申报“二级甲等”医院评审自查评估报告.doc

沈北新区中心医院

申报“二级甲等”医院评审自查评估报告

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目 录
第一部分 基本资料
一、 医院简介
1.概况
2.人员情况介绍
3.科室设置
4.床位设置
5.医院设备介绍
6.医疗技术方面
7.医院文化
二、 医院评审工作准备情况介绍
第二部分 医院评审自查评估报告
一、 医院功能任务
二、 医院服务
三、 患者安全
四、 医疗质量安全管理与持续改进
五、 护理管理与质量持续改进
六、 医院管理
七、 诊疗效果
八、 存在问题及整改措施
第三部分 专项工作开展情况及下一步工作计划
一、 抗菌药物临床应用专项整治工作开展情况及下一步计划
二、 临床路径工作开展情况及下一步工作计划
三、 优质护理服务工作开展情况及下一步工作计划
四、 信息化建设开展情况及下一步工作计划
第四部分 评审周期内年度相关信息
一、 出院患者病案首页信息
二、 反映医疗质量安全、医院效率信息
三、 反映诊疗水平信息

第一部分 基本资料
一、医院简介
1.医院概况
（1）医院历史：沈阳市沈北新区中心医院(原沈阳市新城子区医院)，地处沈阳市沈北新区青州路16号。始建于1960年，建院伊始名为新城子区医院，2006年10月随沈北新区建立，我院正式更名为沈北新中心医院，经过近53年的发展壮大，现已经成为一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复六位一体的非营利医院。我院是沈阳市、区城镇职工基本医疗保险、生育保险、工伤医疗保险、失业保险、新型农村合作医疗、城市特困居民医疗救助、交通事故救治及二十余家商业保险的定点医院，也是沈阳市爱婴医院。
（2）医院规模：医院占地22，865平方米，现有门诊楼（三层）、病房楼（六层）、综合传染病房楼（二层），建筑面积1.8万平方米，开放床位200张，编制床位350张；医院于2009年启用的病房楼外形美观时尚、内部布局流程科学合理，符合现代医学发展要求，就医环境让患者感到温馨舒适。目前，现代化的门诊楼正在建设中，预计将于2013年底交付使用。
2．人员情况介绍
医院现有职工343人，卫生技术人员301人，其中高级职称57人，中级职称148人；注册护士人数为：147人，卫生技术人员占职工总数的87.7%，医院编制床位数为：350张，实际开放床位数200张，卫生技术人员/床位比为1：0.66，医生与护理人员之比为1：0.95，护士数与病房床位比为1：0.4。医院管理人员13人；工勤技能人员15人。临床医生本科以上学历为90%、专科学历10%；医技和护理人员专科以上学历为65%（医技人员60%、护理65%）。
3．科室设置：
（1）临床科室设置：
设有内科、外科、骨科、妇产科、儿科、急诊科、眼科、耳鼻喉科、麻醉科、口腔科、皮肤科、传染性疾病科、康复科、中医科等14个科室，其中内科学科设置分为心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌、肾脏内科、肿瘤内科六个专业组；外科学科设置分为普通外科、神经外科、泌尿外科三个专业组；妇产科的科室设置分为妇科、产科、计划生育三个专业组。
（2）医技科室
设有血液净化科、病理科、输血科、检验科、功能科（超声科、电诊科、营养科、体检科）、药剂科、放射线科7个科室。
（3）综合科及职能科室
设有党委办公室、行政办公室、医务部、护理部、质控办、医院感染办公室、预防保健科、医保科、科教科、信息科、财务科、消防科、保卫科、总务科、对外服务部、病案室、医学设备科等17个部门。
4．床位设置
医院现有床位200张，编制床位350张。
科 室
2011年
床位使用率%
2012年
床位使用率%
全 院
190
100.70
200
100
内 科
55
97.43
65
91.11
外 科
50
93.26
50
98.21
妇产科
30
97.61
30
112.15
儿 科
15
82.79
15
85.66
眼 科
耳鼻喉科
10
115.55
10
119.37
骨 科
30
121.7
30
110.08
5.医院设备介绍
放射线科
序号
仪器名称
数量（台）
规格（型号）
产 地
1
DR(直接数字化X射线)
1
DX500型
上海医疗器械有限公司
2
透视（医用诊断X射线系统
1
TX-3型
通用电气华伦医疗设备有限公司
3
16层CT
1
16—SLICE
德国西门子有限公司
电诊科
序号
仪器名称
数量（台）
规格（型号）
产 地
1
心电图工作站
1
CONTEC8000
康泰公司
2
动态心电图机
1
TLC4000C
康泰公司
3
经颅多普勒机
1
CBS2000
康泰公司
4
脑电图机
1
KT881016
康泰公司
5
肌电图机
1
NTS-2000
上海诺试电器有限公司
6
单导心电图机
1
ECG-901A
深圳施博瑞

