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施工安全监督申请书（监督机构）：我单位现申请办理项目安全监督手续并提交如下资料： 1、《安全监督登记表》； 2、危险性较大（超过一定规模危险性较大）分部分项工程清单； 3、中标告知书或工程发包手续； 4、安全生产费用专户存款凭证； 5、施工协议中约定安全防护、文明施工措施费用计划； 6、施工现场总平面布置图； 7、施工进度计划表（图）； 8、临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专题防护措施； 9、施工单位项目负责人考核证、安全管理人员（符合规定数量）考核证、特种作业人员资格证； 10、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书。 11、《工伤保险参保证明》建设单位（公章）：法定代表人（签字）：建设单位项目负责人（签字）：联络电话：年月日施工安全监督登记表工程概况工程名称（XXX工程项目X标段）工程地点市、县（市）区（XXX街XXX交口或XXX街路XXX号）协议动工日期协议竣工日期工程类型住宅建筑、工业建筑、市政工程、路桥工程、地铁工程、设备安装、装修装饰、节能改造、管线工程、市政其他、公共建筑安全生产原则化创立目（合格、优良） □新建 □改扩建 □其他勘察单位单位全称项目负责人设计单位单位全称项目负责人建设单位单位全称项目负责人联络电话监理单位单位全称项目总监姓名联络电话注册证书号安全监理姓名联络电话注册证书号安全监理证号施工总承包单位单位全称企业安全管理负责人联络电话安全考核证号项目负责人姓名联络电话注册证号安全考核证号现场专职安全管理人员姓名岗位证号安全考核证号姓名岗位证号安全考核证号姓名岗位证号安全考核证号施工安全监督登记表（单位工程分表）编号：单位工程名称 XX号楼工程概况建筑规模（建筑面积或体量）（m2、m、km）工程总造价万元构造/层次（构造/ X﹢XX）建筑总高度专业分包单位单位名称1 分包分部分项工程名称安全生产许可证有效期项目负责人安全考核证号联络电话单位名称2 分包分部分项工程名称安全生产许可证有效期项目负责人安全考核证号联络电话单位名称3 分包分部分项工程名称安全生产许可证有效期项目负责人安全考核证号联络电话劳务分包单位单位名称1 安全生产许可证有效期现场负责人联络电话单位名称2 安全生产许可证有效期现场负责人联络电话危险性较大分部分项工程清单施工单位（公章）：工程名称规模 m2、m、km 构造形式建筑总高度层数地下﹢地上分部分项工程工程规模估计实行起止时间专题方案基坑支护降水工程 □开挖深度≥3m基坑（槽）支护、降水工程。 □虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂基坑（槽）支护、降水工程。土方开挖工程 □基坑（槽）开挖深度≥3m。模板工程支撑体系 □各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模、飞模等。混凝土模板支撑工程 □搭设高度≥5m或搭设跨度≥10m。 □施工总荷载≥10kN/m2或集中线荷载≥15kN/m2。 □高度不小于水平投影宽度且相对独立无联络构件。 □承重支撑系统：用于钢构造安装等满堂支撑体系。起重吊装安装拆卸工程 □采用非常规起重设备、措施，且单件起吊重量≥10kN起重吊装工程。 □采用起重机械进行安装工程。 □起重机械设备安装、拆卸。脚手架工程 □搭设高度≥24m落地式钢管脚手架工程。 □附着整体和分片提高脚手架工程。 □悬挑脚手架工程。 □吊篮脚手架工程。 □自制卸料平台、移动操作平台工程。 □新型及异型脚手架工程。拆除、爆破工程 □建筑物、构筑物拆除工程。 □采用爆破拆除工程。其他 □建筑幕墙安装工程。 □钢构造、网架、索模构造安装工程。 □人工挖孔桩工程。 □地下暗挖、顶管及水下作业工程。 □预应力工程。 □采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无有关技术原则危险性较大分部分项工程。注：本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大分部分项工程，请在对应项目前“□”内打“√”。超过一定规模危险性较大分部分项工程清单施工单位（公章）：工程名称规模（m2、m、km）构造形式建筑总高度层数（地下﹢地上）分部分项工程工程规模估计实行起止时间起止时间专题方案专家论证深基坑工程 □开挖深度≥5m土方开挖、支护、降水工程。 □开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程。模板工程支撑体系 □工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。混凝土模板支撑工程 □搭设高度≥8m或搭设跨度≥18m。 □施工总载荷≥15kN/m2或集中线载荷≥20kN/m。 □单点集中荷载﹥700kg承重支撑系统。起重吊装安装拆卸工程 □采用非常规起重设备、措施，且单件起吊重量≥100kN起重吊装工程。 □起重量≥300kN起重设备安装工程。 □安装高度≥200m内爬起重设备拆除工程。脚手架工程 □搭设高度≥50m落地式钢管脚手架工程。 □提高高度≥150m附着式整体和分片提高脚手架。 □架体高度≥20m悬挑脚手架工程。拆除、爆破工程 □采用爆破拆除工程。 □拆除中轻易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生特殊建、构筑物拆除工程。 □也许影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其他建、构筑物安全拆除工程。 □文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围拆除工程。其他 □施工高度≥50m建筑幕墙安装工程。 □跨度≥36m钢构造安装工程。 □跨度≥60m网架和索模构造安装工程。 □开挖深度超过16m人工挖孔桩工程。 □地下暗挖、顶管及水下作业工程。 □采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无有关技术原则危险性较大分部分项工程。注：本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大分部分项工程，请在对应项目前“□”内打“√”。安全文明施工费投入计划表施工单位（公章）：工程名称施工单位费用总额序号费用名称单位数量金额（万元）投入时间合计注：1．费用总额为招投标确定金额。 2．明细列表中数量、金额、投入时间为概算量。工程施工现场平面布置示意图施工单位（公章）：工程名称注：1．示意图应明确表达现场整体范围、新建项目范围、重要道路、大门及办公区、生活区、施工区。 2．示意图应明确标注上述区域及方位、大型起重机械、重要物料寄存区等信息，大门处标注经纬度。 3．示意图应尽量采用CorelDRAW、AutoCAD等矢量图形，一般图片格式应保证清晰，便于查看和调取。建设单位安全生产承诺书（建设单位）作为工程项目建设单位，在该项目施工过程中，承诺做到：一、严格执行安全生产法律法规和原则规范，履行安全生产法定管理责任。二、及时足额支付安全生产费用。三、加强对监理单位安全监理工作督促管理。支持监理单位做出有关安全生产工作决定，不以任何理由阻挠监理单位履行安全监理职责。四、督促总承包、分包单位进行隐患整改，隐患未消除前，不强令冒险施工。五、按照规定期间节点提交申请，包括中断施工、恢复施工、终止施工申请。六、按规定在提交安全管理文献上签订审核确认意见。七、积极配合安全监督机构开展安全监管管理工作，执行监督机构下达监管监察指令。八、不提交虚假材料。建设单位（公章）法定代表人（签字）：项目负责人（签字）：年月日监理单位安全生产承诺书（监理单位）作为工程项目监理单位，在该项目施工过程中，承诺做到：一、严格执行安全生产法律法规和原则规范，履行安全生产监理责任。二、按工程等级、规模配置足够数量专、兼职安全监理工程师。三、按照规定审查施工单位报送专题施工方案；审查施工单位对超过一定规模危险性较大分部分项工程专家论证状况。四、审查施工单位现场安全生产规章制度建立和实行状况，组织检查施工单位现场安全生产管理体系建立及运行状况。五、审查施工总包单位、进场专业分包和劳务分包单位安全生产许可证及项目经理、专职安全生产管理人员和特种作业人员资格。六、核查施工机械设备、临边防护设施以及模板、脚手架验收记录；核查建筑起重机械验收合格登记手续。七、巡视检查危险性较大分部分项工程专题施工方案实行状况。发现未按专题施工方案实行时，签发监理告知单，规定施工单位按专题施工方案实行。八、发现工程存在安全事故隐患时，签发监理告知单，规定施工单位整改；状况严重时，签发工程暂停令，并及时汇报建设单位。施工单位拒不整改或不停止施工时，及时向监管机构报送监理汇报。九、监督施工单位安全生产原则化创立状况。十、积极配合安全监督机构开展安全监管管理工作，执行监督机构下达监管监察指令，监督施工单位贯彻各项整改措施并签订确认意见。十一、不提交虚假材料。监理单位（公章）法定代表人（签字）：总监理工程师（签字）：年月日施工单位安全生产承诺书（施工单位）作为工程项目施工单位，在该项目施工过程中，承诺做到：一、严格执行安全生产法律法规和原则规范，履行安全生产法定管理责任。二、建立项目安全生产组织机构和安全保证体系，制定并贯彻安全生产责任制度、安全生产文明施工规章制度和各项操作规程。三、按项目规模足额配置专职安全生产管理人员或设置安全生产管理小组。四、项目负责人、专职安全生产管理人员及特种作业人员持有效证件上岗。五、保证本项目安全生产费用专款专用，不挪作他用。六、组织编制施工组织设计及安全技术措施、施工现场临时用电方案、专题施工方案，并按照规定程序报审。对超过一定规模危险性较大分部分项工程专题施工方案，组织专家进行论证，按照审批后方案进行施工和组织验收，并做好验收记录。七、所有人员在进场前进行岗前安全生产教育培训；采用新技术、新工艺、新设备、新材料时，对作业人员进行对应安全生产教育培训。八、施工前由负责项目管理技术人员应当对有关安全施工技术规定向施工作业班组、作业人员进行交底，并由双方签字确认。九、将专业工程和劳务工程发包给具有对应资质分包单位。审查专业分包和劳务分包单位安全生产许可证和安管人员、特种作业人员持证上岗状况；与分包单位签订安全生产管理协议，对进场分包单位安全生产和文明施工行为实行统一管理。十、开展隐患自检自查并贯彻整改。安全管理人员每天进行现场检查，项目部至少每周组织一次现场检查，企业至少每月对项目进行一次检查。检查留有书面记录并附具整改反馈，由有关人员签字。十一、开展工程项目安全生产原则化创立工作，按照规定完毕每月自评并接受主管部门考核。十二、起重机械和整体提高脚手架、模板等自升式架设设施按规定安拆，经检测验收合格后投入使用，并在30日内办理使用登记。十三、组织编制生产安全事故应急救援预案并进行演习。十四、制定职业危害防治措施，提供质量合格安全防护用品和安全防护服装。十五、将现场设备、设施检测委托给具有对应资质检测机构实行。十六、积极配合安全监督机构开展安全监管管理工作，执行监督机构下达监管监察指令，贯彻各项整改措施并及时反馈贯彻状况。十七、不提交虚假材料。施工单位（公章）法定代表人（签字）：项目负责人（签字）：年月日施工安全监督告知书庆建安（）监告字[ ]第号（建设单位）：你单位提交项目安全监督申请及有关资料已收到，经查验，所提交资料符合有关规定。我单位将在本项目获得施工许可证后组织召开建设、勘察、设计、施工、监理等单位及有关人员参与施工安全监督告知会议，并确定对该项目开展施工安全监督工作起始时间。（公章）年月日签收人：签收日期：注：本告知书一式三分份，发放单位留存一份、建设单位留存一份、办理施工许可证用一份。

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