【医脉通】中国社区心肺康复治疗技术专家共识.pdf

中国老年保健医学 杂志 2018 年第 16 卷第 3 期指南与共识3Dai B，Zhang B，Li J Protective Factors for Subjective Well-being inChinese Older Adults:The oles of esources and Activity J Journalof Happiness Studies，2012，14(4):1225 1239 DOI:10 1007/s10902 012 9378 74Yu J，Li J，Cuijpers P，et al Prevalence and correlates of depressivesymptoms in Chinese older adults:a population-based studyJ Int JGeriatr Psychiatry，2012，27(3):305 312 DOI:101002/gps2721收稿日期:2018 4 15中国社区心肺康复治疗技术专家共识中国老年保健医学研究会老龄健康服务与标准化分会中国老年保健医学 杂志编辑委员会北京小汤山康复医院【关键词】心肺康复社区治疗技术doi:10.3969/j.issn.1672 2671.2018.03.0121.社区心肺康复概述1.1背景心肺疾病是一系列涉及循环和呼吸系统的疾病，主要包括心脏疾病及肺疾病。迄今为止，药物、手术、支架、呼吸机等治疗手段仍不能完全有效改善心肺疾病患者的心肺功能减退和生活质量下降。随着心脏康复和肺康复的理论与技术不断发展，心肺康复成为改善心肺疾病患者心肺功能，提高活动能力和生活质量的重要手段。由于循环和呼吸系统解剖结构和生理作用的联系，单独进行心脏康复或肺康复往往达不到最佳效果，因此应积极倡导心肺康复一体化的理念。当代心肺康复是通过全面、规范的评定，采取综合医疗干预手段，包括药物、运动、营养、教育、心理等手段，提高患者循环系统和呼吸系统功能，改善患者生活质量，回归家庭社会生活1。由于心肺疾病患者数量巨大，大型医院难以解决所有患者的康复问题，大部分患者需要更加便捷、经济的康复方式，社区心肺康复成为必然趋势。社区心肺康复的终极目标是让心血管病、慢性肺疾病患者学会自我管理健康和慢性病。1.2社区心肺康复建设目的及意义社区心肺康复是常见心肺疾病综合管理的重要治疗措施之一，是完善心肺疾病预防、治疗和康复治疗链的基础;大力发展社区心肺康复是落实分级诊疗制度的重要内容，对完善三级康复网络体系建设具有重要意义;社区心肺康复适宜技术可作为“家庭医生签约服务”的内容在社区医院广泛推广。社区心肺康复让心肺疾病二级预防落地于二级或三级医院支持下的社区医院，让心血管病、慢性肺疾病患者学会自我健康管理，是心肺疾病社区防冶的理想模式。2.社区心肺康复的实施条件社区心肺康复的设置不同于其他机构性康复，它是为心肺疾病患者提供长期运动康复的主要方法。简单的社区恢复期康复可与康复中心复杂、昂贵的短期干预相媲美，从而使社区康复变得越来越重要。2.1场地与设备2.1.1场地:社区心肺康复侧重于早期患者的教护治疗以及期患者的长期治疗。任何情况下，场地设施应该有其固有的位置，让工作人员和患者能够便利的使用，以提高医疗人员的工作效率和患者适应度。外部环境周围道路开阔，便于转移。内部环境场地可大可小，因地制宜，参照 康复中心建设基本标准 中“设备设施第九条、第十条”实施。同时要有轮椅放置区域，便于患者停放而不影响通道通行;健康宣教也必不可少，应有足够场地方便进行;有条件的社区应增加家居改造设计展示区域，便于患者家居康复。2.1.2设备包括四个必备部分:评估设备:包括运动负荷心电图仪或运动心肺仪、握力计、体重计、测量尺、秒表及评估量表(如日常生活功能量表、心理测量量表及营养膳食结构表等);监护设备:指遥测运动心电监护系统，要求有一定抗运动干扰能力;运动训练设备:包括有氧训练设备(如固定踏车、跑步机等)和阻抗训练设备(如上肢力量训练器、下肢力量训练器、核心肌群力量训练器等)，若场地有限可用弹力带或弹力管代替阻抗训练设备;常规急救设备:包括除颤仪或配备常规急救药物的抢救车(包含肾上腺素、硝酸甘油、多巴胺、阿托品等)、供氧设施、心电图机及注射和静脉输液设施等。其他如健康教育宣传相关的健康教育书籍、幻灯片，模拟器材如图谱、图片等。