超声科
序号
仪器名称
数量（台）
规格（型号）
产 地
1
日立彩超
1
HITACHI EUB-5500

2
GE彩超
1
LOGIQ400CL

3
B超
1
ALOKA1000

4
三维彩超
1
ALOKA SSD-4000SV

5
GE便携彩超
1
LOGIQ BOOK

胃镜室
序号
仪器名称
数量（台）
规格（型号）
产 地
1
奥林巴斯电子胃镜
1
CV-70

2
奥林巴斯电子肠镜
1
CV-70

3
奥林巴斯冷光源
1
CV-70

4
电动吸引器
1
鱼跃牌

5
内镜自动干燥机
1
水合牌

6
高压水枪
1
新航天

检验科
序号
仪器名称
数量（台）
规格（型号）
产 地
1
全自动生化分析仪
1
P800
罗氏
2
全自动血球计数仪
1
M-5380
迈瑞
3
全自动血凝仪
1
CoaLAB1000
兰博
4
全自动尿沉渣分析仪
1
2030
重庆天海
5
尿十一项分析仪
1
Uritest-500B
优利特
6
血流变仪
1
SA-7000
塞克西德
7
酶标代洗板机
2
ST-360、ST-96W
科华
8
生物安全柜
1

海尔

病理科
序号
仪器名称
数量（台）
规格（型号）
产 地
1
石蜡切片机
1

2
显微镜
1
OLYMPUS BX41

3
恒温冷冻切片机
1

4
烤片机
1

5
摊片机
1

6
脱水机
1

7
组织包埋机
1

8
电热恒温鼓风干燥箱
1

9
自动薄层细胞制片机
1

10
离心机
1

血库
序号
仪器名称
数量（台）
规格（型号）
产 地
1
低温冷柜
1
DW40W100
海尔
2
医用血液冷藏箱
3

海尔
3
电热恒温冰箱
1
GB11241-89

4
离心机
1
LD24-1.2

5
显微镜
1
XB-200

康复科
序号
仪器名称
数量（台）
规格（型号）
产 地
1
肝病治疗仪
1

2
特定电磁波治疗器
1
CQJ-25
重庆华佗
3
脑电仿生电刺激仪
1
CVFT-D11M

4
超短波电疗机
1
CDB-1
上海医疗器械
5
经络灸导仪
3

6
手功能训练器
1
C-SGX型
常州钱璟康复器械
7
可调式沙磨板
（折叠式）
2
D-SMB-04
常州钱璟康复器械
8
投篮器
2
E-YDJ
常州钱璟康复器械
9
哑铃系列
1
E-YAL
常州钱璟康复器械
10
体操棒与抛接球
1
E-TCB-01（
常州钱璟康复器械
11
下肢功率车
2
E-GLC-01
常州钱璟康复器械
12
三轮车
1
FS-346AC
上海方太
13
划船运动器
1
E-HCQ
常州钱璟康复器械
14
上肢关节训练器
1
E-SGQ-01
常州钱璟康复器械
15
下肢关节训练器
1
E-XGQ-01
常州钱璟康复器械
16
立式踏步器
1
E-TBQ型
常州钱璟康复器械
17
轮椅
1
W-LYI-03

