NIPPV联合纤维支气管镜肺泡灌洗治疗老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者疗效观察.pdf

全科医学临床与教育 2023 年 8 月 第 21 卷第 8 期 Clinical Education of General PracticeAug.2023，Vol.21，No8DOI：10.13558/ki.issn1672-3686.2023.008.006基金项目：浙江省自然科学基金项目（LY17H040014）作者单位：323000浙江丽水，丽水市中心医院重症监护室（周明英、周丽珍、陈翠丽），手术室（蓝远青、刘邱红）；浙江中医药大学附属第一医院重症监护室（金海）论著 NIPPV联合纤维支气管镜肺泡灌洗治疗老年AECOPD合并型呼吸衰竭患者疗效观察周明英周丽珍陈翠丽蓝远青刘邱红金海摘要目的观察无创正压通气（NIPPV）联合纤维支气管镜（FB）肺泡灌洗治疗老年急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）合并型呼吸衰竭患者疗效。方法选取396 例老年AECOPD合并型呼吸衰竭患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，各198 例。对照组给予NIPPV治疗，观察组在此基础上给予FB肺泡灌洗治疗，比较两组临床疗效、机械通气时间、住院时间、呼吸机相关肺炎（VAP）发生率、血气指标、肺功能指标和炎症指标。结果观察组总有效率高于对照组（2=5.59，P0.05）；观察组机械通气时间、住院时间短于对照组，VAP发生率低于对照组（t分别=6.01、7.92，2=5.17，P均0.05）；治疗后，观察组氧饱和度（SaO2）、氧分压（PaO2）水平高于对照组，二氧化碳分压（PaCO2）水平低于对照组（t分别=4.55、8.50、-7.64，P均0.05），用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气量（FEV1）、FEV1/FVC 水平高于对照组（t 分别=2.32、3.58、5.69，P 均0.05），白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-（TNF-）、降钙素原（PCT）水平低于对照组（t分别=22.75、17.71、23.18，P均0.05）。结论NIPPV联合FB肺泡灌洗治疗老年AECOPD合并型呼吸衰竭患者的疗效显著，可有效改善血气指标，减轻炎症反应，提高肺功能，促进患者快速康复。关键词慢性阻塞性肺疾病；型呼吸衰竭；无创正压通气；纤维支气管镜Curative effect of NIPPV combined with fiber bronchoscope alveolar lavage on elderly patients with AECOPDand type respiratory failure ZHOU Mingying，ZHOU Lizhen，CHEN Cuili，et al.Intensive Care Unit，Lishui CentralHospital，Lishui 323000，China.AbstractObjectiveTo observe the curative effect of non-invasive positive pressure ventilation（NIPPV）combinedwith fiber bronchoscope（FB）alveolar lavage on elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）and type respiratory failure.MethodsA total of 396 elderly patients with AECOPD andtype respiratory failure were enrolled as the research objects.According to random number table method，they were divided into observation group and control group，198 cases in each group.The control group was treated with NIPPV，whileobservation group was additionally treated with FB alveolar lavage.The clinical curative effect，mechanical ventilation duration，hospitalization time，incidence of ventilator associated pneumonia（VAP），blood gas indexes，pulmonary functionindexes and inflammatory indexes were compared between the two groups.ResultsThe