2.2人员要求 建立工作队伍心肺康复治疗是以呼吸和心血管医生为主导的多学科团队治疗模式，强调整体和全程治疗理念，涵括预防和治疗两个医学目的，是心肺疾病稳定期患者最佳的治疗策略。心肺康复人员的构成包括有康复医师、康复护士、心肺康复治疗师/运动治疗师、营养师、心理咨询师、药剂师、志愿者或社会工作者以及患者家属等。2.3急救措施应针对康复的每个阶段制定书面正规的应急计划及流程图，建立一种快速有效的交流方法，以便应急小组能够迅速行动，因为复苏成功率与急救开始的时间密切相关。应急计划需要包括详细的运行说明，所需工作人员以及每位工作人员特殊任务的说明。这里包括直接参与指导复苏工作的工作人员以及其他负责人员，例如处理该地区其他患者，协调其与该地应急医疗小组工作，以便在患者稳定后送往医院。2.4建设模式与案例2.4.1医院 社区 家庭心肺康复模式:目前康复医学更重视患者的整体康复与长期康复，这就依赖于三级医院康复科、专业康复机构及社区康复机构三级网络的密切合作。其中社14 指南与共识中国老年保健医学 杂志 2018 年第 16 卷第 3 期区康复因其数量大、分布广、经济、有效、便捷的特点越来越突显其优越性，尤其利于长期康复，也符合国际发展趋势。患者转入社区或者回归家庭后进行为期 3 个月以上的心肺康复干预，将患者住院资料与社区医生、心肺康复治疗师、护理人员进行交接，将患者的健康管理档案转入对接社区医院，形成医院 社区 家庭心肺康复管理模式。缓解期的慢性肺疾病患者和冠心病心脏康复患者多以社区康复为主，疾病的发生和进展与其肺康复行为密切相关。强化缓解期肺疾病患者和冠心病心脏康复患者的康复训练对预防疾病的复发和促进康复具有重要意义。2.4.2患者管理模式应采用 COPD 康复管理:由于医疗资源的分布不均及患者认知程度有限，慢性肺疾病患者在出院后多以自我护理为主，系统的社区、家庭肺康复干预仍相对欠缺，不利于患者的康复。由此，北京市某区医院进行了医院 社区 家庭肺康复管理模式的研究，进行社区心肺康复干预，主要安排为上门随访、微信平台的全程指导及社区医院随访。具体措施包括:上门随访:在患者出院后的 2 天内由综合医院主管护师与社区心肺康复医生、康复护士共同完成，针对患者在居家肺康复中存在的问题进行指导，如吸氧机使用及维护等内容。基于微信平台的全程指导:由心肺康复治疗师、康复护士等进行包括运动功能锻炼、氧气机的维护、气道吸入药物的使用示范指导，通过视频定期播放演示不同的肺康复项目，要求患者全程参与并掌握相关技能，并通过微信平台与患者进行实时互动，及时解决患者在康复锻炼中存在的问题。社区医院随访:患者出院后社区医院要进行定期随访评估，由社区心肺康复医生、心肺康复治疗师与康复护理人员评估患者生理功能状态，按照COPD 康复管理手册 相关内容进行检查，并及时作出调整。需对患者的照护者进行同步健康宣教。如患者病情恶化需及时转移至上级医院进行规范治疗。3.社区心肺康复流程3.1患者评估选择患者后进行评估及分层，综合患者既往史、本次发病情况、冠心病情况、冠心病的危险因素、平常的生活方式、运动习惯以及运动负荷试验、动作评估、HOLTE 及常规辅助检查，制定运动处方。同时需要结合:纠正不良生活方式、日常生活指导、恢复工作的指导以及包括太极拳等其他传统康复方法。3.2社区心肺康复流程图:24 中国老年保健医学 杂志 2018 年第 16 卷第 3 期指南与共识4.社区心肺康复评定4.1体力活动危险分层美国心脏康复和二级预防项目指南在运动事件危险分层中指出，所有入选运动康复的心脏病患者都应根据运动中发生心脏事件的可能危险进行分层(参考冠心病患者危险分层表)。4.2评定方式选择策略4.2.1常规评估:患者在入选社区医院心肺康复前，需进行以下常规评估:一般检测与评估收集病史及功能评估，包括静态心肺功能、一般性检查、生活质量及精神心理评估、药物饮食评估等。有氧运动能力评估包括极量、次极量和症状限制性运动试验等。骨骼肌力量评估。其他包括柔韧性评估、协调性评估、平衡能力评估等。4.2.2运动前常规检测:每次运动前常规检测如下内容，但不仅限于此:患者上次就诊后疾病史;心率和节律;当有指征时的心电图;血压;体重;用药顺应性。4.2.3社区心肺功能评定特点:缓和机构标准:即擅长呼吸、循环系统为主和配置心肺专业专职医生的条件。地域联合:在同地域不同级别医院间形成医联体，统一各机构评估标准和口径，使评估结果具有流动性和共识性。收集资料并上传，为总结长期预后效果收集循证证据。