18
腋杖
1

19
小四角拐杖
1

20
股四头肌训练椅
1

21
髋关节旋转训练器
1

急诊室
序号
仪器名称
数量（台）
规格（型号）
产 地
1
电动吸引器
1
MODELB-DX23B

2
电除颤器
1
TEC-7200K

3
心电图机
1
ECG-101

4
洗胃机
1
MODEL DXM-A

5
心电监护仪
1
CMS-9000
秦皇岛市康泰医学系统有限公司
6
呼吸机
1
SH330
无锡吉科电子有限公司

透析室
序号
仪器名称
1（台）
规格（型号）
机器编码
产地
1

费森透析机
5
4008B（2台）
8V5AKS47(1)
8V5AKS43(7)

德国
4008B-S(3台)
2VCAYJ86(5)2VCAYJ93(6)2VCAXR95(10
2
金宝透析机
4
AK95S
39223（8）、39227（2）、38934（3）、38907（4）

瑞典
3
金宝血滤透析机
1
AK200
19886（9）

瑞典

麻醉科
序号
仪器名称
（台）
规格（型号）
产地
1
监护仪
5
M8002A（二台）
Benevien T5（二台）BSM-2301K
德国
深圳巨瑞生物医疗电子股份有限公司
2
麻醉机
4
Anaeston 500
M-905Eversatile
M-904E多功能麻醉机RE902-C
上海力电科学仪器有限公司
3
C臂机
1
23XZ45STC-22
上海泰雷慈电子管有限公司
4
电刀
5
DGD-300C-2(三台)DGD-300B-2 EB05
北京贝林电子有限公司 北京贝林电子有限公司、上海力申科学仪器有限公司
5
腹腔镜
1
Wolf
德国狼牌
6
双极凝固器
1
RF-1
上海市检测技术所检测仪器厂
7
莱卡显微镜
1
LEICA F12

皮肤科
序号
仪器名称
数量（台）
规格（型号）
产地
1
多功能电离子手术治疗机
1
GX-Ⅲ型
广西科学院应用物理研究所
2
医用微波仪
1
YWY-Z型-A
南京康友微波能研究所
3
氦氖激光照射器
1

上海医用激光仪器厂

口腔科
序号
仪器名称
数量（台）
规格（型号）
产地
1
牙科综合治疗机
1
S2316
咸阳西北医疗器械有限公司
2
牙科综合治疗机
1
S207
咸阳西北医疗器械有限公司
3
牙科X光机
1
F22-IV
北京医用射线机厂
4
光敏固化机
1
Model NO.501
登士柏公司
5
洁牙机
1

登士柏公司
6
根管长度测量仪
1
CH-1338 BALLAIGUES
登士柏公司

眼科
序号
仪器名称
数量（台）
规格（型号）
产地
1
裂隙灯
2
YZ5E 66VT
苏州六六视觉科技服务有限公司
2
检眼镜
2
Y26F
苏州六六视觉科技服务有限公司
3
电脑验光仪
1
RM-100
上海雄博精密仪器有限公司
4
眼用A超
1
ODM-1000A
天津迈达医学科技公司
5
角膜曲率仪
1
YLK
瑞安市博览光学仪器厂
6
电解倒睫器
1
HB-804
扬州华康电子科技有限公司
7
验光镜片箱
1
GB17342-1998
江苏鱼跃医疗设备股份有限公司

耳、鼻、喉科
序号
仪器名称
数量（台）
规格（型号）
产地
1
雾化器
1
JSC-OK
鞍山医疗仪器厂
2
微波治疗机
1
LY-3
天津新海东科技有限公司
3
电测听仪
1
DA65
丹麦
4
鼻窦内窥镜
1

杭州桐庐尖端医光器械总厂
5
纤维支气管镜
1
XZ-5
上海医疗器械有限公司

儿科
序号
仪器名称
数量（台）
规格（型号）
产地
1
多参数监护仪
2

深圳迈瑞生物医疗电子有限公司

骨科
序号
仪器名称
数量（台）
规格（型号）
产地
1
心电监护仪
5
MEC-2000
深圳迈瑞生物医疗电子有限公司
2
多参数监护仪（术后室）
1
CMS-9000
秦皇岛市康泰医学系统有限公司
3
肢关节功能恢复器
1
HT-C1型
浙江省金华通医疗器械有限公司
4
F50ⅡX线发生器
1
X-RAY-TUBE
上海医用核子仪器厂

