1、 围手术期处理围手术期处理围手术期处置培训第1页病病 例例l l 患者女性,72岁,主因左髋部外伤并疼痛不能活动2天入院.经拍片,化验等检验后,诊疗为左股骨颈骨折,GardenIV,头下型。高血压病期，205/105mmHg3冠心病，心功效级。4糖尿病,BS15.8mmol/L,尿糖.l l 请为该病人制订一个较合理治疗方案?围手术期处置培训第2页概念概念l l围手术期围手术期围手术期围手术期:应从病人决定需要手术治疗开始应从病人决定需要手术治疗开始.术前术前期可能短至数分钟期可能短至数分钟,如创伤病人在数分钟内就送进如创伤病人在数分钟内就送进手术室手术室;也可能是数周也可能是数周,以查清复杂
2、病情以查清复杂病情,充分做好充分做好术前准备术前准备,使病人含有充分思想准备和良好机体条使病人含有充分思想准备和良好机体条件件,方便更安全耐受手术方便更安全耐受手术.手术后手术后,要采取综合治疗要采取综合治疗办法办法,预防可能发生并发症预防可能发生并发症,尽快恢复生理功效尽快恢复生理功效,使使病人早日康复病人早日康复.手术后长短可因不一样疾病及术式手术后长短可因不一样疾病及术式而有所不一样而有所不一样.l l围手术期处理围手术期处理围手术期处理围手术期处理:为病人手术做准备和促进术后康复为病人手术做准备和促进术后康复.围手术期处置培训第3页术前准备术前准备 l l普通准备:(1)心理准备 (2
3、)生理准备.l l特殊准备围手术期处置培训第4页手术分类手术分类依据手术时限性,外科手术可分为三种:l l急诊手术:要求在最短时间内进行必要准备,快速实施手术l l限期手术:手术时间能够选择,但应有一定程度l l择期手术:可在充分术前准备后选择适当时机进行手术.围手术期处置培训第5页病人对手术耐受力l l耐受力良好：外科疾病对病人影响较小，较易纠正，病人全身情况很好，主要器官无器质性病变，或功效处于代偿状态，术前进行普通性准备即可l l耐受力不良：外科疾病对全身造成显著影响，病人全身情况欠佳，主要器官有器质性病变，功效失代偿，术前应进行主动而细致准备，待全身情况改进后方可手术围手术期处置培训第
4、6页心理准备心理准备 l l 生物医学模式生物;心理;社会医学模式l l病人心理:恐惧,担心,焦虑,对手术及预后有顾虑等围手术期处置培训第7页生理准备生理准备 调整病人生理状态调整病人生理状态,使病人在很好状态下安全进行手术及术后治疗使病人在很好状态下安全进行手术及术后治疗.为手术后改变进行锻炼为手术后改变进行锻炼:练习在床上大小便练习在床上大小便,正确咳嗽及咳痰方法正确咳嗽及咳痰方法,术前辈周术前辈周戒烟等戒烟等.输血及输液输血及输液:对较大手术对较大手术,术前进行交叉配血术前进行交叉配血,全血全血,成份血等成份血等预防感染预防感染:指症指症11包括感染病灶或切口靠近感染区手术包括感染病灶或
5、切口靠近感染区手术 2 2操作时间长操作时间长,创伤大手术创伤大手术 3 3开放伤开放伤 4 4包括大血管手术包括大血管手术 5 5需要植入人工制品手术需要植入人工制品手术 6 6脏器移植手术脏器移植手术热量热量,蛋白质和维生素蛋白质和维生素:胃肠道手术胃肠道手术:手术前手术前1212小时开始禁食，小时开始禁食，4 4小时开始禁止饮水。对普通性手术，小时开始禁止饮水。对普通性手术，手术前一日肥皂水灌肠。手术前一日肥皂水灌肠。其它：手术前夜可应用镇静剂，如有与该病无关体温升高，月经来潮等应延其它：手术前夜可应用镇静剂，如有与该病无关体温升高，月经来潮等应延迟手术。导尿。胃管。可活动义齿。等等迟手
6、术。导尿。胃管。可活动义齿。等等围手术期处置培训第8页特殊准备特殊准备l l营养不良营养不良l l脑血管病脑血管病l l心血管病心血管病l l肺功效障碍肺功效障碍l l肾疾病肾疾病l l糖尿病糖尿病l l凝血障碍凝血障碍l l下肢深静脉血栓形成预防下肢深静脉血栓形成预防l l肝脏疾病肝脏疾病围手术期处置培训第9页营养不良营养不良 l l低蛋白血症，贫血等 组织水肿，影响愈合；抵抗力低，并发感染。l l术前查肝功等。l l必要时输入血浆，人体白蛋白等。围手术期处置培训第10页脑血管病脑血管病 l l80%脑血管病发生在手术以后l l原因：低血压，房颤心源性血栓。l l危险原因：老年，高血压，冠心