鼓励社区医院将患者心肺功能评估指标上传入库，并注意收集佩戴电子仪器后、重度心衰、肺动脉高压、长期透析、患有慢性多种疾病的老龄患者资料。高便利性:可有晨、夜、假日计划等。个体化:适合个别病态的运动处方和生活指导，给予患者细心、高品质的私人指导。4.2.4心肺康复评定相关量表:如主观用力程度计分表、肺通气功能表。4.2.56 分钟步行试验:(1)适应症:心力衰竭和肺动脉高压患者治疗前后比较;心力衰竭和心血管病患者功能状态评价;心力衰竭和肺动脉高压患者心血管事件发生和死亡风险的预测。(2)禁忌症:绝对禁忌症:近 1 个月出现过不稳定性心绞痛或心肌梗死。相对禁忌症:静息心率 120bpm，收缩压 180mmHg，舒张压 100mmHg。测试过程中，下列情况应终止测试:胸痛;难以忍受的呼吸困难;下肢痉挛;步履蹒跚;虚汗;面色苍白;患者无法耐受。(3)心肺功能评价等级:1 级:300m;2 级:300 374.9m;3 级:375 449.5m;4 级:450m。4.2.6心电图负荷试验:(1)适应症:有应用需求，同时病情稳定，无明显步态和骨关节异常，无感染及活动性疾病，精神正常以及主观上愿意接受检查，并能主动配合者均为适用人群。如果有下肢关节或肌肉异常，可采用上肢运动来进行试验。(2)禁忌症:病情不稳定属于禁忌症。临床上稳定与不稳定是相对的，其判定取决于医师和技师的经验和水平，以及实验室设备和设施条件。(3)常用试验方案:活动平板试验:Bruce 方案应用最广泛，以增加速度和坡度来增加运动强度;Naughton 方案运动起始负荷低，每级负荷增量均为安静代谢量的 1 倍;Balke 方案为增加坡度，速度固定;STEEP 方案为不同时的增加速度和坡度。踏车试验:运动负荷男性从300kgm/min 起始，每 3 分钟增加 300kgm/min;女性从200kgm/min 起始，每3 分钟增加 200kgm/min。手摇车试验:用于下肢功能障碍者，运动起始负荷 150 200kgm/min，每级符合增量 100 150kgm/min，时间 3 6 分钟。等长收缩试验:握力试验以最大收缩力的 30%50%作为运动强度，持续收缩 2 3 分钟。定滑轮重量试验通过滑轮将重力引向受试者的手或腿，受试者进行抗阻屈肘或伸膝，并始终保持关节角度不变。受试的重力可从 2.5kg 开始，每级持续 2 3 分钟，负荷增加 2.5kg，直至受试者不能继续保持关节角度为止。4.2.7心肺运动试验:心肺运动试验是综合评价人体呼吸系统、心血管系统、血液系统、神经生理，以及骨骼肌系统对同一运动应激的整体反应;是测定人体在休息、运动及运动结束时恢复期的每次呼吸的氧摄取量(VO2)、二氧化碳排出量(VCO2)和通气量(VE)，以及心率、血压、心电图;是结合患者运动时出现的症状，全面客观把握患者的运动反应、心肺功能储备和功能受损程度的检测方法。心肺运动试验是一项较为复杂的评估手段，详细内容请阅读相关书籍。4.2.8Borg 评分:对自我理解的用力程度进行计分。(1)一般检测与评估:病史:基本信息、确定的疾病诊断、病史及典型症状心功能 NYHA 分级、心绞痛 CCS 分级;目前服用的药物及剂量;呼吸、骨骼肌肉、神经系统疾病史;营养状态;心血管危险因素评估;运动史及工作史;依从性;社交及心理问题;其他需要关注的问题。功能评估:静态心脏功能评估(心电图、超声心动图);静态的肺功能评估;一般性检查:测量身高、体重、腰围和臀围、血压、心率以及血生化检查;生活质量评估;精神心理评估;药物及饮食的评估;个体化的其他相关评估，包括吸烟、酗酒、睡眠情况。(2)有氧运动能力评估:有氧运动能力的检测方法多样，各医疗单位应根据相应条件决定检测方法。在心电运动试验和心肺运动试验中，运动方案主要有 2 种:递增功率运动和恒功率运动。递增功率运动常是每隔 1 分钟或几分钟增加一次等量负荷，直到受试者不能耐受而终止运动。恒功率运动是在某一功率下运动，如在 50%或 75%VO2max 的功率下运动 5 8 分钟，以便达到稳定状态。以下为常用有氧运动能力评估方法:6 分钟步行试验、心电运动试验、心肺运动试验、递增负荷步行试验。(3)其他相关评估(见运动相关功能评估)。4.2.9肺功能评定:(1)小气道功能评价:最大呼气流量 容积曲线以肺活量的 V75%、V50%、V25%时的流量为定量指标，是最常用的方法，表现在 V75%正常，用力肺活量正常，最大通气量正常，而 V50%、V25%下降;高肺容积曲线基本正常，低肺容积曲线出现凹陷性表现;闭合容量;等流量容积;最大呼气中期流速;动态顺应性;阻力测定。