脂肪垫，位于滑膜与纤维性关节囊之间。脂肪垫肥大或损伤时，可引起症状；髌下滑膜壁或翼状滑膜韧带发生异常时，屈膝位挤压在髌股关节面引起疼痛，造成滑膜挤挟综合症。
三、半月板
半月板是位于股骨髁和胫骨髁之间的纤维软骨组织，冠状面为三角形，外侧缘较厚，附着在关节囊的内侧面，借冠状韧带疏松附着于胫骨平台的边缘，内缘锐利，游离于关节腔内。 (一) 内侧半月板呈C字形，前角薄而尖，附着于胫骨髁间隆突前区，位于前叉韧带和外侧半月板前角之前方。后角宽，附着胫骨髁间隆突后区，位于外侧半月板后角与后交叉韧带之间，两角相距较远；整个半月板周缘附着于内侧关节囊，并通过冠状韧带止于胫骨上缘。其前半部松弛，活动度大，容易破裂，后半部比较稳定，中间部易受扭转外力而横 形破裂。
(二) 外侧半月板较内侧半月板呈“O”形，前角附着于胫骨髁间隆突与前交叉韧带之间，后角处于胫骨髁间隆起与后交叉韧带之间，两角附着处相距较近。外侧半月板内侧边缘薄且游离，外侧缘与关节囊之间被腘肌腱隔开，并在外侧半月板的外侧缘形成一个斜的槽。
(三) 半月板对膝关节具有如下作用。吸收震荡，分散、传导应力作用：半月板为关节内填充物，使股骨髁和胫骨髁的外形相适应，并具有纤维软骨的粘弹性，可吸收不良应力保护关节软骨避免损伤；两半月板约遮盖胫骨上端关节面的2/3，扩大了关节接触面积，分散了接触压力。润滑关节作用:半月板表面十分光滑，摩擦力几乎为零，加之滑膜分泌滑液从而润滑关节和营养关节软骨。维护关节稳定性：当膝关节从屈曲到伸直位时，能平滑地传递绞链运动至旋转运动，从而保持膝关节稳定。
(四) 半月板的血液供应。成人半月板的周缘有较丰富的血运，而中部与内侧缘没有血液供应。半月板的营养主要从关节液吸取营养。因此，成人半月板中部及内侧部撕裂没有必要修复。只有半月板周边撕裂伤可以通过缝合等手术方法促进损伤处愈合。
（五）先天性盘状半月板：盘状半月板属于半月板异常发育，国人多见于外侧半月板，易发生磨损变性或水平撕裂。

图5-1-1

图5-1-1～2
胥少汀，葛宝丰，许印坎.实用骨科学.北京：人民军医出版社，2005；1840~1842
亓建洪.运动创伤学.北京:人民军医出版社,2008;315-323