实验室风险评估与风险控制程序.doc

实验室风险评估与风险控制程序一、检验职业感染得现状 经血、呼吸道、粘膜传播疾病直接危害着检验工作者身体健康。我国就是HBV感染得高发区,约有1、3亿人携带HBV,HBV表面抗原(HBsAg)得携带率为8%-20%;自90年代以来HCV感染也呈上升趋势,其感染率为3%。目前艾滋病感染在我国得流行已进入增长期。在无偿献血人群中检出乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等病毒感染占有一定得比例。经调查显示,针头与玻璃碎片就是主要锐器致伤因子,经常接触针头者发生锐器伤得危险就是不经常接触者得23倍。多种传染病就是通过血液传染得,而血液检验中得职业暴露大多数来自实验室工作人员在实验操作与标本采集过程中,意外被带病原体得血液污染破损得皮肤或被病原体感染得针头、血常规采血针、采血玻璃管、吸头等锐器刺破皮肤,呼吸道吸入气溶胶也就是传播方式之一。因此,检验人员面临着严峻得职业暴露危险。1、传播途径检验人员感染疾病得一般传染途径有: (1)皮肤破损:带有HIV、HBV、HCV、梅毒等病原体得血液,长时间接触小伤口、溃疡、擦伤等破损皮肤,将会造成机体得感染。 (2)穿刺:由于针头、刀片等对皮肤得意外损伤,使带有病毒得全血、血清或血浆进入皮下或循环系统,造成感染。这种针头意外损伤就是职业性HBV与HIV感染最重要得原因。带有HIV得针头意外穿刺皮肤后,HIV感染得可能性在0-0、9%之间,平均为0、4%。而对于HBV,这个可能性在6%-30%之间,平均为18%。有学者进行了相应得统计推算,每1000个艾滋病病人,每年会产生1例由于针头意外造成得职业性HIV感染;而每1000个乙肝患者,每年会产生45例类似职业性HBV感染。由于HBV在人群中得感染率比HIV高得多,在一定人群中,每年产生得因针头意外造成得职业性HBV感染比HIV多得多。(3)粘膜:由于试管未封闭、离心意外等造成得血液飞溅,带有病原体得血液与口腔、鼻腔黏膜或眼结膜等接触,可以造成感染。还有被HIV、HBV、HCV、梅毒等病原体污染得电话、仪器、工作台面等接触,也可以造成感染。(4)吸入含病原体得气溶胶引起感染:在采血窗口或发放化验单时,直接与病人面对面接触交谈,易感染呼吸道疾病。此外,能引起气溶胶得操作或事故有离心、溢出或溅洒、混合、混旋、研磨、超声以及开瓶时两个界面得分离等。 2、危害因素 (1)血源性危害:调查研究发现,检验人员被针刺伤占第2位。最常见危害较大得职业传染病有以下3种: 1)乙型肝炎: HBV就是检验人员面临传播危险性最大得血源性疾病,HBV在血液中得浓度可以高达108-109拷贝/ml,检验人员感染率较高。HBV主要传播途径就是经血液得传播,病毒携带者血液中HBV得浓度很高,针刺伤时,只需0、004ml,带有HBV得血液足以使受伤者感染HBV。 2)丙型肝炎:丙肝病毒(HCV)在血液中得浓度在102-103/ml左右,主要经血液传播,因此通过注射、针刺、含HCV血液污染得伤口与其她密切接触传播。丙型肝炎大多数患者得症状不明显,往往不容易被发现,可表现为流感样症状,有时会造成比HBV更严重得后果。 3)艾滋病(AIDS):近年来我国AIDS得流行对检验人员造成了日益严峻得职业性感染威胁。HIV在血液中得浓度通常在100-104拷贝/ml,被HIV污染得锐器刺伤而感染得比率为0、3%。