(2)阻塞性通气功能障碍:指气道阻塞或狭窄而引起的气体流量下降。FEV1 是诊断中重度气流受限的良好指标，吸入支气管扩张剂后 FEV1 80%预计值，且 FEV1/FVC%70%为确诊不可逆气流受限的金标准。(3)限制性肺功能障碍:典型肺功能体征为深吸气量下降，导致 VC 与 TLC 下降，流量相34 指南与共识中国老年保健医学 杂志 2018 年第 16 卷第 3 期对增高，V 与 FC 减少，MVV 下降。(4)弥散功能障碍:单次呼吸法优点为易操作、重复性好，精确性为中等，测定时需屏气 10 秒。恒定状态法。重复呼吸法。4.2.10运动相关功能评定:(1)关节活动度:有多种具体测定方法，也有多种测量工具，如量角器、电子角度测量计、皮尺等，必要时可通过 X 线片或摄像机拍摄进行测量分析。皮尺一般用于特殊部位的测量，如脊柱活动度、手指活动度等。临床最常用量角器测量。(2)肌力:肌力测定一般通过徒手肌力评定法(MMT)，可随时简单施行。等速运动装置(Cybex等)或 dynanometer 等器械可更加精确地测定肌力，适合观察肌力的时间动态变化。(3)肌张力:病史;望诊观察有无异常姿态、运动模式等;触诊触摸肌肉硬度判断肌张力;反射有无腱反射亢进;被动运动通过检查者的手来感觉肌肉抵抗是最常用的检查方法;摆动检查以一个关节为中心，快速摆动远端肢体，观察其摆动幅度大小。其他:伸展性检查、姿势性肌张力检查、生物力学评定方法、电生理评定方法。(4)柔韧:坐椅前伸试验，坐位前伸试验，抓背试验，改良转体试验，臀部屈曲试验。(5)平衡:通常采用的平衡能力评估包括主、客观两方面。主观评定以观察和量表为主，客观评定主要指使用平衡测试仪评定。常用平衡能力评估:单腿直立平衡试验，功能性前伸试验，起身行走试验。4.2.11膈肌功能评定:目前由于设备条件、专业技术测定要求、经费、时间等方面的限制，大部分呼吸肌功能测定技术还主要用于试验研究，未获广泛应用。(1)呼吸肌力量测定:除颈部肌肉外，其余呼吸肌的力量目前无法直接测定，故人们可以通过测定呼吸系统的压力变化来间接知晓呼吸肌肉的力量。跨膈压与最大跨膈压:膈肌疲劳时跨膈压(Pdi)和最大跨膈压均明显下降，多见于重度慢性阻塞性肺疾病、神经肌肉疾患及膈神经麻痹患者。外源性刺激诱发的压力:目前常用方法是电刺激或磁电刺激颈部膈神经诱发膈肌收缩而测定疲劳时跨膈压。(2)呼吸肌耐力测定:对呼吸肌而言，耐力比力量更重要。根据负荷的大小及膈肌耐受该负荷而不出现收缩力下降的时间，可以对膈肌的耐力作出判断。(3)呼吸肌疲劳的测定:测定方法:最大等长收缩压力或力量(Pdimax，MIP)下降;无法达到预设的吸气压力或下降;膈神经电刺激诱发的 pdi 下降;电刺激胸锁乳突肌的力量下降;经呼吸肌休息疗法后肌力明显改善。反映或预示疲劳的测定方法:肌电图的频谱改变;吸气肌肉松弛率下降或松弛时间常数增大;TTdi 或 TTI 超过疲劳阈值;体检发现呼吸浅快，辅助呼吸肌动用，呼吸不同步或反常呼吸。肌电图(EMG):膈肌 EMG 可通过食管电极、体表电极或经皮穿刺电极测定。呼吸肌松弛速率:呼吸肌最大松弛率(M)是指肌肉收缩后松弛时相的肌力或压力下降最大速度。因此 M 的测量有利于早期发现肌肉疲劳。但 M 的正常范围大，需要动态测量才有临床意义，且 M 易受到受试者主观努力程度的影响。4.2.12心理睡眠评定:(1)心理评定:自评量表:抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)由 W.K Zungf 于 1965 及1971 编制，不仅可以帮助判断是否存在抑郁、焦虑症状，还可以判定抑郁程度的轻重，是目前我国医护人员使用得最多的评估情绪的量表。综合医院焦虑抑郁量表(HADS)由 Zig-mond AS 与 Snaith P 于1983 年创制，多用于综合医院患者中焦虑、抑郁情绪的筛查。国外临床非精神科使用此种量表较多，本量表条目少但针对性好，费时少，5 分钟左右，具有简便有效特点，推荐用于患者心理筛查及干预效果评价。Beck 抑郁问卷(BDI)由 Aaron T.Beck 于 1967 年编制，之后进行过修改，适用于可能有抑郁倾向的个体，主要用于了解患者是否存在抑郁倾向以及抑郁程度，其测评时间为 5 10 分钟。他评量表:汉密尔顿焦虑量表(HAMA)，能较好地反映焦虑症状的严重程度。