total response rate of observation group was higher than that of control group（2=5.59，P0.05）.The mechanical ventilation time and hospitalizationtime in observation group were shorter than those in control group，and incidence of VAP was lower than that in controlgroup（t=6.01，7.92，2=5.17，P0.05）.After treatment，levels of oxygen saturation（SaO2）and oxygen partial pressure（PaO2）in observation group were higher than those in control group，while partial pressure of carbon dioxide（PaCO2）was lower than that in control group（t=4.55，8.50，-7.64，P0.05）.After treatment，levels of forced vital capacity（FVC），forced expiratory volume in first second（FEV1）and FEV1/FVC in observation group werehigher than those in control group（t=2.32，3.58，5.69，P0.05）.After treatment，levels of interleukin-6（IL-6），tumor necrosis factor（TNF-），procalcitonin（PCT）in observation group were low 694全科医学临床与教育 2023 年 8 月 第 21 卷第 8 期 Clinical Education of General PracticeAug.2023，Vol.21，No8er than those in control group（t=22.75，17.71，23.18，P0.05）.ConclusionCurative effect of NIPPV combined withFB alveolar lavage is significant for elderly patients with AECOPD and type respiratory failure，which can effectivelyimprove blood gas indexes，relieve inflammation response，improve pulmonary function and promote rapid recovery.Key wordschronic obstructive pulmonary disease；type respiratory failure；non-invasive positive pressure ventilation；fiber bronchoscope急性加重期慢性阻塞性肺疾病（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）指患者体征和症状突然恶化。AECOPD可使患者出现气道炎症加重、气道壁结构重塑、肺内气体陷闭等一系列变化，进而导致疾病进展、入住ICU和死亡1，2。据统计，我国COPD患者每年发生0.53.5 次的急性加重，AECOPD导致的死亡占我国全部死因的11%3。型呼吸衰竭是AECOPD中较为常见的并发症，主要由肺部小气道阻塞使肺泡通气量下降所导致。目前，随着科技的发展和老年重症人群的呼吸需求，无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）已经广泛应用于治疗AECOPD。多项研究显示，NIPPV具有无创伤性、保留上气道的防御功能、改善舒适感以及避免气管插管导致的并发症等优点4，5。纤维支气管镜（fiberopticbronchoscopy，FB）肺泡灌洗是清除气道中痰液的有效治疗方法6，7。本研究旨在分析两者联合使用对老年AECOPD合并型呼吸衰竭患者的治疗效果，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料选取2020年11 月至2022年10 月期间丽水市中心医院收治的 396 例老年 AECOPD合并型呼吸衰竭患者，纳入标准为：符合AECOPD8诊断标准；符合型呼吸衰竭诊断标准9；患者知情并签署同意书；年龄60 岁；病情平稳，能够完成肺功能检查。排除标准为：合并其它呼吸系统疾病；存在面部畸形或既往有面部手术史；合并恶性肿瘤；患有严重肝、肾部疾病；无法进行 NIPPV治疗；患有严重意识障碍。所有患者随机分为观察组和对照组，各198 例。观察组中男性137 例、女性61 例；年龄6083 岁，平均（68.824.28）岁；病程 418 年，平均（11.734.02）年。