【医脉通】慢性前列腺炎合并早泄诊治的医患沟通专家共识.pdf

58慢性前列腺炎合并早泄诊治的医患沟通专家共识 郭 军1 张春影2 张国喜3 严 肃4 陈 磊5 张亚东6 杨 林7 张修举1 戴继灿8*1.中国中医科学院西苑医院男科（北京 100091）；2.哈尔滨医科大学附属第二医院泌尿男科；3.北京大学人民医院泌尿外科；4.北京协和医院男科；5.上海中医药大学附属龙华医院泌尿外科；6.中山大学附属第一医院泌尿外科；7.西安交通大学第一附属医院泌尿外科；8.上海交通大学附属仁济医院男科*通讯作者，E-mail:jican_慢性前列腺炎（Chronic prostatitis，CP）和早泄（Premature ejaculation,PE），均属于泌尿男科门诊常见疾病，两者可同时或前后发生，并在发生、发展过程中可能互为因果，互相影响。CP 合并PE患者，由于其PE 的隐匿性较强，容易漏诊。因此，专家组制定出CP 合并PE 的诊疗共识，以期有助于指导医生从CP 中发现PE，规范CP合并PE的治疗。一、流行病学（一）CP 中PE 高发欧洲的一项研究显示，77.3%的CP 患者存在PE1。在我国，有调查发现47.5%的CP 患者中存在不同程度的PE2。CP 合并PE 中两者的发生顺序不同，诊治原则和方法也有所区别，且CP 先出现更容易导致PE 的漏诊，应引起临床医生的重视。（二）PE 中CP 高发PE 同样可增加CP 患病风险。一项在2951 岁异性恋PE 患者及健康人群中所做的研究显示，PE 患者中CP（WBC10/HPF）的发生率高达64%3。（三）CP 与PE 联系密切诸多数据表明CP与PE之间有着密切的联系。一项针对4059 岁人群所做的调查表明，早泄诊断工具（Premature ejaculation diagnostic tool，PEDT）与慢性前列腺炎症状评分表（National institutes of Health-Chronic prostate symptom index,NIH-CPSI）有显著相关性，相关系数为0.310（P0.001）4。在另一项针对8261 例体检对象进行的PE和CP评估试验中，发现PEDT 评分与NIH-CPSI 评分之间存在显著的正相关关系（相关系数0.206，P0.001）5。二、从CP 患者中筛选PE（一）PE 危险因素有PE 危险因素的患者应引起重视，当临床中遇到CP危险因素中的一种或几种时，应注意PE的问诊与筛查，以期发现更多的PE患者。已知PE的易患因素主要包括如下：1.情绪障碍：Gonen等1研究认为是由于精神障碍等原因导致了CP 患者出现早泄；临床中亦常见CP 患者存在明显的精神心理负担和人格特性的改变，表现为以焦虑、抑郁、人际关系敏感等为特征的情绪障碍6,7。2.新婚患者：在初期的性生活中，由于缺乏经验、有精神心理因素如焦虑及紧张等而发生不可控制的射精很常见8。3.包皮过长：研究报道早泄患者有31.9%的比例合并包皮过长，且包皮过长常引起前列腺炎、尿道炎等生殖道感染，部分患者经包皮环切术后生殖道感染可自愈9。4.此外，PE 的易患因素还包括甲状腺激素失调10与肥胖11等。（二）问诊技巧以CP 症状为主诉的就诊患者，应注意追问“除了前列腺炎症状以外，你的性生活怎么样？”。问诊时应认真聆听，留心患者对PE 的“隐晦式”表达，如“坏习惯”、“肾虚”、“功能不好”，并注意患者对PE 的委婉询问，如“大夫，这个病对生活有影响吗？”、“大夫，前列腺炎有什么后果？”。问诊时应充分利用PEDT 量表，该量表能够为PE 的临床评估提供一个可靠、简便的参考12，有利于筛查出更多的PE 患者。三、诊断CP 和PE 作为合并的两组症状应分别考虑，均应符合各自相应的诊断标准。医师可同时参考PEDT 与NIH-CPSI 评分表，同时满足CP 和PE 的诊断标准，方可诊断为CP合并PE。CP和PE 各自具体的诊断标准可参照相关指南13-15。诊断时注意PE 出现的频率，是情境性（特定环境或特定伴侣）还是持续出现，注意其射精潜伏期（IELT）、性刺激强弱、对生活质量影响以及有无不当使用药物和毒品等。四、治疗CP 合并PE 的治疗应强调个体化综合治疗。同时，对于CP 合并PE 的患者，治疗焦虑、抑郁、失专家共识 59眠等高危因素性伴发病，对CP和PE都有着积极的意义。CP 与PE 各自的治疗方法可参考相关指南13-15及专家共识16，本文主要探讨针对合病的治疗。（一）治疗目标缓解会阴部疼痛或不适、改善排尿症状；提高控精能力，延长IELT；治疗目标在于提高患者生活质量。（二）治疗顺序根据欧洲泌尿外科学会PE 诊治指南，当PE 患者合并CP 时，要首先治疗CP，或与PE同时治疗17。相比单独治疗CP，同时治疗CP 及PE 或可给患者带来更大的获益，PE干预治疗使患者恢复规律性生活，有助于打破PE 和CP 的恶性循环18。