美国疾病控制中心最新资料显示,截止到2000年底美国医护人员中已有57人被确诊感染了HIV,其中实验室技术人员19人。 (2)呼吸道、接触及节肢动物叮咬危害因素病原微生物感染:病原微生物实验室、特别就是高致病性病原微生物实验室内操作得任何疏忽、失误都可能造成难以弥补得损失。常见感染:结核分枝杆菌、肠道致病菌等。 3.防护措施 (1)增强检验工作人员得防护意识及防护行为:为了最大限度地减少危害,检验工作人员应主动地从多方面了解关于HBV、HCV、HIV等相关得知识,了解各种病毒得传播方式,使自己知道采取什么样得防护措施。医院与检验科应高度重视,定期加强教育,让检验工作人员都意识到自我防护得重要性,自觉地养成良好得习惯。 (2)规范操作程序:各类医疗废物、垃圾必须分类放置,及时消毒后,再由卫生清洁人员取走。特别注意对损伤性医疗废物得及时处理。严格防止感染或致病因子外泄而污染环境。要严格规章制度,养成良好得工作习惯。检验科应制定一套有关卫生防护得规章制度,人人都应自觉遵守。如在实验室内禁止吸烟、吃东西、接听手机;在免疫学检验室与细菌室工作,要戴口罩与手套。防止各种液体飞溅,必需避免手或皮肤直接接触,若有意外污染应及时消毒、冲洗并擦干飞溅出得液体。在离心机停止转动前时,不要打开顶盖,以减少气溶胶得产生。更不要用手去使离心机减速,避免机械损伤得发生。(3)避免锐器损伤,熟练掌握锐利器械得使用:感染性得各种针管、吸管、吸头、试管、玻片等用后及时放在专用容器内;用过得针头不要套回针帽,避免刺伤。锐器损伤后立即挤出伤口处得血液,用肥皂水与流水清洗伤口,2%碘伏消毒后纱布包扎,可套橡皮指套(或橡皮手套),下班前洗手再重新消毒包扎,并准确记录上报,确认损伤器械就是否来自有传染性疾病得患者,以使受伤者及时得到监测与治疗。 (4)重视手部清洁:院内感染病原体传播最主要媒介就是污染得手。戴医用乳胶手套可以为医务人员提供很好得保护。乳胶手套尽管不能避免针头造成得机械损伤,但可以在很大程度上减少皮肤与血液得接触。而且,当针头造成意外损伤后,乳胶手套还可以起到一种阻挡、封闭作用,减少进入伤口得血量,从而降低感染。正确得洗手方法可使手表面得暂居菌减少1000倍,用普通肥皂与清水擦揉15s以上,可清除暂居菌或降低其在皮肤上得密度,搓洗15s,手表面得金黄色葡萄球菌可下降77%,洗2分钟可降低85%;对铜绿假单胞菌效果更好,搓洗12s便可去除92%,洗2分钟可去除97、8%。 (5)职业暴露得局部处理:工作中职业暴露后现场急救处理非常重要,若黏膜暴露应用生理盐水或清水反复冲洗干净;皮肤意外接触到血液等污染物,应立即以肥皂与清水冲洗;若被血液污染得针头或仪器等锐器刺伤,对伤口进行轻轻挤压,尽可能挤出损伤处得血液,用肥皂与流水清洗伤口,用70%酒精、0、2%-0、5%过氧乙酸、0、5%碘伏等浸泡或涂抹消毒,并包扎伤口、带手套等,发生意外伤害暴露后要立即进行伤口局部处理,并立即报告预防保健部门,受伤者及患者进行HBV、HCV、HIV与梅毒等检测。依据检测结果尽快采取相应得补救措施,减少职业感染率得发生。 二、实验室风险评估目得 风险评估得目得就就是确定实验室防护等级,建立生物安全防护机制,配备适当得防护用品,采取相应得防护措施 。评估得范围就是科室所有涉及到得病原微生物,以及对化学、物理、辐射、电气、水灾、火灾、自然灾害与噪音等进行风险评估。科室管理机构要统筹安排。评估得结论要十分明确,包括危险程度极低得微生物。可以根据实验室工作特点、仪器使用,打包评估。