急性心肌梗死溶栓筛查表.doc

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓筛查表
姓名： 性别： 年龄：
STEMI溶栓适应证筛查
结 果
（1）严重的连续性胸痛/胸闷发作≥30分钟
是□ 否□
（2）相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联≥0.1mV，胸导联≥0.2mV；或新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞
是□ 否□
（3）发病时间≤12小时
是□ 否□
（4）年龄≤75岁
是□ 否□
（5）不能在120分钟内完毕PPCI
是□ 否□
以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若所有为“是”，请继续下列筛查
STEMI溶栓禁忌证筛查
结 果
（1）既往颅内出血史或未知部位脑卒中史
是□ 否□
（2）近6个月内有缺血性脑卒中发作
是□ 否□
（3）中枢神经系统损伤、神经系统肿瘤或动静脉畸形
是□ 否□
（4）近2个月出现过重大创伤、外科手术或头部损伤
是□ 否□
（5）曾有消化道大出血病史或目前有活动性消化道溃疡病患者
是□ 否□
（6）各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者（月经除外）
是□ 否□
（7）明确、高度怀疑或不能排除积极脉夹层
是□ 否□
（8）感染心心内膜炎
是□ 否□
（9）高血压患者经积极降压治疗后，血压仍≥180/110mmHg者
是□ 否□
（10）正在使用抗凝药（如华法林及新型口服抗凝药）的患者
是□ 否□
（11）严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者
是□ 否□
（12）妊娠期女性
是□ 否□
（13）长时间或有创性复苏
是□ 否□
（14）医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况
是□ 否□
若上述任一问题回答为“是”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；仅当上述回答所有为“否”，方可进入以下知情批准环节
患者和（或）家属签署知情批准书
是□ 否□
若患者和（或）家属签署了溶栓知情批准书，则可开始溶栓治疗
注：STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PPCI：直接经皮冠状动脉介入治疗