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义诊活动备案表

义 诊 活 动 名 称：  
义诊组织单位（盖章）：
申 请 备 案 日 期：        年     月    日 

义诊活动备案表

组织单位

地 址

联系人

工作电话

移动电话

义诊主题

义诊地点

义诊起始时间
年 月 日至 月 日
义诊科目

参与义诊医务人员数

义诊宣传形式及内容

义诊组织
单位法人
代表责任
承诺内容
1.严格按照上述备案项目内容开展义诊活动；
2.义诊中不从事商业活动，不在义诊活动中推销药品、医疗器械、保健品等，不非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他商业活动, 不误导、欺骗公众；
3.不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、防止、保健征询；
4.医务人员参与义诊需经所在医疗、防止、保健机构批准，并在义诊时佩带所在机构统一印制的胸卡；
5.不妨碍公共秩序,在城乡公共场合开展义诊须提供城管等部门的批准书；
6.不从事封建迷信活动及其他违反法规的活动。
法人签字： 组织单位盖章：
年 月 日
审查人员意见 :
年 月 日
主管领导意见 :
年 月 日

参 加 义 诊 的 医 务 人 员 名 单

序号
姓名
性别
工作单位
技术职称
执业证编号
本人署名

注：1、此表可复制
2、参与非本单位组织的义诊，须提供现工作单位批准的证明书。
3、相关证书复印件按一览表序号作附件编号。