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贫困生认定表格
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高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业:年级:
学生本人基本情况
姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份证号码

政治面貌

入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数

毕业
学校

个人
特长

孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址

邮政编码

联系
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作(学习)单位
职业
年收入（元）
健康状况

影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元)。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：.家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：.
家庭成员失业情况:。家庭欠债情况：.
其他情况:.
签章
学生本人

学生家长或监护人

学生家庭所在村或街道民政部门

经办人签字：

单位名称：
（加盖公章)
年月日
学生家庭所在地乡（镇）或区民政部门

经办人签字：

单位名称：
(加盖公章）
年月日
学生家庭所在市(县）民政部门

经办人签字：

单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址

邮政编码

联系
（区号）－
附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份证号码

政治面貌

家庭人均
年收入
元
学院(系）

专 业

年 级

班

在校联系

学生陈述申请认定理由

学生签字： 年月日
注:可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A。家庭经济困难 □
班级评议小组成员签名

年月日
B.家庭经济特别困难 □
C特殊原因困难 □
D。家庭经济不困难
□
认定决定
院（系)意见
经班级评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：

（加盖部门公章）
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系)提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为:
。
负责人签字：

(加盖部门公章)
年月日

贫困户申请书

___________村委会：
我家住______组,家庭人口_____人，其中有劳动能力_____人。因_________________________________________________________
___________________________________________________________,2021年家庭人均纯收入______________元.特申请为贫困户。

申请人(签字):___________

______年______月______日

_______村村民代表大会民主评议会议记录

时　　间：__________________
地　　点：__________________
参会人数：__________________
主持人：__________________记录人:_____________________
内容：__________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
参会人员签字：

______村村民代表大会民主评议统计表

序号
村民
小组
户主
姓名
家庭
人口
致贫
原因
2021年家庭人均
纯收入（元）
得票数

_____村贫困户初选名单
公示

根据农户自愿申请，我村于_____年_____月____日召开村民代表大会（参会人数______人,占全村人口比例_____％），民主评议评选出贫困户______户______人。经村委会和驻村工作队核实汇总,初步贫困户______户______人，现进行公示（名单附后）。如有异议，请从即日起7日内向村委会提出意见。
监督 :______________

驻村工作队代表签字：______

____________村委会（盖章）

______年____月____日

_______村贫困户初选名单
序号
村民
小组
户主
姓名
家庭
人口
致贫
原因
村民代表大会
民主评议得票

关于审核确认贫困户的报告

新河乡人民政府：
根据《扶贫开发建档立卡工作方案》要求,我村通过农户申请、村民代表大会民主评议，经村委会和驻村工作队核实，初步认定_____________等______户（________人)为贫困户.现将我村初选名单汇总上报（名单附后)，请予审核。

____________村委会（盖章）

______年____月____日

_______村贫困户初选名单

序号
村民
小组
户主
姓名
家庭
人口
致贫
原因

新河乡贫困户审核确认情况
公 示

根据《扶贫开发建档立卡工作方案》要求,我乡对各村上报的初选贫困户_____户______人进行了初审，同意将__________等______户（________人）拟定为贫困户。现予以公示(名单附后）。如有异议，请从即日起7日内向本乡人民政府提出意见。
监督 :

新河乡人民政府(盖章）

_____年____月____日

附件：
新河乡贫困户拟定名单
序号
行政村
村民
小组
户主
姓名
家庭
人口
致贫
原因

关于复审贫困户的报告

县人民政府：
根据《扶贫开发建档立卡工作方案》要求，我乡通过农户申请、村民代表大会民主评议，经村委会和驻村工作队核实、乡人民政府审核,拟定_____________等______户（________人）为贫困户。现将名单上报(名单附后），请予审核。

蓬安县新河乡人民政府
年月日

附件:
新河乡贫困户拟定名单
序号
行政村
村民
小组
户主
姓名
家庭
人口
致贫
原因

附件1:高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校:
学生本人基本情况
姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份证号码

政治面貌

家庭人均
年收入
元
学 院

系

专 业

年 级

班

在校联系

学生陈述申请认定理由

学生签字： 年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济特殊困难 □
陈述理由

评议小组组长签字: 年月日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济一般困难 □
D.家庭经济不困难 □
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院(系)认真审核后，
□同意评议小组意见.
□不同意评议小组意见.调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系)提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见.调整为:
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）

附件2：高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系)：专业：年级:
学生本人基本情况
姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份证号码

政治面貌

入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数

毕业
学校

个人
特长

孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址

邮政编码

联系
（区号)－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况

影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）.学生本学年已获资助情况
.
家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。
家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:.
其他情况：.
签章
学生本人