对照组中男性144 例、女性 54 例；年龄 6082 岁，平均（68.154.57）岁；病程419年，平均（12.294.66）年。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P 均0.05）。1.2方法对照组患者给予NIPPV治疗，采用斯百瑞医用双水平无创呼吸机，选择面罩，ST模式，起始吸气压810 cmH2O，呼气压23 cmH2O，适应性通气10 min后将吸气压调整至1220 cmH2O，呼气压调整至45 cmH2O，中度氧浓度35%40%。通气时间每次25 h，每天13 次，持续治疗2 周。观察组给予NIPPV联合FB肺泡灌洗治疗：NIPPV治疗方法同对照组，NIPPV治疗1 h后行FB肺泡灌洗治疗。所有患者行无痛技术，使用视新电子支气管镜进入支气管，探查气管、支气管中痰液情况，并使用负压将痰液吸出。使用0.9%氯化钠注射液反复灌洗气管、支气管，直至灌洗液澄清，灌洗结束后立即进行NIPPV治疗。灌洗过程中密切监控氧饱和度（oxygen saturation，SaO2），SaO290%时立即停止灌洗，待回升至 90%以上时继续灌洗，总灌洗时间15 min。FB肺泡灌洗治疗23 d进行一次，持续治疗2 周。1.3观察指标临床疗效：显效，患者临床症状消失，心率、呼吸频率、体温、生化指标恢复正常；有效，临床症状明显改善，心率、呼吸频率、体温明显改善但未恢复正常；无效，上述症状均无明显变化10。围治疗期指标，包括机械通气时间、住院时间和呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）发生率。血气指标，包括氧分压（oxygen partial pressure，PaO2）、二氧化碳分压（partialpressure of carbon dioxide，PaCO2）、SaO2水平。肺功能指标，包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第 1 秒用力呼气量（forced expiratory volumein first second，FEV1）、FEV1/FVC水平。血清炎症指标，包括白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-（tumor necrosis factor-，TNF-）、降钙素原（procalcitonin，PCT）水平。1.4统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以例（%）表示，采用2检验；计量资料用均数标准差（xs）表示，比较采用t检验。设P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组临床疗效比较见表1 695全科医学临床与教育 2023 年 8 月 第 21 卷第 8 期 Clinical Education of General PracticeAug.2023，Vol.21，No8表1两组临床疗效比较/例（%）组别观察组对照组n198198显效125（63.13）97（48.99）有效63（31.82）78（39.39）无效10（5.05）23（11.62）总有效188（94.95）*175（88.38）注：*：与对照组比较，P0.05。由表1可见，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（2=5.59，P0.05）。2.2两组围治疗期指标比较见表2表2两组围治疗期指标比较组别观察组对照组n198198机械通气时间/d7.231.43*8.141.58住院时间/d19.873.14*23.225.06VAP发生率/%3.54*9.09注：*：与对照组比较，P0.05。由表2可见，观察组机械通气时间、住院时间短于对照组，VAP发生率低于对照组，差异均有统计学意义（t分别=6.01、7.92，2=5.17，P均0.05）。2.3两组血气指标比较见表3表3两组血气指标比较组别观察组对照组治疗前治疗后治疗前治疗后SaO2/%44.624.5398.168.60*45.094.9794.338.14PaO2/mmHg53.064.0596.297.31*53.544.3390.396.47PaCO2/mmHg63.964.1836.113.26*64.504.0238.743.58注：*：与对照组治疗后比较，P0.05。由表3可见，治疗前，两组SaO2、PaO2比较，差异均无统计学意义（t 分别=0.98、1.14、1.31，P 均0.05）。治疗后，观察组SaO2、PaO2水平高于对照组，PaCO2水平低于对照组，差异均有统计学意义（t分别=4.55、8.50、-7.64，P均0.05）。2.4两组肺功能指标比较见表4表4两组肺功能指标比较组别观察组对照组治疗前治疗后治疗前治疗后FVC/L2.050.722.890.81*2.110.652.710.73FEV1/L1.270.382.060.78*1.240.401.790.72FEV1/FVC/%60.416.0471.239.57*59.376.8565.968.85注：*：与对照组治疗后比较，P0.05。