妇产科
序号
仪器名称
数量（台）
规格（型号）
产地
1
便携式多参数监护仪
7
MEC2000
深圳迈瑞生物医疗电子有限公司
2
血压计
3
GB3053-93
江苏鱼跃医疗设备股份有限公司
3
超声多普勒胎心监护仪
2
3
LA02-05-029
YY0448-2003
山东泰山、北京亚安利
深圳市安保科技有限公司
4
微波治疗仪
1
KJ-6200
徐州市诺万医疗设备有限公司
5
紫外线消毒车
2
YZB/苏（锡）
江阴市申光电器有限公司
6
空气净化消毒器
6
MKJ-600
沈阳市华研电子有限公司
7
YB-LX-3电动流产吸引器
2
YY0099
上海医疗器械工业公司医用吸引器厂
8
胎儿/孕妇监护仪（新、小）
1
UT3000A
广东深圳2009
9
胎心监护仪（旧）
1
TS2001
山东泰安（妇婴2007）
10
电子婴儿秤
1
ACS-20-YE
无锡2004
11
辐射式新生儿抢救台
1
FXQ-4
上海1997
12
电动吸引器
1
YB.DX23
上海1983
13
耳声发射仪
1
GST-70型
美国格雷森2005
14
早产婴儿暖箱
1
YXK-3
上海1992
15
产床（新）
3
ST50
哈尔滨2008
16
医用空气消毒器
1
YKXZ-800
山东新华
17
妇科光谱治疗仪
1
PK-3000A
（妇婴）
18
妇科高频治疗仪
1
FZ-100
沈阳四通医疗设备有限公司2012
19
电子阴道镜
1
SLC-1000B
深圳市金科威实业有限公司2011
20
电动流产吸引器
1
YB.LX30/0.093
天津
21
多功能麻醉机
1
金陵-01

22
多功能冲洗吸引器
1
YS-202A
沈阳
内科
序号
仪器名称
数量（台）
规格（型号）
产地
1
心电监护仪
8
UT4000B GLODWAY
飞利浦医疗系统
2
多参数监护仪
3
CMS-9000
秦皇岛康泰医学系统有限公司
3
多参数监护仪
1
PC-9000
深圳市科瑞康实业有限公司
4
心电监护仪
1
X11-15302
飞利浦医疗系统
5
数字式心电图机
1
ECG-1010110060755YZB0056-2008
邦健电子
6
颅内压无创检测分析仪
1
MICP-1A型
重庆名希医疗器械有限公司
7
除颤机
1
TEC-7621C
日本光电株式会社