7、病，糖尿病，吸烟围手术期处置培训第11页心血管病心血管病l l血压在血压在160/100mmHg160/100mmHg以下，不需特殊准备以下，不需特殊准备l l血压过高者，手术前应用适当降压药品血压过高者，手术前应用适当降压药品l l内科医师治疗内科医师治疗l l外科医师，内科医师，麻醉师共同对心脏危险原因进行评定和处理外科医师，内科医师，麻醉师共同对心脏危险原因进行评定和处理l l注意事项：注意事项：(1)(1)长久应用利尿剂和低盐饮食，已经有水电失调病人，术前应予纠正长久应用利尿剂和低盐饮食，已经有水电失调病人，术前应予纠正 (2)(2)贫血：携氧能力差，心肌供氧差，术前应少许屡次输血贫血
8、：携氧能力差，心肌供氧差，术前应少许屡次输血 (3)(3)心律失常心律失常 (4)(4)急性心梗：六个月内不宜实施择期手术，急性心梗：六个月内不宜实施择期手术，6 6个与以后切无心绞痛者个与以后切无心绞痛者可在监护下手术，心衰病人最好在心衰控制可在监护下手术，心衰病人最好在心衰控制3-43-4周以后手术周以后手术围手术期处置培训第12页肺功效障碍肺功效障碍l l手术后肺部并发症和相关死亡率仅次于心血管系手术后肺部并发症和相关死亡率仅次于心血管系统，居第二位统，居第二位l l手术前对肺功效进行评定手术前对肺功效进行评定l l危险原因：慢性阻塞性肺疾病，吸烟，高龄，肥危险原因：慢性阻塞性肺疾病，吸
9、烟，高龄，肥胖，呼吸道感染胖，呼吸道感染l l肺功效评定肺功效评定l l术前戒烟术前戒烟2 2周，呼吸训练，急性呼吸道感染者择期周，呼吸训练，急性呼吸道感染者择期手术应推迟至治愈后手术应推迟至治愈后1-21-2周，如为急症手术应加用周，如为急症手术应加用抗生素抗生素l l内科治疗内科治疗围手术期处置培训第13页肾疾病肾疾病l l麻醉和手术都将加重肾负担l l急性肾衰危险原因：术前Bun,Cr升高，充血性心力衰竭，高龄，低血压，脓毒症，应用肾毒性药品l l肾功效评价：血生化l l内科治疗围手术期处置培训第14页糖尿病糖尿病l l手术耐受力较差，术前应控制手术耐受力较差，术前应控制BSBS水平，纠
10、正水电失调，酸中毒，改进水平，纠正水电失调，酸中毒，改进营养情况营养情况l l反有感染可能手术，术前应用抗生素反有感染可能手术，术前应用抗生素l lBSBS应控制在轻度升高状态应控制在轻度升高状态(5.611.2mmol/L)(5.611.2mmol/L)，尿糖，尿糖+-+-+。l l将长期有效胰岛素或口服降糖药改为胰岛素皮下注射，将长期有效胰岛素或口服降糖药改为胰岛素皮下注射，4646小时一次，小时一次，使血糖及尿糖控制在上述水平使血糖及尿糖控制在上述水平l l尽可能缩短术前禁食时间，以免发生酮症酸中毒尽可能缩短术前禁食时间，以免发生酮症酸中毒l l术前胰岛素用量为平时术前胰岛素用量为平时1
11、/32/31/32/3皮下注射皮下注射l l术中应用加入胰岛素葡萄糖溶液，按术中应用加入胰岛素葡萄糖溶液，按5 5：1 1百分比配制百分比配制(葡萄糖葡萄糖5g5g加胰加胰岛素岛素1u)1u)l l术后术后4646小时测定尿糖结果，以确定胰岛素用量，尿糖小时测定尿糖结果，以确定胰岛素用量，尿糖+用胰岛用胰岛素素12u,+12u,+用用8u8u，+用用4u4u，+不用，假如尿酮体阳性加用胰岛素不用，假如尿酮体阳性加用胰岛素4u4u围手术期处置培训第15页术后处理术后处理围手术期处置培训第16页普通处理普通处理l l床铺准备，输液架，氧气，各种监护设备等l lT,P,R,BP检测l l皮肤及口腔护
12、理，饮食，大小便，翻身等围手术期处置培训第17页体位体位l l依据麻醉及病人全身情况选择l l术式l l疾病性质l l全麻病人：平卧，头转向一侧l l蛛网膜下腔：平卧或头低位12小时l l休克病人：V型体位l l肥胖病人：可取侧卧位，有利于呼吸及静脉回流围手术期处置培训第18页活动及下床活动及下床l l标准上应早期下床，有利于增加肺活量，降低肺部并发症l l改进全身血液循环，促进伤口愈合，降低深静脉血栓形成l l有利于肠蠕动恢复，降低腹胀及尿潴留围手术期处置培训第19页饮食和输液饮食和输液l l非腹部手术非腹部手术 全麻病人：麻醉清醒，恶心呕吐消失即可进食全麻病人：麻醉清醒，恶心呕吐消失即可进