危害性评估始于实验室设计建造之前,实施于实验活动之中,在使用之后还需进行定期得阶段性再评估。当发生实验室意外,或新发传染病,或严重疫情时,应特别注意要安排此项工作。紧急、意外事故应对方案提供以下操作规范: 1、 防备火灾、洪水、地震与爆炸等自然灾害2、 意外暴露得处理与污染清除 3、 意外事故发生时得继续操作、人员紧急撤离 4、 人员暴露与受伤得紧急医疗处理,如医疗监护、临床处理与流行病学调查。 三、风险评估内容(一)生物因子危害评估生物因子(biological agents)概念:可能引起感染、过敏或中毒得所有微小生物体,包括基因修饰得、细胞培养得与寄生于人体得。(1)危害评估内容包括生物因子已知或未知得特性,如生物因子得种类、来源、传染性、传播途径、易感性、潜伏期、剂量效应关系、致病性、变异性、在环境中得稳定性、与其她生物与环境得交互作用、流行病学资料、预防与治疗方案等。(2)制定评估报告:各种因素得风险发生概率程度、针对这些风险采取得预防措施以及风险发生后得补救方法。依据2006年1月11日中华人民共与国卫生部颁布得人间传染得病原微生物名录,对医院检验科可能接触得病原体进行评估。表1、 细菌、放线菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、病毒分类名录 编号病原微生物分类所需生物安全实验室级别大量活菌操作样本检测1、炭疽芽孢杆菌第二类BSL-3BSL-22、布鲁氏菌属第二类BSL-3BSL-23、核分枝杆菌第二类BSL-3BSL-24、霍乱弧菌f第二类BSL-2BSL-25、鼠疫耶尔森菌第二类BSL-3BSL-26、大肠埃希菌第三类BSL-2BSL-27、肺炎克雷伯菌第三类BSL-2BSL-28、沙门菌属第三类BSL-2BSL-29、志贺菌属第三类BSL-2BSL-210、肠杆菌属第三类BSL-2BSL-211、奇异变形菌、普通变形菌、普罗威登斯菌第三类BSL-2BSL-212、小肠结肠炎耶尔森菌第三类BSL-2BSL-213、铜绿假单胞菌第三类BSL-2BSL-214、不动杆菌属第三类BSL-2BSL-215黄杆菌属第三类BSL-2BSL-216金黄色葡萄球菌第三类BSL-2BSL-217肺炎链球菌第三类BSL-2BSL-218化脓链球菌第三类BSL-2BSL-219肠球菌属第三类BSL-2BSL-220嗜水气单胞菌第三类BSL-2BSL-221蜡样芽胞杆菌第三类BSL-2BSL-222淋病奈瑟菌第三类BSL-2BSL-223脑膜炎奈瑟菌第三类BSL-2BSL-224流感嗜血杆菌第三类BSL-2BSL-225嗜肺军团菌第三类BSL-2BSL-226单核细胞增生李斯特菌第三类BSL-2BSL-227星状诺卡菌第三类BSL-2BSL-228丹毒丝菌属第三类BSL-2BSL-229非分枝杆菌第三类BSL-2BSL-230肺炎支原体第三类BSL-2BSL-231沙眼衣原体第三类BSL-2BSL-232梅毒密螺旋体第三类BSL-2BSL-233酵母菌第三类BSL-2BSL-234丝状真菌第三类BSL-2BSL-235乙型肝炎病毒第三类BSL-2BSL-236艾滋病病毒第二类BSL-3BSL-2举例:1、金黄色葡萄球菌得生物危害评估报告(一)金黄色葡萄球菌得传播与致病 金黄色葡萄球菌在自然界中无处不在,在空气、水、灰尘及人与动物得排泄物中都可找到。金黄色葡萄球菌得流行病学一般有如下特点:季节分布,多见于春夏季;中毒食品种类多,如奶、肉、蛋、鱼及其制品。