外科
序号
仪器名称
数量（台）
规格（型号）
产地
1
心电监护仪
7
AR 95103897
AR 95103913
AR 95103873
AR 95104012
AR 95104044
AR 95103886
AR 95104039
深圳迈瑞生物医疗电子有限公司
6．医疗技术方面：
医院能完成各种大型手术及各种疑难病症的治疗和抢救，如：开颅手术、腹腔镜手术、前列腺电切术、人工髋关节置换术、腰间盘突出髓核摘除术、乳腺癌根治术、青光眼白内障手术、各种普外科和妇产科手术、恶性肿瘤介入治疗、甲状腺T3、T4测定、微量元素测定及各种生化检查等，技术疗法不断创新，诊治水平逐年提高。
重危病人抢救：2012年重危病人抢救19例，抢救成功率为73.68%；
诊断质量：2012年总出院人数5825人次，门诊与出院诊断符合率96.79%；入院与出院诊断符合率98.97；24小时确诊率99.97%；三日确诊率99.98%；
全年门诊量224355人次，同比增加33347人次；年收治病人7359人次，同比增加20人次；年住院患者手术2290例，同比增加342例；大型检查：CT检查18096人次，同比增加2745人次；DR检查18427人次；彩超、B超共计检查33573人次，同比增加3557人次；体检总人数15626人次，同比增加2858人次；患者平均住院日11天；床位利用率达100%。
全年发生医疗争议8起，无重大医疗差错事故发生。
2012年，全年业务总收入9100万元，同比增加1400万元。
7．医院文化方面
我院医院文化建设内容十分丰富，包括：医院精神、医院服务理念，医院发展方向，医院发展目标，医院美好愿景，医院标识，职工文化活动等，成为广大职工奉行的价值观念和行为规范。多年来，医院以人文关怀、责任感、天职、使命等多重文化内涵去感染鼓舞员工。医院文化被职工、患者所认可，深入人心，成为员工能自觉遵循的行为习惯，为医院发展提供了不竭的精神动力。
二、 医院评审工作准备情况介绍
（一）领导重视  稳步推进
为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以院长挂帅的等级医院评审内部管理机构，设立以业务副院长具体负责的医院等级评审办公室。为了使医院等级评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将医院评审办公室人员分为：综合组、临床组、医技组、行政组、护理组五个专业管理小组，各专业组均在医院评审办公室的统一指挥下有序地开展工作，由评审办公室拟定计划、协调工作、监督实施，起到领导和参谋作用，评审管理机构职责分工明确，做到专人负责。
（二）统一思想 广泛宣传
医院于2012年10月10日召开全院动员大会，营造出全院思想统一，人人知晓的创建氛围。做到院内宣传：让职工主动参与、全程参与；院外宣传，让群众参与和监督；全院行动，全员参与、理清思路、加强管理、层层落实、分步实施，整个评审工作确定为五步进行：
1．解读指标与任务：2012年10月，评审办公室按照卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》做任务分解，各科主任按照细则逐一落实，做好本科室的基础资料建立、收集、整理、分类、编排目录和保管工作；2013年1月31日，评审办公室按照沈阳市卫生局《二级综合医院等级评审备查材料（2013年1月）》再次详细的任务分解，每一项、每一条款落实到各科室、各部门，具体到责任人，明确责任科室和具体执行人员。
2．评审培训学习：医院在参加由市卫生局组织的外出培训和沈阳市卫生局组织的评审内训班后，评审办公先后六次组织院内培训，重点对全院各科室、各部门主任、护士长、科室质控员进行培训，特别对评审《细则》和《备查材料》进行分析指导性培训，对照卫生部《实施细则》和沈阳市卫生局《评审备查材料》中每一项核心条款的培训；以及资料整理、收集分类、建制、核心条款落实和各项核心制度执行培训等。
3．拟定各专业组和各科室工作小组实施计划：包括人员组成、职责分工、任务完成时间、复查时间、分阶段、反复查，各科室、各部门资料移交由评审组人员审核，填写《资料移交表》实行“三签字”即：科主任签字、评审办签字、主管院长签字；院、科两级评审互相对照标准，组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改。
4．资料准备工作：各科室、各部门收集、整理、分类、编制目录、保管、利用和归档可靠性资料，我们在软件上按照卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》和沈阳市卫生局关于《二级综合医院等级评审备查材料（2013年1月）》的要求，制定、修订、完善了医院管理的规章制度657项、各级各类人员职责285项，法律法规及条例53项、各项工作流程214项、各种应急预案73项，并编制成册。有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，下发到各科室各部门，组织学习培训，同时进一步修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面做到了规范化、标准化、制度化、科学化。
