贵州省建筑施工企业安全生产许可证申请表样本.doc

附件1贵州省建筑施工企业安全生产许可证申请表企 业 名 称：（盖章）企业法定代表人：（署名） 地 址： 填 报 日 期： 贵州省建设厅制填表说明一、本表用于建筑施工企业申请建筑施工企业安全生产许可证，申请单位必需按本表内容认真规范如实填写。凡填报不规范、字迹潦草、印章不全，省建设厅不予办理。二、企业填写本表时（署名盖章除外）必需用计算机打印。三、“企业名称”填写申请单位全称，该名称须和工商注册和企业资质证书上企业名称一致，并加盖公章。四、“主管部门”系指所申请单位上级行政主管部门，按隶属关系填写。五、“填报日期”以企业法定代表人签署时间为准。六、表上全部单位名称必需填写全称。七、申请表中栏数（页数）不够可增加，但格式必需一致。八、所附资料必需装订成册，并列出具体目录及页码范围，所用纸张，应和申请表（A4纸）大小一致，不一致复印件应折叠和申请表大小一致，申请表应和所附材料分开。九、企业申请时，需交验证件、凭证原件（包含企业法人营业执照、建筑业企业资质等级证书和个人资格、职称、上岗证、操作证），并提供复印件1份和申请表电子版WORD文档1份。十、本表可在贵州建设信息网()下载后用A4纸打印。企业法定代表人申明本人 （法定代表人姓名） （身份证号码）郑重申明：本企业此次填写贵州省建筑施工企业安全生产许可证申请表及所附材料全部数据、内容是真实有效，无任何隐瞒和欺骗行为。此次贵州省建筑施工企业安全生产许可申请中，如有隐瞒、欺骗行为或其它违法行为，本企业和本人愿意接收建设行政主管部门或其它相关部门依法给处罚。企业法定代表人：（署名） 企 业：（盖章） 年 月 日附行政许可法第七十八条：行政许可申请人隐瞒相关情况或提供虚假材料申请行政许可，行政机关不予受理或不予行政许可，并给警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项，申请人在十二个月内不得再次申请该行政许可。 行政许可法第七十九条：被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可，行政机关应该依法给行政处罚；取得行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项，申请人在三年内不得再次申请行政许可；组成犯罪，依法追究刑事责任。 企业基础情况 表一企业名称经济性质主管部门成立时间资质等级同意部门联络电话联络人邮政编码资质等级及范围主项资质等级及范围增项资质等级及范围法定代表人情况姓名年纪文化程度职称性别联络电话安全生产考评合格证书发证单位和证书编号分管安全责任人情况姓名年纪文化程度职称性别联络电话安全生产考评合格证书发证单位和证书编号企业近三年安全奖惩情况1 企业安全生产管理机构情况 表二安全生产管理机构名称安全生产管理机构责任人情况姓 名现任职务年 龄联络电话职 称文化程度安全生产考评合格证书发证单位和证书编号安全生产管理机构工作人员情况姓 名性别出生年月最高学历专业职务技术职称本岗位工作年限安全生产考评合格证书编号2 项目经理及专职安全员情况 表三项目经理情况姓名性别出生年月最高学历专业技术职称项目经理证书编号安全生产考评合格证书编号专职安全员情况姓名性别出生年月最高学历专业技术职称所在项目名称安全生产考评合格证书编号3 职员安全培训教育情况 表四 人员总数受培训人员培训时间培训人数培训部门关键培训内容1人法定代表人1人分管安全责任人1人安全机构责任人项目经理专职安全员其它管理人员特种作业人员职员新进场工人特种作业人员持证情况工种从业人数持证人数发证部门发证率4 企业安全生产评价情况 表五 安全生产条件单项评价安全生产业绩单项评价序号评分分项实得分（满分100分）单项评价实得分（满分100分）安全生产管理制度资质、机构和人员管理安全技术管理设备和设施管理单项评分实得分x0.3+x0.2+x0.3+x0.2分项评分表中实得分为零评分项目数(个)分项评分表中实得分为零评分项目数(个)单项评价等级单项评价等级安全生产综合能力评价等级评价意见: 评价责任人(署名)评价人员(署名)企业责任人(署名) 企业盖章5 年 月 日 安全生产许可证审批情况 表六 市、 州、地建设局或有关部门意见（公章）年 月 日省建设厅审批意见（公章）年 月 日6