HAMD 量表是临床上评定抑郁状态时应用最为普遍的量表。以上两个量表均由经过训练的 2 名评定员进行联合检查，一般采用交谈和观察的方法，待检查结束后，2 名评定员独立评分。每个量表需用 10 15 分钟完成。(2)睡眠评定:主观评定工具:睡眠日记:以每天 24 小时为单元，记录每小时的活动和睡眠情况，连续记录时间2 周(至少1 周)。量表评估:常用的量表包括匹兹堡睡眠量表(PSQI)、失眠严重程度量表(ISI)、Epworth 思睡量表(ESS)等。客观评定工具:多导睡眠图(PSG)是评价睡眠相关呼吸障碍的金标准。PSG 适用于睡眠相关呼吸疾患(SBD)的常规诊断(标准)，通过 PSG 分析夜间呼吸、心率、血氧变化，也有助于心肺疾病的临床诊断和康复。多次睡眠潜伏期试验(MSLT)可用于客观评定患者日间觉醒程度和嗜睡倾向(指南)。体动记录仪(actigraphy)可用来评估昼夜节律失调性睡眠 觉醒障碍(指南)。4.2.13营养状态评定:心肺康复是一种包括营养教育在内的多学科干预措施，适当的营养在心肺系统健康结局和降低心肺系统疾病的发病率和死亡率方面起着重要作用。营养状态评价作为营养管理的首要步骤，选取适合的营养评价手段，准确评价患者营养状态尤为重要。良好营养习惯的养成是一个长期过程，合理的营养管理是心肺康复的重要组成部分。营养评定内容包括人体测量指标和实验室生化指标，人体学测量指标包括身高、体重、BMI 指数、肱三头肌皮褶厚度、上臂围和腓肠肌围，实验室生化指标包括血红蛋白、总蛋白、白蛋白和前白蛋白。此外营养评价量表内容越来越多的应用于临床，针对不同人群制定的营养评价量表的内容全面，操作简易，涉及患者的生活习惯、活动能力、疾病和用药、精神情况、膳食情况等。如微型营养评价法(MNA)，主观整体评价(SGA)、老年人营养量表(NUFFE)等。5.社区心肺康复治疗技术5.1社区心肺康复运动处方5.1.1社区运动处方特点:目的性强应该具有明确的长期目标和短期目标，在制定和实施过程中围绕运动处方的目的进行。计划性强运动的安排应该有较强的计划性，实施运动处方过程中患者容易坚持。科学性强运动处方的制定和实施过程是严格按照康复治疗、临床医学、运动学等学科的要求进行的，具有较强的科学性。根据运动处方进行康复训练，旨在较短的时间内取得较明显的康复治疗效果。针对性强44 中国老年保健医学 杂志 2018 年第 16 卷第 3 期指南与共识运动处方根据每位患者的具体情况制定和实施，为了达到较好的康复治疗效果，应该具有很强的针对性。普及面广运动处方简明易懂，易被大众所接受，收效快，是广大社区患者进行康复训练的理想方法。5.1.2处方制定原则:运动处方的制定应以因人而异、实用有效、安全可行为原则，制定与人体生理学、运动学、医学基础相适应的个体化运动处方。实事求是:根据患者的具体情况制定运动处方，以患者的体力作为制定运动处方的依据，合理安排运动强度和运动量。循序渐进:根据患者的不同情况制定个体化、适应性的运动处方，采用长期目标和短期目标相结合，逐步使机体得到适应，保证在安全有效地范围内进行活动。区别对待:在制定运动处方时，应考虑不同患者人群的不同特点，个人的情况不同运动处方也不会完全相同。5.1.3运动类型:慢性呼吸障碍患者常伴有行动困难、氧耗量增加、氧摄取不足，易引起呼吸困难，呼吸肌的肌力、耐力下降，要想提高患者的运动能力，减轻呼吸困难，就要从提高患者的肌力和耐力入手。肌力训练:如弹力带、哑铃操等可增强上肢的肌力，呼吸阻抗训练可增强呼吸肌的肌力。耐力训练:耐力主要涉及大肌群运动，如步行、慢跑、游泳等。目前在肺康复训练中也多采用能够增强肌肉耐力的训练方式。5.1.4代谢当量:代谢当量(METs)是能量代谢的一种方式，健康成 年 人 坐 位 安 静 状 态 消 耗 3.5mlO2/(kg min)即1METs。在不同年龄可通过心率或所完成动作时患者能量消耗程度换算得到 METs 值，从而指导患者进行日常生活动作训练、家务活动、康复训练等。一般患者运动能力至少应达到5METs，才能满足日常活动需要。确定和选择运动 METs 在1.6 3.9 之间的运动为小强度运动，4.0 5.9 的运动为中等强度运动，6.0 7.9 的运动为大强度运动。5.1.5靶心率:靶心率=(最大心率 静息心率)靶强度%+静息心率，其中，220 年龄=最大心率，最大心率 静态心率=贮备心率。为了安全和简便起见，中老年或慢性病患者人群，靶心率大致控制在(170 年龄)(180 年龄)。