由表 4 可见，治疗前，两组 FVC、FEV1、FEV1/FVC水平比较，差异均无统计学意义（t分别=0.87、0.76、1.60，P 均0.05）。治疗后，观察组 FVC、FEV1、FEV1/FVC水平高于对照组，差异具有统计学意义（t分别=2.32、3.58、5.69，P均0.05）。2.5两组血清炎症指标比较见表5表5两组血清炎症指标比较组别观察组对照组治疗前治疗后治疗前治疗后IL-6/pg/ml74.605.0123.924.83*75.285.7735.165.00TNF-/pg/ml101.2511.141.765.65*99.9210.9754.228.13PCT/ng/ml3.450.610.360.11*3.370.630.810.25注：*：与对照组治疗后比较，P0.05。由表5可见，治疗前两组IL-6、TNF-、PCT水平比较，差异均无统计学意义（t 分别=1.25、1.20、1.28，P 均0.05）。治疗后，观察组 IL-6、TNF-、PCT水平低于对照组，差异具有统计学意义（t分别=22.75、17.70、23.18，P均0.05）。3讨论AECOPD是急性起病的过程，患者常因支气管、肺部感染进而导致呼吸衰竭，加上气道阻塞，中枢神经系统受抑制使患者病情迅速恶化11。近年来，NIPPV已成为AECOPD患者的一线治疗方法，但研究显示，单纯NIPPV开始起作用时间较长，容易导致VAP、低血压、气胸等重大并发症的发生12,13。本研究将NIPPV与FB肺泡灌洗联合使用，有利于解除气道阻塞，促进肺泡通期，改善肺顺应性，减轻吸气负荷。因而观察组总有效率显著高于对照组（P0.05）。此外，气管、支气管中的分泌物的有效排出有助于将细菌、病毒等致病微生物排出体外，进而显著降低VAP发生率14。研究显示，吸气肌负荷增加和/或吸气肌容量降低是引起急性呼吸衰竭的主要原因15。而外周支气管阻塞、支气管黏液嵌塞和动态肺过度充气均可导致吸气肌负荷增加，吸气肌容量降低主要与过度充气引起的膈肌扁平化以及因肌纤维结构、生物化学和收缩功能受损而导致的肌肉功能障碍有关16,17。因此，恢复气道通畅对AECOPD患者的治疗尤为重要。本次研究中，观察组SaO2、PaO2水平高于对照组，PaCO2水平低于对照组，提示NIPPV联合FB肺泡灌洗可有效改善患者通气功能，促进血气指标恢复正常。分析其原因，可能是因为单纯NIPPV治疗虽可利于肺泡内CO2排出，保证供氧，纠正肺内分流，但由于AECOPD患者气道阻塞严重，对血气指标的改善造成不利的影响18。而NIPPV联合FB肺 696全科医学临床与教育 2023 年 8 月 第 21 卷第 8 期 Clinical Education of General PracticeAug.2023，Vol.21，No8泡灌洗可有效清除气道内痰液，为NIPPV治疗提供良好的治疗环境，因为其对血气指标的改善效果更为显著。研究指出，AECOPD可导致患者黏液高分泌、纤毛功能失调、肺实质被破坏和肺部长期缺氧，进而导致肺功能显著下降19。本次研究中，观察组FVC、FEV1、FEV1/FVC水平高于对照组，提示NIPPV联合FB肺泡灌洗可显著改善肺功能。分析其原因，可能是因为FB肺泡灌洗可有效清除气道中痰液，有利于NIPPV在改善患者通气和换气中的作用，减轻呼吸肌负担，促进呼吸肌功能恢复20。以往的研究指出，慢性肺病的发病与肺部异常炎症反应密切相关21,22。赵亮等23研究指出，AECOPD 患者血清 IL-6、TNF-、PCT 水平明显升高，且与病情严重程度相关。本研究中，观察组IL-6、TNF-、PCT水平低于对照组，提示NIPPV联合FB肺泡灌洗可有效减轻炎症反应。究其原因，可能是因为观察组通过内镜探查AECOPD患者气道内痰液情况，并有效排出阻塞气道的分泌物，有利于及时清除呼吸道内的病原菌和炎症介质，进而达到减轻炎症反应的目的。综上所述，NIPPV 联合FB肺泡灌洗治疗老年AECOPD合并型呼吸衰竭患者的疗效显著，可有效改善血气指标，减轻炎症反应，提高肺功能，促进患者快速康复。但本研究选择的老年AECOPD患者病情平稳且能够完成肺功能检查，但实际临床上患者的病情通常较为危重，因而其结果存在一定的局限性，临床有必要扩大样本进行多中心随机对照实验验证。参考文献1Agust A，Hogg JC.Update on the pathogenesis of chronic obstructive pulmonary diseaseJ.N Engl J Med，2019，381（13）：1248-1256.2Ritchie AI，Wedzicha JA.Definition，causes，pathogenesis，and consequences of chronic obstructive pulmonary disease exacerbationsJ.Clin Chest Med，2020，41（3）：421-438.3Adeloye D，Song P，Zhu Y，et al.Global，regional，and national 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