婚前医学检查证明模板.doc

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姓 名

出生日期
年 月 日

性 别

民 族

身份证号
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单位或职业

现住址

对方姓名

直系、三代内旁系血亲关系 无 有
婚前医学检查结果：

医学意见：①建议不宜结婚
②建议不宜生育
③建议暂缓结婚
④未发现医学上不宜结婚的情况
⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
主检医师

签 字

检查单位

专 用 章

婚前医学检查证明

省 市 区（县） 街道（乡） 编号：

注：1、本证明有限期为三个月
2、对上述结果如有异议，可申请医学技术鉴定
此联交婚姻登记部门
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