（三）治疗方法1.一般治疗 针对患者的CP 症状，给予饮食和生活上的指导，保持心情舒畅、避免精神紧张刺激，清淡饮食，适度运动。2.精神心理治疗 CP 的不适症状易导致患者产生焦虑、恐惧等情绪，对自己的性功能产生怀疑，再加上电视、网络等商业性广告对患者的误导，夸大了CP 对性功能的影响19,20。针对CP 合并PE 的患者，制定个体化的心理干预方法，再加上正确的药物治疗，使患者保持良好的心态，正确地认识疾病，有助于提高整体治疗效果21,22。国内一项有关CP 伴性功能障碍的研究表明，药物配合心理治疗的有效率和治愈率明显高于单纯药物治疗23。3.行为疗法 针对患者的PE 症状，可采取行为疗法来延长性交时间，如分散注意力、缩短前戏时间、使用避孕套、包括挤捏技术等，这些措施对延长射精时间具有一定的效果，但单独应用或长期坚持通常有困难，如果与药物治疗联合，效果会更好24。戴继灿等25研究口服佐洛复结合行为疗法治疗早泄，患者IELT 延长（P0.01），对性生活的满意程度提高。4.药物治疗 （1）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：SSRIs 的临床应用，为PE 治疗带来了革命性的变化26-28。盐酸达泊西汀（必利劲）为短效5-HT 再摄取抑制剂，是国际首个且唯一获得PE 适应证的药物。该药可同时改善PE 患者的射精控制能力、性满意度、人际交往困难、苦恼等相关指标，并且具有快速吸收、快速清除和药物蓄积低的优点，可按需服用且不良反应风险低29。杨林等30研究证实：达泊西汀治疗早泄，其副作用发生率低且轻微，患者耐受良好。对于CP 合并PE 的患者，鉴于联合治疗可能比单独治疗具有更大的获益，建议可联合应用CP 治疗药物及达泊西汀等PE 治疗药物。在使用达泊西汀治疗时，若使用3 次后疗效不佳，在不良反应可接受的前体下，单次剂量可尝试由30mg 增加至60mg，之后再根据疗效及患者耐受性对剂量进行调整；（2）1肾上腺能受体阻滞剂：1受体阻滞剂具有松弛前列腺平滑肌，减低后尿道压力，从而消除前列腺内因尿流紊乱所致的化学性炎症刺激的作用，并具有阻断脊髓泻精中枢和射精中枢的作用，提高射精阈31，而被用于CP 合并PE 的治疗中。严肃等32研究发现特拉唑嗪、氯美扎酮均能有效缓解CP患者的症状，改善患者的生活质量，两者联合治疗疗效优于单一治疗；（3）抗生素治疗：前列腺感染或炎症可以改变射精感受器的敏感性，从而改变了射精反射，相反当CP 的治疗取得一定疗效后，炎症症状减轻，对射精感受器的刺激影响变小，从而使IELT 延长33，建议把抗生素作为炎症性CP 伴PE 的一种有效治疗方法；（4）中医药治疗：祖国中医药治疗CP合并PE有几千年的历史，可在治疗中起到一定作用。常用的药物：肾气不固用金匮肾气丸加减，阴虚火旺知柏地黄汤加减，心脾两虚用归脾汤加减，肝气郁滞用柴胡疏肝散加减，心肾不交用黄连清心饮加减，肝胆湿热用龙胆泻肝汤加减，肝郁肾虚用翘芍方34,35。另外，国内外的研究显示，发现针灸可以明显改善患者的PEDT，延长患者的IELT36。5.手术治疗 手术在PE 治疗中的角色目前还不是很清楚14,15。张春影等37阴茎背神经切断术治疗原发性PE，张国喜等38星状神经节阻滞（SGB）与舍曲林联合治疗PE 更好地提高患者对射精的控制能力和性满意度。包皮环切术可以增加患者射精时间和控精能力，增加男女性生活满意度39。但PE目前尚无良好循证推荐的成功术式，因此CP合并PE选择手术治疗需慎重考虑。五、教育与随访对CP 合并PE 患者进行常规治疗的同时实施系统的健康教育与随访，帮助患者正确认识疾病并积极配合治疗，促进其改变负性心理，有利于疾病的防治和患者生活质量的提高，是治疗的重要组成部分。其中新媒体教育的出现，以其形式丰富、隐秘性强、受众广泛等优点显得尤为突出40。教育工具的变化改善了随访形式和内容，并有助于提高随访成功率，以获得更好的临床疗效。六、展望此次CP 合并PE 诊治的专家共识，主要突出了对 60CP 患者中PE 的筛查及其诊断、沟通技巧及治疗，侧重临床实用性，还存在不完备之处，有待听取同仁的意见予以修订。关键词 前列腺炎;早泄doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2016.08.014中图分类号 R 697.33;R698.2参 考 文 献1 Gonen M,Kalkan M,Cenker A,et al.Prevalence of premature ejaculation in Turkish men with chronic pelvic pain 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