确定靶心率还应根据患者的具体情况灵活运用，对于不同时期的环境、季节、健康状态、心情等对选择运动量会有一定的影响，例如闷热气候、暴晒环境、感冒、患其他急性病期间或心情不稳定等状态下，运动强度和运动时间均要相应降低，心率指标亦相应降低，以保证安全。相反，随着有氧运动能力的提高，靶心率就可以根据患者的具体功能状况适当提高。5.1.6无氧阈值:无氧阈值(AT)是人体在工作强度递增时，由有氧代谢供能开始转换成无氧代谢供能的临界点，即尚未发生乳酸性酸中毒时的最高 VO2，正常应大于 VO2max 的40%以上。超过无氧阈值后，如继续运动则只有通过无氧代谢提供能量。VO2和无氧阈值可以识别疾病的严重程度，预测最大心排血量，客观评价患者的功能容量，以标志心功能损害程度。同时 VO2max 受心血储备功能及肌肉利用氧能力的影响，代表循环系统输送氧的能力，而运动耐力较多取决于肌肉线粒体用氧能力，与无氧阈值关系较密切。5.1.7运动强度:运动强度是指单位时间内的运动量。运动强度是运动处方中的关键因素，是处方定量化与科学性的核心问题，它直接关系到运动疗效和安全。(1)初始强度的确定:低危患者初始强度可选择最大运动强度的 60%80%，高危患者初始强度选择 40%50%。临床实际中常采用目标强度所对应的心率、功率或代谢当量来实施，其中心率是最常用和方便的评估运动强度的变量，在心血管病患者服用-受体阻滞剂或合并房颤时，心率不能作为反映运动强度的可靠指标，需要采用功率或代谢当量来反映强度，从而可以避免误差，保障运动治疗的安全性和有效性。在 AT 无法准确判断时，应采用峰值摄氧量法、摄氧量储备法及代谢当量法。此外，不论采用何种方法制定运动强度，必须多种方法联合运用，包括心率储备法、主观劳累程度分级法等，特别强调必须注重患者的主观感觉。(2)确定运动强度的方法:年龄减算法，即运动适宜心率=180 或 170 年龄。心率百分比，即使心率达到患者最高心率的 70%80%的强度作为标准进行康复训练的方法，运动强度适宜心率=(220 年龄)(70 80)%。库珀(cooper)提出了使用于不同年龄结构康复训练时的最佳心率，即最佳心率=(最大心率 安静时心率)70%+安静时心率。卡沃南法计算运动时心率，运动时心率=(按年龄预计的最大心率 安静时心率)60%+安静时心率。卡尔森运动强度心率测定法，持续耐力训练适宜心率=(最高心率 运动前安静心率)/2+运动前安静心率。主观劳累程度分级法，多采用 6 20 分的 Borg 评分表，根据患者感觉的劳累程度打分，通常建议患者在 12 16分范围内运动。5.1.8注意事项:有针对性地提出运动禁忌证。如心脏患者运动的禁忌症有:病情不稳定的心力衰竭和严重的心功有障碍;急性心包炎、心肌炎、心内膜炎;严重的心率失常;不稳定型、剧增型心绞痛，心肌梗死后不稳定期;严重的高血压;不稳定的血管栓塞性疾病等。立即停止运动的指征。如心脏患者在运动中出现以下指征时应停止运动:运动时上身不适，运动中无力、头晕、气短，运动中或运动后关节疼痛或背痛等。对运动量的监控提出具体的要求，以保证运动处方的有效和安全。明确运动疗法与其他临床治疗的配合，如糖尿病患者的运动疗法须与药物治疗、饮食治疗相结合，以获得最佳的治疗效果。力量练习不应引起明显疼痛。力量练习前、后应做充分的准备活动及放松整理活动。注意肌肉等长收缩引起的血压升高反应及闭气用力时心血管的负荷增加。有轻度高血压、冠心病或其他心血管系统疾病的患者，应慎做力量练习;较严重者忌做力量练习。5.2物理治疗5.2.1运动耐力训练:运动已被证实能够增加心肺运动耐量、改善心血管功能、心血管危险因素和冠状动脉疾病预后，因此被广泛建议作为冠心病患者的康复项目。运动处方由医师、治疗师等给患者按年龄、性别、心肺功能状态等采用处方形式制定的系统化、个性化运动方案，主要包括以下 4 个方面:运动方式:主要分为有氧运动和抗阻运动两种类型。对于冠心病患者，推荐的有氧运动形式有步行、慢跑、骑自行车54 指南与共识中国老年保健医学 杂志 2018 年第 16 卷第 3 期或健身车、游泳、有氧运动操及太极拳等;抗阻运动初期首选弹力带和小量携重的运动形式，符合渐增后可以采取哑铃或杠铃等运动器械辅助。运动强度:强度的确定可以根据实际情况采取无氧阈法、心率储备法、靶心率法或 PE 分级法等不同的方法进行确定。通常冠心病患者的有氧运动强度取峰值摄氧量的 40%80%之间，低危患者可从最大运动能力的 55%70%开始，而中高危患者建议从最大运动能力的50%以下逐渐增加。