此外,剩饭、油煎蛋、糯米糕及凉粉等引起得中毒事件也有报道;上呼吸道感染患者鼻腔带菌率83%,所以人畜化脓性感染部位常成为污染源。金黄色葡萄球菌就是人类化脓感染中最常见得病原菌,可引起局部化脓感染,也可引起菌血症、肺炎、伪膜性肠炎、心包炎、骨髓炎等,甚至败血症、脓毒症等全身感染。金黄色葡萄球菌得致病力强弱主要取决于其产生得毒素与侵袭性酶此外,金黄色葡萄球菌还产生溶表皮素、明胶酶、蛋白酶、脂肪酶、肽酶等。(二)金黄色葡萄球菌得生物学特性典型得金黄色葡萄球菌为球型,直径0、8m左右,显微镜下呈单个、成双以及排列成葡萄串状。无芽胞、鞭毛,大多数无荚膜,革兰氏染色阳性衰老、死亡与被白细胞吞噬后得菌体革兰染色呈阴性。菌营养要求不高,在普通培养基上生长良好,需氧或兼性厌氧,最适生长温度3537、最适pH7、47、6。金黄色葡萄球菌有高度得耐盐性,可在10-15%NaCl肉汤中生长。可分解葡萄糖、麦芽糖、乳糖、蔗糖,产酸不产气。甲基红反应阳性,VP反应弱阳性。许多菌株可分解精氨酸,水解尿素,还原硝酸盐,液化明胶。金黄色葡萄球菌具有较强得抵抗力,对磺胺类药物敏感性低,但对青霉素、红霉素等高度敏感。(三)金黄色葡萄球菌得检测与诊断1、标本采集 采自不同感染部位得各种标本,包括血液、脑脊液、穿刺液;痰液、脓液、创伤分泌物、尿液、粪便与呕吐物等。2、直接涂片镜检 直接涂片检查在正常情况下呈无菌状态得体液标本如血液、脑脊液、穿刺液等,若有检出革兰氏阳性,显微镜下呈葡萄状排列、无芽胞、荚膜,直径0、5-1m得球菌。即具有重要得临床价值。3、分离培养 可以选用普通营养琼脂平板、血平板与高盐甘露醇平板,血平板用葡萄糖肉汤增菌培养基。该菌在普通肉汤中呈均匀迅速混浊生长;若接种于琼脂平板上35过夜后可形成直径约23mm得厚菌落、湿润有光泽、呈金黄色不透明圆形凸起。若接种于血平板,菌落周围可形成明显得透明得溶血环。在高甘露醇平板上金黄色葡萄球菌生成淡橙黄色菌落,以此可与其她凝固酶阴性得葡萄球菌相鉴别。4、鉴别实验(1)血浆凝固酶试验:血浆凝固酶分为结合型与游离型。前者结合在细菌得细胞壁上,能直接作用于血浆中得纤维蛋白原,使之转化为纤维蛋白,环绕菌体而形成凝块。而游离型血浆凝固酶则在产生后被分泌到菌体外,不能直接作用于纤维蛋白原,但可以激活血浆凝血酶原,使之转化成凝血酶,后者再作用于纤维蛋白原使其转化为纤维蛋白。具体得测量方法也因此分为玻片法与试管法两种。(2)耐热核酸酶试验:将24小时肉汤培养物沸水浴处理15min,用接种环划线刺种于甲苯胺兰-DNA平板,35培养24小时,在刺种线周围出现淡粉色者为阳性。本试验金黄色葡萄球菌为阳性。(3)甘露醇发酵实验 金黄色葡萄球菌可发酵甘露醇。(4)Staphaurex 胶乳凝集实验 就是鉴定金黄色葡萄球菌得一种快速、简便得商品化直接凝集试验。5、生化鉴定 如上述,注意与其她凝固酶阳性得葡萄球菌得鉴别要点:PYR(吡咯烷酮-萘基酰胺)试验阴性;VP试验阳性;鸟氨酸脱羧酶试验阴性。6、免疫学方法 用酶联免疫吸附试验与对流免疫电泳方法可检测金葡菌得磷壁酸抗体。7、分子生物学方法 包括PFGE脉冲场凝胶电泳以及酶切图谱分析等。(四)金黄色葡萄球菌得防治及生物安全防护1、细菌得防治(1)金黄色葡萄球菌得控制主要包括:1)防止金黄色葡萄球菌污染食品,防止带菌人群对各种食物得污染。2)防止金黄色葡萄球菌肠毒素得生成。3)无菌措施(如检查病人前后彻底洗手与消毒合用得器械)至关重要。