5．执行有力、监督到位：按照卫生部《实施细则》和沈阳市卫生局《评审备查材料》要求，安排时间检查，对存在的问题汇总、反馈，有具体落实措施，有阶段性总结。
（三）重视基础 专项治理
1．狠抓抗菌药物临床应用专项治理工作：成立由主管副院长为组长的专项治理小组，每周至少三次下科室检查、指导、反馈；不合理应用抗菌药物者给予处罚。
2．加强临床路径工作开展：医务部严格监控。
3．强化优质护理服务：逐步在各护理单元开展。
4. 重视病案书写质量管理工作。主管副院长为组长在检查抗菌素使用情况的同时，加强病案书写质量的监督、检查力度。使病案书写质量有了保证。
（四）重视投入  提供保证
根据沈阳市卫生局《二级综合医院等级评审备查材料（2013年1月）》，我们医院在信息化建设、康复科建设、急诊科等硬件上做了一定的资金投入，一是医院门诊大楼正在建设中，预计于2013年底交付使用；二是购置先进的信息系统设备；三是购置急诊急救抢救设备；四是购置康复牵引床等设备。
第二部分 医院评审自查评估报告
一、医院功能任务
（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
1．医院的功能、任务和定位明确，规模适宜，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。2007年2月，获得批准等级并正式执业7 年，组织机构代码证号：41066829X。
2．★ 医院主要承担服务区域内常见病、多发病、部分疑难疾病的诊疗工作。①放射线科、超声科、检验科等诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务；②各科室急诊值班、备班、会诊班安排有序，做到24小时应急响应；③建立绿色通道就诊流程和相关制度。
3．临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
（二）医院内部管理机制科学规范
1．医院坚持公立医院公益性，开展“三好一满意”活动和“争创人民满意窗口”活动，以职业道德建设为主要内容的精神文明建设；①医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。有保障基本医疗服务的相关制度与规范。参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，规范临床医师病房医疗行为，严格执行专家、专科门诊管理制度，修订医院医疗救助制度，实行单病种限价管理规定。②市、区人民政府对医院的发展建设十分重视，每年财政的投入均维持在一定的水平，有望逐年提高，基本能保证发生灾害事故所需的救治费用和救助经费。在医院发生重大医疗纠纷事件时，政府能及时指挥、妥善处理。③医院发展规划和规章制度能体现社会效益为最高准则，服务宗旨明确，始终把社会效益放在首位，医院重视文化建设，无不良事件被新闻媒体曝光。
④医院积极处理医疗争议，未发生由于医院在医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的问题，造成严重后果（影响或可能影响社会稳定）的群体性事件。
（三）承担政府指令性任务
1．医院成立社区卫生管理科，下设管理办公室（科教科）有专人负责，建立对口支援年度实施方案、行为规范、工作计划。与基层医院建立资源共享，2012年分别与沈北新区清水镇医院、沈北新区财落乡医院、新城子区社区卫生服务中心建立了对口支援。2013年逐步建立双向转诊。
2．医院承担了突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务，政府和卫生主管部门指令性任务完成率１００％。
3．医院制定有开展健康教育、科普宣传的计划并组织实施，定期更换健康宣传栏，发放健康资料，开展健康教育和科普宣传。
4．医院制定了惠民措施，开展了医疗救助工作。财务部、急诊科对三无人员及需要医疗救助人员的救助有工作记录。对危急重症患者采取“先救治、后收费”的原则。
5．各类捐赠：2012年3月学雷锋纪念日，志愿者捐款1150元，为敬老院老人购置一台海尔大容量洗衣机和水果。2012年3月为身患重病的查布查尔舞蹈演员关雪捐款3010元；2012年9月职工患病家属捐款27380元；2012年12月响应区号召向全区低保困难人群捐款17000元，医院全年捐款共计48540预元。
6．2012年度受政府部门嘉奖情况；2012年被中共沈北新区区委授予“先进基层党组织”；2012年3月被团区委评为“沈北新区先进团支部”；2012年3月被辽宁省总工会评为“五一巾帼先进集体”；2012年3月被沈阳市卫生局评为“白求恩杯竞赛先进单位”；2012年5月荣获“沈北新区五四荣誉奖状”；2012年5月被沈阳市精神文明办评为“沈阳市优秀志愿服务组织”。
7．全年拒收红包6800元，收到锦旗12面，表扬信10封。
8．住院医师规范化培训工作由科教科、医务部负责，有2012年度培训计划、总结；2013年培训计划；2012年度住院医师规范化培训征求意见函及征求意见汇总表。