抗阻运动中常使用 EP11 13 作为主观指导(轻松 有点累)，推荐上肢初始强度为 30%40%1M，下肢为 50%60%1M。运动时间:进行有氧运动时，排除热身(约 5 10 分钟)及结束后的整理活动(约 5 10分钟)，通常建议患者运动 10 60 分钟，最佳运动时长为30 60 分钟。抗阻训练则为循环抗阻力量训练，一般要求患者有节律地完成规定组数的训练，在时间方面没有特别的限制。运动频率:通常建议患者每周进行有氧运动 3 5 次，根据患者的危险分层和习惯也可增加至每周 5 7 次;抗阻训练运动推荐为每周 2 3 次或者隔天 1 次。在制定冠心病患者的运动处方时，需要注意安全性和有效性。为了保障治疗的顺利开展，运动前要对患者的心肺功能进行充分评估并进行危险分层，划分为低危、中危、高危三组，常见的有氧运动能力评估方法为运动负荷试验，可以采用功率自行车或 6 分钟步行试验等多种方法。5.2.2呼吸肌训练:主要是增加最大呼气肌和吸气肌的肌力、耐力，从而有助于肺泡排空，并改善肺泡侧支通气和小气道分泌物向大气道引流。增强吸气肌训练:用抗阻呼吸器训练，训练时间一般限制在 5 20 分钟，2 3 次/天，可在静息通气和增加通气条件下进行，训练时要注意防止过度通气导致呼吸性碱中毒，且随着呼吸肌力量的增加，应及时调整阻力负荷并相应缩短训练时间。阻力和时间的选择应根据患者的主观症状和适应情况调整。增强腹肌肌力训练:COPD患者常有腹肌无力，使腹腔失去有效压力，从而减少膈肌支托及外展下胸廓的能力。患者取仰卧位，腹部放沙袋做挺腹训练，开始为 1.5 2.5kg，以后可逐步增加至 5 10kg，5 分钟/次;也可做仰卧位下双下肢屈髋屈膝，双膝尽量贴近胸壁的训练，以增强腹肌肌力。5.2.3胸部扩张训练:通过加强胸廓的运动，有助于肺组织膨胀、扩张，增加肺容量，有助于促进过量支气管分泌物的排出，改善通气 灌注关系，增加肺通气量。训练时，治疗者用手掌在两侧下胸壁或胸背部或肺尖部加压，让患者对抗压力扩张局部胸壁，并进行积极吸气，对肺不张或肺膨胀不全者，充分吸气后应保持 3 秒，加压程度以患者耐受为度。5.2.4呼吸再训练:重建生理呼吸模式:强调腹式呼吸，缓慢呼吸。训练方法:思想集中，肩背放松，先呼后吸，吸鼓呼瘪，呼时经口，吸时经鼻，细呼深吸。患者采取舒适体位(坐位或卧位)，一手放于胸骨底部感觉横隔活动，另一手置于上胸部感觉胸部和呼吸肌的活动，通过嘴唇慢慢呼气，上腹部向内回缩，通过鼻缓慢地吸气，上腹部逐渐向外扩张，放松呼吸，重复。缩唇呼吸:主要是在呼气过程中通过缩唇，限制呼气气流，保持气道一定压力，防止肺泡、气管迅速塌陷，促进更多残余气体排出，改善通气量。训练方法:用鼻吸气，同时关闭嘴，强调噘嘴呼气(Kiss 或 O 型嘴)，吸/呼比率为 1/2 1/5，或是呼吸频率 20 次/分钟。暗示呼吸法:通过触觉诱导腹式呼吸，常用方法:双手置上腹部法:患者仰卧位或坐位，双手置于上腹部(剑突下、脐上方)，吸气时腹部缓缓隆起，双手加压做对抗训练，呼气时腹部下陷，两手随之下沉，在呼气末，稍用力加压，以增加腹内压，使横隔进一步抬高，反复练习可增加膈肌活动。两手分置胸腹法:患者仰卧位或坐位，一手置于胸部(通常置于两乳间胸骨处)，一手置于上腹部位置(剑突下、脐上方)，呼气时腹部的手随之下沉，并稍加压，吸气时腹部对抗此加压的手，使之缓缓隆起，呼吸过程中胸部的手基本不动。此法可用以纠正不正确的腹式呼吸方法。下胸季肋部布带束胸法:患者取坐位，用一宽布带交叉束于下胸季肋部，患者双手分别抓住布带两头，呼气时收紧布带，吸气时对抗此加压的布带而扩展下胸部，同时缓慢放松束带，反复进行。抬臀呼气法:仰卧位，双足置于床架上，呼气时抬高臀部，利用腹内脏器重量将膈肌向胸腔推压，迫使横隔上抬;吸气时还原，以增加潮气量。缓慢呼吸:这是与呼吸急促相对而言的缓慢呼吸。此呼吸有助于减少解剖死腔，提高肺泡通气量。通常先呼气后吸气，吸气方法同上，每次练习呼气次数不宜过多，宜练习 3 4 次，休息片刻再练，呼吸频率控制于 10 次/分钟左右，逐步做到习惯在活动中进行腹式呼吸。5.2.5胸廓活动度及纠正驼背姿势练习:增加胸廓活动:患者取坐位，以扩展右侧胸为例，先做向左的体侧屈，同时吸气，然后用手握拳顶住右侧胸部，向右侧屈，同时吸气，重复3 5 次，休息片刻，重复练习，一日多次练习。活动上胸及牵张胸大肌:吸气时挺胸，呼气时两肩向前，低头缩胸。