学生家长或监护人

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

经办人签字：

单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址

邮政编码

联系
（区号）－

附件3:生源地信用助学贷款授权委托书
授权人（以下简称“授权人”）：
身份证号码：
被授权人（以下简称“被授权人”)：
身份证号码：
授权事项：
授权人兹依照中华人民共和国的相关法律法规授予被授权人代表授权人办理与国家开发银行生源地信用助学贷款有关的全部事宜(国家开发银行及其分行要求必须由授权人亲自办理的除外）,包括但不限于：
1. 按照国家开发银行及其分行的要求签署、续签、修改《国家开发银行生源地信用助学贷款借款合同》（以下简称“借款合同”）及国家开发银行及其分行要求的其他相关文件；和
2. 经国家开发银行及其分行事先书面许可,依照借款合同及相关文件的约定及要求履行相关义务。
授权期限：
本授权委托书有效期为五年，自授权人、被授权人及见证人签署本授权委托书之日起生效.
声明及保证：
授权人特此声明及保证未经国家开发银行及其分行事先书面许可,不再向被授权人之外的其他任何人授权办理本授权委托书中约定的授权事项。任何与本授权委托书内容不一致的其他授权委托书的效力均不得对抗本授权委托书。
签署：
授权人（签字、捺印）：
被授权人（签字、捺印）：
见证人： 重庆市酉阳县 学生资助管理中心（签字、盖章）：
日期：年月日

附件4：生源地信用助学贷款相关知识

一、什么是生源地信用助学贷款（简称生源地贷款）？
指由国家开发银行向符合条件的、入学前户籍在我县的家庭经济困难普通高校新生和在校生发放的助学贷款。
二、生源地贷款需要担保吗?
生源地贷款为信用贷款，学生和家长（或其他法定监护人）为共同借款人,共同承担还款责任。
三、共同借款人要承担哪些法律责任？
共同借款人要督促学生按合同规定将贷款用于支付学费和住宿费。在借款学生毕业后，督促其按期还本付息。同时,借款学生毕业后出现不按期还本付息的，共同借款人要承担还本付息的义务。
四、申请贷款有些什么条件？
学生及家庭应具备以下条件：
（一)申请贷款学生
1。具有中华人民共和国国籍;
2.诚实守信,遵纪守法；
3.已被根据国家有关规定批准设立、实施高等学历教育的全日制普通本科、高等职业学院和高等专科学校（含民办高校和独立学院）正式录取，取得真实、合法、有效的录取通知书的新生或高校在读学生；
4。学生本人入学前户籍、其父母(或其他法定监护人）户籍均在本县.
5。家庭经济困难，所能获得的收入不足以支付在校期间完成学业所需的基本费用。
（二）申请贷款学生家庭
1。无不良信用记录;
2。家庭经济困难应符合以下基本特征之一：
（1)农村特困户和城镇低保户；
(2)孤儿及残疾家庭；
（3)遭受天灾人祸，造成重大损失,无力负担学生费用；
（4）家庭成员患有重大疾病；
（5）家庭主要收入创造者因故丧失劳动能力；
（6）无稳定收入的单亲贫困家庭；
（7）老、少、边、穷及偏远农村的贫困户；
(8）父母双方或一方失业的家庭；
(9）其它原因造成家庭年现金总收入低于8,000元；
（10)其它贫困家庭。
五、每年可以贷款的金额是多少？
生源地贷款只能用于缴纳学生的学费和住宿费，每年贷款不低于1000元,不超过6000元。
六、偿还贷款有宽限期吗？
从学生借款之日起至第一次还本之日止这段时间称为宽限期，在宽限期内，只付贷款利息（在校期财政贴息、毕业后学生付利息),不还本金。
七、申请生源地贷款需要提供哪些材料？
1.提供〈国家开发银行生源地信用助学贷款申请表>
2.在校生提供《高等学校学生及其家庭情况调查表》、《高等学校家庭经济困难学生认定申请表》；
3.在校生提供每学期注册的学生证，新生提供录取通知书原件和复印件
4。在校生提供下学期学费和住宿费收费标准, 新生提供收费通知书原件和复印件;
5。借款学生和共同借款人的第二代身份证、户口簿原件和复印件；
6.家庭贫困证明相关材料（贫困证、低保证、下岗证、孤儿证、残疾证、重大疾病病历证明等）
八、学生如何寄回执?
学生在县资助中心办理了贷款到高校报到后,必须尽快将《回执》寄到县资助中心（可寄挂号、时间来不及时寄快件），并打 与资助中心工作人员确认《回执》是否寄到。 如未将《回执》寄到县资助中心的视同借款学生自动撤销借款申请，合同无效。
九、借款学生毕业后如何偿还贷款本息?
自毕业当年开始自付贷款利息，自毕业后第三年起开始偿还贷款本息.
十、生源地贷款违约应承担什么样的后果?
合同签订后，借款学生的履约行为已纳入全国统一的个人信用信息基础数据库实施管理.如借款人有严重的违约行为，将影响到今后不能获得金融机构贷款，申请信用卡，以及在金融机构、国家机关及事业单位等就业时对其的诚信审核等方面。