9．临床路径和单病种管理：医院成立临床路径和单病种管理委员会，根据《临床路径管理指导原则（试行）》落实工作，由医务部负责制定《单病种质量管理方案》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
10．医院制订了诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
11．缩短平均住院日和患者等候时间：2011年平均住院日为12.09天、2012年平均患者住院日为10.52天；门诊药局等候时间﹤15分钟；门诊收款、挂号（周1—周五上午）增加服务窗口，患者等候时间﹤10分钟。
12.根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。由预防保健科、感染性疾病科负责传染病管理工作、传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
13.由预防保健科负责，开展健康教育与健康促进和健康咨询等公益性活动。2012年开展公益性健康教育活动2次，由预防保健科组织，有记录。
（四）应急管理
1.执行各级政府制定的应急预案，承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。印发《医院突发应急预案指导手册》，成立了应急办公室，明确各部门，人员分工及职责。针对典型案例改进应急救援、保障工作，修订应急响应流程。
2.应急管理组织：成立了应急工作领导小组，负责医院应急管理，院长为医院应急管理的第一责任人。有应急管理的明确职责、流程、工作记录。成立应急队伍，人员构成合理，职责明确，相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。制定了突发事件信息报告、信息发布制度、医院新闻发言人制度、授权信息发布工作流程。对2012年度应急演练进行总结评价，制订2013年度应急演练方案。
3.开展了灾害易损性分析，相关人员对医院面临的各种潜在危害能够加以识别，进行了风险评估和分类排序，明确了应对的重点，形成了2012年度灾害脆弱性分析评估报告，并对参与应急救援工作中存在的问题进行改进。
4. ★编制各类应急预案。制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。有历次修订应急预案记录，2013印发了《医院应急预案指导手册》。
5．开展了全员应急培训和演练工作，有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核，有专项预案应急演练。
6．有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室等主要场所应急用电。配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。员工都应知晓停电时的对策程序。
7．有应急物资和设备的储备计划。有应急物资和设备的管理制度、审批程序。有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。
（五）临床医学教育及科研
1.承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养工作，由科教科负责教学管理及全区基层卫生人员的进修培训工作和村医生培训工作，教学条件基本能满足教学工作需要。
2．2012年我院免费培养基层医院、村卫生室人员12名。教学条件基本能满足教学工作需要。
3．由科教科负责管理进修人员工作，2012年进修学习人员共14名，其中临床医师实习生2名、护理人员12名，进修期间有培训、考试、轮转记录。
4．开展继续医学教育工作。成立继续医学教育管理委员会，继续医学教育管理组织机构健全，有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督，科教科负责建立继续医学教育学分档案。
二、医院服务
（一）预约诊疗服务
1.预约诊疗工作由医务部负责，现已开展门诊现场预约和电话预约两种形式预约诊疗服务与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。存在问题：由于医院网络不健全，尚未开展网络预约挂号工作，计划将于2013年完善此项工作。现场预约挂号由导诊负责登记记录，电话预约挂号由医务部负责登记记录。
2.医院先后制定了《预约诊疗管理制度》、《患者预约挂号制度》、《出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理制度》、《医师出诊管理制度》、《门诊医师替班制度》，制定了预约诊疗操作流程。为了能让预约诊疗规范化，2012年由医务部举办预约诊疗服务培训。
3.医院有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，制定了《无节假日服务制度》、《方便门诊工作制度》、《医师按时出诊》等工作制度，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