13、食 蛛网膜下腔及硬膜外麻醉：术后蛛网膜下腔及硬膜外麻醉：术后3636小时小时l l腹部手术腹部手术 术后禁食术后禁食24482448小时，肠蠕动恢复，肛门排气后，小时，肠蠕动恢复，肛门排气后，进少许流质饮食进少许流质饮食 56 56天进半流质饮食天进半流质饮食 79 79天进普通饮食天进普通饮食禁食期间应注意补液，供给水电和营养，高价营养禁食期间应注意补液，供给水电和营养，高价营养液，以免内源性能量和蛋白质过多地消耗液，以免内源性能量和蛋白质过多地消耗 围手术期处置培训第20页缝线拆除缝线拆除l l依据：年纪，部位，全身营养等l l头，面，颈部45天l l下腹部，会阴67天l l胸，腹，背，臀
14、部79天l l四肢1012天l l减张缝合14天围手术期处置培训第21页引流物处理引流物处理l l注意：通畅性，固定情况，引流量及颜色l l乳胶片：12天拔除l l烟卷式引流：47天拔除l l胃肠减压：肠功效恢复，肛门排气后拔除围手术期处置培训第22页各种不适处理各种不适处理l l疼痛：病人痛苦，影响生理功效l l发烧：(1)正常1.0左右 (2)术后24小时：代谢性或内分泌异常，低血压，肺不张，输血反应 (3)36天发烧：感染 (4)处理：物理降温，药品，化验，X线片，培养等围手术期处置培训第23页恶心及呕吐恶心及呕吐l l麻醉反应l l颅内高压l l糖尿病酸中毒l l尿毒症l l低钾，低钠
15、l l腹部手术围手术期处置培训第24页腹胀腹胀l l促进肠蠕动恢复药品l l胃肠减压l l放置肛管三l l高渗低压灌肠l l手术围手术期处置培训第25页呃逆呃逆l l原因：神经中枢，膈肌直接收刺激l l处理：(1)压迫眶上缘(2)短时间吸入二氧化碳(3)胃肠减压(4)镇静或解痉药品围手术期处置培训第26页尿潴留尿潴留l l原因：老年人，麻醉，切口痛，排尿习惯改变l l并发症：尿路感染l l处理：下腹部热敷，按摩；下床；导尿围手术期处置培训第27页术后并发症处理术后并发症处理围手术期处置培训第28页术后出血l l原因：术中止血不彻底，创面渗血，结扎线脱落等l l诊疗l l预防及治疗围手术期处置培
16、训第29页切口感染l l原因：细菌入侵，血肿，异物，营养不良等原因：细菌入侵，血肿，异物，营养不良等l l诊疗诊疗l l预防及治疗：预防及治疗：(1)(1)无菌操作要严格无菌操作要严格(2)(2)尽可能降低创伤尽可能降低创伤(3)(3)严格止血，预防血肿严格止血，预防血肿(4)(4)加强手术前后处理，增加病人抵抗力加强手术前后处理，增加病人抵抗力(5)(5)局部理疗局部理疗(6)(6)抗生素抗生素(7)(7)脓肿切开脓肿切开围手术期处置培训第30页切口裂开l l原因：营养不良，缝合技术等l l预防及治疗：l l注意缝合技术l l加强全身营养l l术后护理围手术期处置培训第31页肺不张l l原因
17、：老年人，长久吸烟，呼吸道感染，胸腹部大手术等l l防防及治疗：(1)术前锻炼深呼吸(2)术前2周戒烟(3)勉励咳嗽，排痰(4)雾化吸入(5)抗生素围手术期处置培训第32页尿路感染l l原因：尿潴留l l表现：尿频,尿急，尿痛，排尿困难，尿Rt；发烧等全身症状，血Rt，尿培养l l预防及治疗(1)预防尿滞留(2)导尿无菌操作(3)抗生素围手术期处置培训第33页临床医师准备l l以上各种准备l l术前诊疗及判别诊疗l l治疗方案制订，尤其是手术方案l l明确手术适应症及禁忌症l l手术前详细准备，尤其是手术器械l l手术中可能出现问题及防治办法l l术后治疗及康复围手术期处置培训第34页病例治疗方案？围手术期处置培训第35页围手术期处置培训第36页
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