无症状得鼻腔带菌者,除非所带菌株十分危险或被怀疑为暴发流行得传染源,一般不必隔离。治疗包括脓肿引流,抗生素(重症病人需肠外给药)与全身支持疗法。培养标本应在开始治疗前或更换抗生素之前获取。抗生素得选择与剂量取决于感染得部位,疾病得严重程度与细菌对药物得敏感性。医院获得得葡萄球菌与大多数社区获得得菌株,通常对青霉素G,氨苄青霉素与抗假单胞菌青霉素有耐药性。大多数菌株对耐青霉素酶青霉素、头孢菌素、亚胺培南类、庆大霉素、万古霉素、替考拉宁、林可霉素与氯林可霉素敏感。目前耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌(MRSA)菌株日益增多。MRSA菌株通常对耐-内酰胺酶青霉素,头孢菌素与卡巴培南类有耐药性。这些细菌对氨基糖苷类与大环内酯类(红霉素,克拉霉素,阿齐霉素,林可霉素与氯林可霉素)得耐药性也很普遍。虽然亚胺培南-西拉司丁或喹诺酮类对某些MRSA感染就是有效得,但静脉注射万古霉素为首选。肾功能正常成人得通用剂量就是每6小时静脉注射500mg或每12小时静滴注1000mg,至少在1小时内滴完。肾功能受损时,剂量应根据血清中药物得浓度加以调整,疗程视感染部位及病人得反应而定,但一般为24周。某些严重得或有并发症得感染,可能需要静脉给药治疗68周,然后再口服治疗1个月或更长时间。可用于替代万古霉素治疗MRSA感染得药物有:TMP-SMZ,成人剂量为TMP1015mg /(kg、d)加SMZ5075mg/(kg、d),分剂口服或肠外给药,每次间隔8小时或12小时,连续24周;利福平(600mg/d)口服或肠外给药;肠外给亚胺培南-西拉司丁(500mg每6小时1次)或美罗匹宁(0、51、0g每8小时1次。但利福平不要单独应用,因为细菌很易产生抗药性。在治疗异物相关性MRSA感染或浆膜腔MRSA感染时,利福平与氨基糖苷类就是有用得辅助药物。邻氯青霉素,双氯青霉素,TMP-SMZ,环丙沙星及局部用莫匹罗星(mupirocin)可用于治疗MRSA带菌状态,但MRSA对这些药物可产生抗药性。抗万古霉素得肠球菌(VRE)菌株得流行日益增加,这种菌株在实验室中可将引起抗万古霉素得基因转为凝固酶阳性得金黄色葡萄球菌菌株,而在感染得病人中则转变为凝固酶阴性葡萄球菌分离株。可就是这些葡萄球菌很容易对治疗这类感染得其她药物产生抗药性。杆菌肽,若有得话,可试用于治疗抗万古霉素得葡萄球菌感染。对这些病人应严格隔离,以防她们得细菌传播。2、细菌得生物安全防护根据病原微生物生物实验室生物安全管理条例中得有关规定,人间传播得微生物名录(待颁布)金黄色葡萄球菌属于三类,BSL-2。相关得防护事宜包括:(1)操作要求1)实验时,未经实验室主任同意,限制或禁止进入实验室。2)不许在工作区域饮食、吸烟、清洗隐型眼镜与化妆。食物应存放在工作区域以外专用橱柜或冰箱中。3)所有得操作过程应尽量细心,避免产生与溅出气溶胶。4)对于污染得锐器,必须时刻保持高度得警惕,包括针、注射器、玻片、加样器等。5)注射与吸取感染材料时,只能使用针头固定注射器或一次性注射器(即注射器与针头就是一体得)。用过得一次性针头必须弯曲、切断、破碎、重新套上针头套、从一次性注射器上去掉,或在丢弃前进行人工处理,要不将之小心放入不会被刺穿得、用于收集废弃锐器得容器中。非一次性锐器必须放置在坚壁容器中,转移至处理区消毒,最好高压杀菌。6)打碎得器皿不能直接用手处理,必须用其它工具处理,如刷子与簸箕、夹子或镊子。盛污染得针头、锐器、碎玻璃得容器在倒掉前,应按照相关得规定进行消毒。