失眠之中医问诊单.doc

失 眠 之 中 医 问 诊 单
新浪微博
姓名

性别

年龄

职业

地址

电话

微信/QQ

睡眠障碍之类型
1、入睡困难 2、睡后易醒(醒来凌晨几点？ 点) 3、睡眠表浅
4、早醒(醒来凌晨几点？ 点) 5、多梦纷纭 6、噩梦 7、嗜睡
8、醒后疲劳 9、睡眠颠倒 10、其她
睡意
有睡意
夜晚有睡意
1、入睡困难 2、睡后醒来不易再次入睡3、频繁醒来
白天有睡意
1、白天可以入睡 2、白天亦难入睡
无睡意
夜晚无睡意
0、睡意减少 1、全无睡意
白天无睡意
0、睡意减少 1、全无睡意
影响因素
0、无明显诱因 1、心情 2、环境 3、心悸 4、胸闷 5、咳嗽 6、气喘 7、腹痛 8、腹泻
9、尿频 10、恶心 11、口渴 12、瘙痒 13、疼痛 14、烦热 15其她
病程
年 月 周 天
现有疾病
1、高血压 2、糖尿病 3、冠心病 4、脾胃病 5、关节炎
6、心脏疾病 7、脾胃疾病 8、脑血管疾病
9、肝胆疾病 10、内分泌疾病 11、皮肤疾病
12、泌尿系疾病 13、精神疾病 14、其她
头部
无
异
常
头痛
部位
1、前 2、后 3、左 4、 右 5、顶 6、脑内
程度
1、轻微 2、一般 3、 较重 4、剧烈
性质
1、 隐痛 2、钝痛 3、锐痛 4、 刺痛 5、胀痛
类型
1、持续2、偶尔 3、定时 4、无规律
头晕
程度
1、轻微 2、一般 3、 较重 4、剧烈
类型
1、持续 2、偶尔 3、起坐后 4、转头后 5、定时 6无规律
伴随
0、无 1、恶心呕吐 2、视物模糊 3、步态不稳 4、其她
头部其她不适
1、头胀 2、头痒 3、紧束感 4、脑鸣 5、眼肌痉挛 6、面肌痉挛
7、脱发 8、感觉异常 9、斑秃 10、秃顶 11其她
眼部
0、 无异常 1、干涩 2、有血丝 3、易流泪 4、眼屎多 5、畏光
6、视物模糊 7、其她
耳部
0、无异常 1、耳鸣 2、耳聋 3、耳痛 4、回声 5、其她
鼻部
0、无异常 1、鼻塞 2、、流涕(a清稀 b粘稠 c 色淡 d 色黄 e其她)
3、嗅觉减退 4、嗅觉失灵 5、嗅觉过敏 6其她
口腔
渴感
不渴
口渴
口渴程度
1、轻微 2、中度 3、重度 4、极度
1、想喝水2、不想喝水 3、想喝水但咽不下
4、不想喝但自我强制喝水 5其她
何时口渴
1、白天2、夜晚3、晨起4其她
喜欢喝哪种水
1、冰 2、凉 3、温 4、热
饮水后解渴
1、解渴 2、不解渴 3、暂时解渴
味觉
0、无味 1、口苦 2、口甜 3、口咸 4、口辣 5、口臭 6其她
食欲
0、 食欲正常 1、食欲减退 2、无食欲 3、有食欲但消化不良
4、无食欲但消化良好5、无食欲并消化不良5、食欲亢进 6其她
食物偏嗜
0、均衡1、咸2、酸3、甜4、苦5、辣6、油腻7其她
舌
舌苔
分布
0、均匀 1、剥脱 2、无舌苔 3、局部
颜色
1、淡白 2、粉白 3、白腻 4、淡黄 5、黄腻 6、焦黄
7、淡灰 8、灰干 9、黑燥 10、黑润 11其她
厚度
0无舌苔 1、薄 2、适中 3、较厚 4、厚腻 5、干 6、焦
舌质
舌态
1、 适中 2、胖大 3、胖嫩 4、肿胀 5、瘦薄 6、僵硬 7、苍老
8、有裂纹9、有齿痕 10 、有斑点 11、有溃疡 12、有芒刺
13、舌下有怒张血管 14、有青紫小泡 15其她
舌色
2、 淡红 2、淡白 3、红色 4、绛红 5、绛紫 6、青紫
7、淡青 8、青色 9其她
咽部
无异常
恶心
1、 偶尔 2、时常 3、晨起 4、活动后5、异味刺激 f其她
咽干
1、轻度 2、中度 3、重度a偶尔 b经常 c定时
咽痒
1、偶尔 2、时常 3、定时 4、受刺激
异物感
1、 无碍饮食 2、有碍饮食 3、有赘生物 4、无赘生物
5、有痰 6、无痰 7其她
咽痛
1、轻度 2、中度 3、重度 4、吞咽无碍 5、吞咽疼痛
颈部
无异常
肌肉紧张
1、后项紧张感 2、前颈紧张感3、转头无碍 4、转头有碍
淋巴结
0、无异常 1、肿大 2、疼痛 3、发热 4其她
血管
0、无异常 1、暴露 2、怒张 3其她
皮肤
0无异常 1、瘙痒 2、发红 3、丘疹 4、斑点 5其她
颈椎
0无异常 1、转头有响声 2、低头后仰有响声 3、其她
胸背部
无异常
胸闷
程度
1、轻微 2、一般 3、较重 4、极重
频率
1、偶尔2、经常3、定时4、活动后5、平躺6其她
呼吸
0、无碍 1、有碍 2、吸气有碍 3、呼气有碍
任重
0、盖被子无影响 1、盖被子加重
心悸
程度
1、轻微 2、一般 3、较重 4、极重
频率
1、偶尔 2、经常 3、定时 4、活动后
5、情绪激动后 6、运动后 7其她
缓解
1、 休息后缓解 2、自动缓解 3、静卧缓解
4、服药缓解(药物: )5其她
咳嗽
干咳