4.与上级医院形成对口的医院：沈阳市军区总院、医大一院、医大二院、二0二医院等四家上级对口支援；与对口支援的基层医院有：沈北新区清水镇医院、沈北新区财落乡医院、新城子社区服务中心三家基层医院建立了预约转诊服务。成立对口支援领导小组，明确责任分工，并先后制定了双向转诊制度、对口支援实施方案、预约转诊规范 、流程等，医务部加强对转诊工作的培训，并实时对转诊情况进行分析评价，确保患者能够得到及时、准确、有效的检查与治疗。
（二）门诊流程管理
我院实行“以病人为中心”的服务理念，坚持“以人为本”的服务宗旨，实行24小时开诊，365天为患者服务。为患者提供快捷服务，缩短等候时间，各种检查结果检验常规、心电图、超声检查结果﹤30分钟。
1.医院门诊科室布局及诊疗流程：有导诊台，备有轮椅、担架车以方便行动不便者使用，服务台还提供热水、一次性水杯、花镜、纸笔等便民服务，2012年医技科室创新开展检查结果电话查询服务。成立门诊医生工作站，减少了患者交费、取药时间，改善患者就医体验。同时医院制定了危急重症优先处置制度与程序，并于窗口科室开展老年、危急重症患者优先窗口，保证绿色通道畅通。由于医院现有门诊楼过于老旧，无论从布局还是从设施上都不能满足患者日益增长的需求，但在区委区政府的大力支持和关心下，总建筑面积1.5万平方米的门诊大楼正在建设当中，并预计于2013年年底竣工交付使用。大楼建成后，中心医院将拥有功能齐全、规划合理的急诊、门诊、体检等专用区域，将进一步提高医疗服务水平和服务质量，满足各阶层群众的就医需求。
2.医院在门诊大厅公示门诊出诊医生的信息及专家出诊信息，患者就诊可以自由选择医生。门诊全部实行微机联网，服务窗口人员动态管理，随时满足患者需要，缩短等候时间；，特殊情况无法出诊时候有替代方案并及时告知患者。党委办公室每周定期开展门诊满意度调查，2012年患者满意度调查，门诊患者满意度达94%， 发现的问题反馈到相关科室进行整改，党办负责有原始记录。
3.医院能够根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，并制定《医疗资源调配方案》，做好门诊和辅助科室之间的协调，保障患者能够得到及时的诊疗服务，普通医技科室检查能满足门诊需要；门诊有突发事件预警机制和处理预案，各科医务人员能及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件的报告和处理流程，一旦发生突发事件，医务人员能够及时启动预案，快速实施，保障正常的医疗秩序。
4.医院能根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制配套医疗资源。
5．医务部负责制定《门诊突发事件应急预案》，记录不良事件，有报告登记。
（三）急诊绿色通道管理
1．医院高度重视急诊急救工作，并于2012年9月成立了急诊科。目前急诊科设有抢救室、急诊输液室、内外骨儿科等诊室、急诊科清创室、急诊科留观室，科室配备多功能监护仪、除颤起搏监护仪、呼吸机、洗胃机等急救设备。由于现有门诊楼条件有限，急诊科的布局不能达到标准要求，但医院新门诊楼正在建设当中，急诊科的完全按照标准要求进行设计，竣工后问题将得到彻底的解决。医院尽最大的努力使急诊专业设置、布局合理。医院在现有的条件下，于2012年12月，对急诊科进行了布局整改，急诊科与辅助检查科室、药房等区域半径较短，同时各医技检查科室也制定了急诊检查服务承诺，提高了急诊服务效益。
2．急诊科现有副主任医师5名，主治医师8名，主管护师4名，护师1名，护士13名。确保值班医护人员胜任急救工作。
3．急诊科制定并完善科内医护人员的应急和急救能力培训计划，医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，科室应用“请进来、送出去”的原则，加强急诊科的对外、对上联系，先后选送外科急诊副主任医师1人、内科急诊副主任医师1 人、急诊护士1人，于2012年分别到二0二医院急诊科、沈阳军区总院急诊科进修学习急诊专业技术；2012年6月外请二0二医院急诊科主任来我院讲学《呼吸机使用》，麻醉科副主任医师主讲《气管托管技术操作》；急诊科主任主讲《心肺复苏技术》；科教科负责组织培训，有记录。
4．科室急诊急救工作由科室主治医师以上职称人员负责，科室制定了《急诊检诊分诊制度》、《急诊会诊制度》、《急诊转交接病人登记制度》、《急诊专科制度》等多项制度，并制定科室各个岗位职责与服务流程。开设24小时急诊，方便内科、外科、骨科、儿科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等各种危急重病人得到及时、安全、便捷、有效的诊疗服务。
5．急诊科严格落实首诊负责制，急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。与基层医疗机构建立了急诊、急救服务制度，转送危急重患者具有完整的病情与资料交接。
6．医院制定了《重大突发公共事件医疗救援应急预案》，建立医疗抢救小组