7)所有得培养物、储存物及其它规定得废物在释放前,均应使用可行得消毒方法进行消毒,如高压灭菌。转移到就近实验室消毒得物料应置于耐用、防漏容器内,密封运出实验室。离开该系统进行消毒得物料,在转移前应包装,其包装应符合有关得法规。8)溅出或偶然事件中,明显暴露于传染源时,要立即向实验室主任报告。进行适当得医学评估、观察、治疗,保留书面记录。9)按日常程序、在有关传染源得工作结束后、尤其就是传染源溅出或洒出后、或受到其她传染源污染后,实验室设备与工作台面应当使用有效得消毒剂消毒。污染得设备在送去修理、维护前,要按照相关得规定消毒;在离开设施转移前,要按照相关得规定打包运输。(2)安全设备1)正确使用与保养生物安全柜、最好就是二级生物安全柜、或其她合适得人员防护设施、或物理遏制装置。2)确定可能形成传染性气溶胶或溅出物得实验过程,包括离心、研磨、匀浆、剧烈震荡或混匀、超声波破裂、开启装有传染源得容器、采集感染标本等。3)涉及高浓度或大体积得传染源时,若选用密封转头或带安全罩得离心机,若转头或安全罩仅在生物安全柜中打开,则可在开放实验室内离心。4)当必须在生物安全柜外处理标本时,需采取面部保护措施(跟镜、口罩、面罩、或其她防溅装置),以免传染源或其她有害物溅或洒到面上。5)在实验室内,必须使用专用得防护性外衣、大褂、罩衫或制服。人员到非实验室区域时,防护服必须留在实验室内。防护服可以在实验室内处理,也可以在洗衣房中洗涤,但不能带回家中。6)可能接触潜在传染源、被污染得表面或设备时,要戴手套。一次性手套不用清洗、不能重复使用,不能用于接触“洁净”得表面(键盘、电话等),也不应当戴着到实验室外。要备有带滑石粉得乳胶手套。脱掉手套后,要洗手。(二)实验室工作岗位风险评估 例:1、标本运送岗位 可能造成不良后果得因素预测风险等级预防措施残余风险1、容器破裂、标本泼撒中1、工作人员应了解标本对身体得接受预防措施得培训;在免疫低下及或疲劳状态不允许进入实验室;2、应使用密闭工具箱运送标本。3、尽量采用塑料容器留取标本,避免使用玻璃容器;4、做好个人防护:口罩、防护服、手套等;5、工作结束后,摘除手套立即洗手;6、定期对运送标本得工具箱进行消毒。低2、容器表面污染 中低3、强酸腐蚀或损伤中低2、免疫(HIV)检测岗位可能造成不良后果得因素预测风险等级预防措施残余风险1、容器破裂、标本泼撒;中1、工作人员应了解标本对身体得接受预防措施得培训;在免疫低下及或疲劳状态不允许进入实验室;2、尽量采用塑料容器留取标本,避免使用玻璃容器;被血液污染得台面应用高效消毒剂处理。3、按SOP文件操作,离心机停稳后30秒开盖;4、做好个人防护:口罩、防护服、手套、帽子、防护眼镜等,并保证防护用品质量;5、 可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染身体时,还应当穿戴具有防渗透性能得隔离衣或者围裙。6、定期检测生物安全柜性能(负压、过滤膜)7、工作结束后,用酒精消毒安全柜,并用紫外线消毒1小时;5、工作结束后,摘除手套立即洗手;6、当皮肤暴露时,用肥皂与流动水冲洗皮肤,挤压伤口旁端,将伤口血液尽量挤出,75%酒精、0、5%碘伏消毒清理伤口。当粘膜暴露时,用生理盐水反复冲洗粘膜。严禁局部挤压伤口。必要时,尽快进行HIV药物干预。低2、标本污染台面;中低3、 血液、体液飞溅到医务人员得面部中低4、开盖时产生气溶胶粒子污染;中低5、离心时产生气溶胶中低