有痰
颜色
1、白色2、黄色3、红色4、黑色5其她
性状
1、稀薄 2、粘稠 3、易咳出 4、不易咳出
痰量
1、较少 2、一般 3、较多 4、非常多
味道
0、无味1、咸 2、腥3、臭4、苦5其她
程度
1、轻微 2、一般 3、较重
频率
1、偶尔 2、持续 3、定时 4其她
时间
1、白天 2、夜晚 3、晨起 4、受刺激 5其她
胸痛
无胸痛 1、伴胸痛

气喘
(呼吸困难)
程度
1、轻微 2、一般 3、较重
频率
1、偶尔 2、持续 3、定时 4其她
时间
1、白天 2、夜晚 3、晨起 4、受刺激 5其她
性质
1、吸气困难 2、呼气困难 3、呼气吸气均困难
缓解
1、 休息后缓解 2、自动缓解 3、静坐缓解
4、服药缓解(药物: )5其她
胸痛
程度
1、轻微 2、一般 3、较重
频率
1、偶尔 2、持续 3、定时 4其她
时间
1、白天 2、夜晚 3、晨起 4、受刺激 5其她
呼吸
0、无关 1、吸气加重 2、呼气加重 3、呼吸均加重
缓解
1、 休息后缓解 2、自动缓解 3、静坐缓解
4、服药缓解(药物: )5其她
背部
背痛
1、局部 2、整个背部
肌肉紧张
1、局部 2、整个背部
温觉
0、无异常 1、发热 2、怕热 3、发凉 4、怕凉(风)
腰部
腰痛
1、局部 2、整个腰部 3、特定时期痛
4、特定动作痛 5、劳累后疼痛
腰酸
1、局部 2、整个腰部 3、特定时期酸
4、特定动作酸 5、劳累后发酸
温觉
0、无异常 1、发热 2、怕热 3、发凉 4、怕凉(风)
活动
0、活动无碍 1、活动疼痛加重 2、活动疼痛减轻
腹部
无异常
腹痛
部位
2、 左上腹 2、剑突下 3、右上腹 4、左下腹
5、正下腹 6、右下腹 7、脐周 8其她
性质
1、 隐痛 2、胀痛 3、绞痛 4、刺痛 5、钝痛
6、空痛 7其她
程度
1、 偶尔 2、频繁 3、持续 4、定时
5、特殊动作 6其她
缓解
1、可自行缓解 2、特殊动作缓解
3、服药缓解(药物: )4、不能缓解
腹胀
部位
1、上腹部 2、脐周 3、下腹部 4其她
程度
1、轻微 2、一般 3、较重 4、严重
性质
1、气胀2、水胀3、食物胀4、小便 5、大便 6其她
排气
1、放屁 2、无屁3、嗝气4、不嗝气
缓解
1、排气后缓解 2、服药缓解(药物: )
3、特殊动作缓解 4、可自动缓解
5、无法缓解
肠蠕动
肠鸣
0、正常 1、无肠鸣 2、亢进 3、减弱
蠕动
0正常 1、缓慢 2、亢进
便秘