亦可仰卧位练习。活动上胸及肩胛带练习:坐位或站立位，吸气时双上肢上举，呼气时弯腰屈髋同时双手下伸触地，或尽量下伸触地，重复 5 10 次，一日多次练习。纠正头前倾和驼背姿势:患者面向墙站于墙角，双臂外展 90，手扶两侧墙(牵张锁骨部)或两臂外上举扶于墙(牵张胸大肌、胸小肌)，同时再向前倾，做扩胸练习。也可双手持体操棒置于后颈部以牵伸胸大肌和做挺胸练习。以上练习每次 2 3 分钟，每日多次练习。5.2.6清除气道分泌物:气道分泌物的清除至关重要，因为周边气道分泌物潴留引起慢性阻塞性肺疾病加重，有效咳嗽和体位引流排痰技术有利于清除气道分泌物。有效咳嗽:具体训练步骤:深吸气、暂停;放松呼气;重复以上程序;深吸气;腹肌收缩、两次连续咳嗽;结束。可以重复进行多次，直至分泌物排出。体位引流排痰法:是指以支气管解剖为基础将身体摆放不同位置，利用地心引力的作用引流肺内容物、痰液至大气管，再配合正确的呼吸和咳痰方法，将分泌物排出。适用于神志清楚、体力较好支气管分泌物较多的老年人。体位引流的程序:湿化、雾化、稀释痰液;据患者情况摆放体位:身体呈放松姿势，借助床、枕头、毛巾等支托身体;胸部扩张训练，配合叩击震颤;调整，深呼吸，屏气;腹肌收缩，用力咳嗽，64 中国老年保健医学 杂志 2018 年第 16 卷第 3 期指南与共识排痰，放松;咳痰方法:腹式呼吸 3 5 次，深呼吸，屏气 2 秒，收缩腹肌，用力咳嗽、排痰，缩唇法调整呼吸，舒缓气喘，自然呼吸，结束。注意事项:体位引流时间，饭后 2 小时或饭前 1小时;据分泌物量决定引流时间;多处引流，可根据每处量的多少决定先后顺序;过程中注意生命体征变化;下列情况禁忌:严重高血压、咯血;脑外伤、脑水肿、脑动脉瘤;严重心血管问题、主动脉瘤、心律失常;肺气肿、气胸、急性胸膜痛;贫血;食管、胃原因引起的胃液返流。5.2.7物理因子治疗:消炎排痰:超短波疗法、超声雾化吸入疗法等有助于消炎、抗痉挛、利于排痰、保护黏液毯和纤毛功能。超短波疗法一般采用无热量或微热量，1 次/天，15 20 次/疗程。超声雾化吸入疗法 20 30 分钟/次，1 2 次/天，7 10 次/疗程。膈肌起搏/电刺激呼吸:使用低频通电装置，非刺激电极放在胸壁，刺激电极放在胸锁乳突肌外侧，锁骨上 2 3cm 部位(膈神经)，用通电时间短的刺激，当确定刺激部位正确，确定产生强力吸气后，即可用脉冲波进行刺激治疗。适用于经呼吸锻炼后，膈肌运动仍不满意或由于粘连限制了膈肌活动时。由于电极靠近臂丛神经，操作需小心，开始时每日 6 15 次，逐渐增加到每日 100 次左右。呼吸反馈训练:使用视听反馈呼吸训练系统，可以帮助患者学习和掌握有效呼吸的方法，它是利用一种闪光调控系统，患者只需努力保持呼吸与其闪光同步，按顺序进行吸气 暂停 呼气 暂停的规律进行，就可逐步学会和达到较正常的呼吸方式，在患者熟练掌握呼吸锻炼方式后，此仪器还可以提供进一步帮助，发出一种柔和连续的声音伴着患者呼吸，当患者不能跟上固定节奏时，仪器的声音就变得紊乱和断续。仪器节奏的快慢是可调的，据患者情况予以选择。压力疗法:对肢体施加压力，以效果好、费用低、安全方便为特点，目前应用较广泛的为体外反搏疗法(ECP)和远程缺血预适应(IP)，可显著提高冠状动脉灌注压，增加心肌供血，减少心脑血管意外的发生，可作为冠心病非手术治疗常规方法之一。5.3作业治疗5.3.1选择提高上肢活动能力的作业活动:上肢肩带部很多肌群不仅是上肢活动肌，也是辅助呼吸肌。患者上肢固定时，这些肌群可作为辅助呼吸肌群参与呼吸活动;上肢活动时，因这些肌群减少了对胸廓的辅助活动而易使患者产生气短、气促，对上肢活动不能耐受，影响日常生活，因此需要加强上肢训练:上肢功率车训练，从无阻力开始，按照 5W/级增加运动负荷，运动时间 20 30 分钟，转速 50rpm，以运动时出现轻度中度气促为度。上肢体操棒训练可按本体感觉神经肌肉促进法进行，要求肩屈曲时必须超过头部水平，如低于肩水平，则不能起到上肢训练的目的。还可以进行提重物训练，开始时 0.5kg，以后渐增至 2 3kg，每活动 1 2 分钟休息 1 2分钟，2 次/天，各方向活动必须高于肩部或水平于肩部。在整个上肢训练时，应该避免患者屏气。5.3.2选择提高耐力的作业活动:有氧训练为主的活动，可明显增加患者的活动耐力，减轻呼吸困难症状，改善精神状态。常见的提高耐力的作业活动包括:文体活动中快走、划船、骑车、游泳等，文娱治疗中的游戏、登山、跳