便意
0、有便意 1、无便意
性状
0正常 1、干燥 2、球状 3、细长 4、大便头部硬
5、大便整体硬 6、粘稠 7其她
气味
0、无明显气味 1、恶臭 2、腥臭 3、酸臭 4其她
颜色
0、淡黄 1、白色 2、黑色 3、红色 4、绿色 5其她
附着物
0无附着物 1、透明附着物 2、白色附着物
3、红色附着物 4其她
腹泻
次数
1、(1~3次) 2、(3~5次) 3、(5~9次)4、(>10次)
时间
1、白天 2、晨起 3、夜晚 4、凌晨 5、无规律
性状
0正常 1、稀便 2、水多便少 3、便多水少 4、水便
颜色
0淡黄 1、白色 2、红色 3、绿色 4、无色 5其她
气味
0无特殊气味 1、腥臭 2、恶臭 3、酸臭 4、无味
会阴部
无异常
多汗
频率
1、偶尔 2、频繁 3、持续 4、特定时间
程度
1、微微潮湿 2、潮湿 3、潮湿严重
瘙痒
频率
1、偶尔 2、频繁 3、持续 4、特定时间
程度
1、轻度 2、一般 3、重度 4、极重度
异味
频率
1、偶尔 2、频繁 3、持续 4、特定时间
程度
1、轻微 2、明显 3、严重
气味
1、腥味 2、臭味 3、汗味 4、酸味 5其她
湿疹
程度
1、轻度 2、一般 3、重度 4、极重度
颜色
1、粉红 2、红 3、深红4、暗红5、紫色6其她
痔疮
内痔
0、 无感觉 1、疼痛 2、脱肛 3、出血 4、灼热感
5、坠胀感 6、异物感 7、便意频繁 8其她
外痔
混合痔

肩部
疼痛
范围
1、局部 2、整个肩部 3、特定动作痛
4、特定时间痛 5、劳累后疼痛 6、受凉后疼痛
上肢
程度
1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重
影响
0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限
麻木
范围
1、局部 2、整个肩部
程度
1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重
紧张
范围
1、局部 2、整个肩部
程度
1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重
影响
0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限
肘部
疼痛
程度
1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重
影响
0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限
紧张
程度
1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重
影响
0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限
手

掌色
0、 粉红色1、深红色 3、暗红色 4、紫黑色 5、白色
6、淡黄色 7、深黄色 8其她
皮肤
0、 正常 1、脱皮 2、开裂 3、起茧 4、瘙痒 5、疼痛
6、褪色 7、色素沉着 8、丘疹 9其她
感觉
无异常

感觉异常

烦热
1、偶尔 2、时常 3、持续 4、定时
5、白天 6、夜晚
多汗
1、偶尔 2、时常 3、持续 4、定时
5、白天 6、夜晚
麻木
程度
1、轻微2、一般3、严重4、极重
范围
1、手指 2、手掌 3、全手
疼痛
程度
1、轻微2、一般3、严重4、极重
范围
1、 手指 2、关节 3、手掌 4、手背
5、腕关节
影响
0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限
下肢
髋关节
疼痛
范围
1、局部 2、整个大腿
程度
1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重
影响
0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限
麻木
范围
1、局部 2、整个大腿
程度
1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重
紧张
范围
1、局部 2、整个大腿
程度
1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重
影响
0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限
膝盖
疼痛
程度
1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重
部位
1、内侧 2、外侧 3、后侧 4、关节腔内
影响
0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限
紧张
程度
1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重
影响
0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限
足

足掌
1、 粉红色1、深红色 3、暗红色 4、紫黑色 5、白色
6、淡黄色 7、深黄色 8其她
皮肤
2、 正常 1、脱皮 2、开裂 3、起茧 4、瘙痒 5、疼痛
6、褪色 7、色素沉着 8、丘疹 9其她
感觉
无异常

感觉异常

烦热
1、偶尔 2、时常 3、持续 4、定时
5、白天 6、夜晚
多汗
1、偶尔 2、时常 3、持续 4、定时
5、白天 6、夜晚
麻木
程度
1、轻微2、一般3、严重4、极重
范围
1、手指 2、手掌 3、全手
疼痛
程度
1、轻微2、一般3、严重4、极重
范围
3、 足趾 2、关节 3、足底 4、足背
5、足跟 6、踝关节
影响
0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限
小便
颜色
0、 淡黄 1、透明 2、深黄 3、淡红 4、血红 5、暗红6、白色 7、绿色
8、混浊 9、粘稠 10、有絮状物 11、有沉淀物 12其她
次数
0、适中 1、次数过多 2、次数过少 3、喝水多则次数多
4、喝水少则次数少 5、白天次数多 6、夜晚次数多 7、精神刺激次数多
8、特定环境次数多 9其她
尿量
适中
尿多
0、喝水多则尿多 1、喝水少却尿多 3、不喝水也尿多
1、白天尿多 2、半夜尿多 3、受刺激尿多
尿少
0、喝水少则尿少1、正常喝水却尿少2、喝水多却尿少
感觉
无异常
发热感
0、轻微 1、一般 2、严重
疼痛感
0、轻微 1、一般 2、严重
窘迫感
0、轻微 1、一般 2、严重
通畅度
通畅
不通畅
1、偶尔 2、时常 3、特定时间 4、每1次
0、轻微 1、一般 2、严重 3、直接不通
出汗情况
正常
出汗过多
部位
0、 整体 1、头部 2、颈部 3、上腹部 4、背部
5、腰部 6、下腹部 7、上肢(左/右)
8、手(左/右) 9、下肢 (左/右)
10、足 (左/右) 11其她部位
频率
0、 偶尔 1、时常 2、白天 3、夜晚 4、活动后
5、饮食后 6、特定情况
出汗量
1、轻微 2、较多 3、严重
出汗过少
部位
0、整体 1、局部
精神状态
正常
精神萎靡
频率
0、偶尔 1、时常 3、总就是 4、特定时间
程度
0、轻微 1、一般 2、严重
精神亢奋
频率
0、偶尔 1、时常 3、总就是 4、特定时间
程度
0、轻微 1、一般 2、严重
温度感觉
正常
怕冷
范围
0、 整体 1、头部 2、颈部 3、上腹部 4、背部
5、腰部 6、下腹部 7、上肢(左/右)
8、手(左/右) 9、下肢 (左/右)
10、足 (左/右) 11其她部位
频率
0、偶尔 1、时常 3、总就是 4、特定时间
程度
0、轻微 1、一般 2、严重
怕热

范围
0、整体 1、局部
频率
0、偶尔 1、时常 3、总就是 4、特定时间
程度
0、轻微 1、一般 2、严重
其她不适

附件
上传一张舌得照片(务必原图)

填写方法:选定自己对应得症状,突出字体为红色,然后保存,并修改文档名称为自己得姓名+籍贯,例如:周润发——香港。然后关注本人微博(有太度得小中医,),并私信给我,我会尽快帮助您拟定一个相对最有效得处方或诊疗计划。