围手术期处置及并发症防治专家讲座.pptx

围手术期处理 perioperative management 目标要求：目标要求：1、掌握术前准备目标和内容。、掌握术前准备目标和内容。2、熟悉术后处理关键点。、熟悉术后处理关键点。3、了解术后各种并发症防治。、了解术后各种并发症防治。10/27/20241围手术期处置及并发症防治第1页n围手术期(the perioperative period)：从病人决定需要手术治疗开始，到与此次手术相关治疗结束为止。n围手术期处理(perioperative management)：为病人手术做准备和促进术后康复。n术前期可能短至数分钟，如创伤病人在数分钟内就送进手术室；也可能是数周，以查清复杂病情，充分做好术前准备，使病人含有充分思想准备和良好机体条件，方便更安全地耐受手术。手术后，要采取综合治疗办法，防治可能发生并发症，尽快地恢复生理功效，促使病人早日康复。所以术后期长短可因不一样疾病及术式而有所不一样。10/27/20242围手术期处置及并发症防治第2页n手术是治疗外科疾病主要伎俩，但手术和麻醉都含有创伤性，甚至引发新陈代谢应激反应。接收手术治疗病人，难免会有不一样程度心理压力。n手术是双刃剑n术前减轻患者心理生理负担n术后预防并发症，促进康复10/27/20243围手术期处置及并发症防治第3页术术 前前 准准 备备10/27/20244围手术期处置及并发症防治第4页 n术术前前准准备备目目标标：术前又称为手术前期，是指病人入院到施行手术这一段时间。在术前这段时间内应作好一切术前准备，其准备目标是尽可能使病人靠近生理状态，方便更加好地耐受手术。术前准备与疾病轻重缓急、手术范围大小有亲密关系。按照手术时限性，外科手术可分为三种：急症手术：限期手术：择期手术：10/27/20245围手术期处置及并发症防治第5页n术前应尽快明确诊疗，了解其主要脏器功效情况，方便正确地预计病人对手术耐受力。病人对手术耐受力，可归纳为二类四级：第一类：耐受力良好，可分为二级：第一级：良好。全身健康情况良好，外科病变局限，不影响或对全身只有极少影响，主要生命器官无器质性疾病。第二级：很好。全身健康情况很好，外科疾病对全身已经有一定影响，但轻易纠正，或主要生命器官有早期病变，但功效处于代偿状态。第二类：耐受力不良，也可分为二级：第三级：较差。全身健康情况较差，或属于老年或婴幼儿，或外科疾病对全身已经发生显著影响，或主要生命器官有器质性病变，功效濒于失代偿或者处于早期失代偿期。第四级：很差。全身健康情况很差，外科疾病对全身已经有严重影响，或者主要生命器官有显著器质性病变，失去代偿功效，经常需要内科支持疗法。对第一类病人，只要进行普通性准备后，便可施行任何类型手术。第二类病人需要深人地进行检验和研究，并需作主动和细致特殊准备后，才可施行手术。10/27/20246围手术期处置及并发症防治第6页n普通准备：包含心理准备和生理准备两方面。1.心理准备：病人术前难免有恐惧、担心及焦虑等情绪，或对手术及预后有各种顾虑。医务人员应从关心、勉励出发，就病情、施行手术必要性及可能取得效果，手术危险性及可能发生并发症，术后恢复过程和预后，以及清醒状态下施行手术因体位造成不适等，以恰当言语和抚慰口气，对病人作适度解释，使病人能以主动心态配合手术和术后治疗。同时，也应就疾病诊疗，手术必要性及手术方式，术中和术后可能出现不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后预计等方面，向病人家眷或(和)单位责任人作详细介绍和解释，取得他们信任和同意，帮助做好病人心理准备工作，配合整个治疗过程顺利进行。应推行书面知情同意手续，包含手术志愿书、麻醉志愿书等，由病人本人(或委托家眷)签署。10/27/20247围手术期处置及并发症防治第7页 2.生理准备：适应性训练：手术后常因伤口疼痛，不愿咳嗽，术前应教会病人正确咳嗽和咯痰方法。有吸烟习惯病人，术前l2周应停顿吸烟。不习惯于床上大、小便者，术前需练习在床上排便。输血和补液：施行大手术前，应做好血型判定和交叉配合试验，备好一定数量全血。凡有水、电解质代谢、酸碱平衡失调病人，术前均应纠正。胃肠道准备：为预防麻醉或术中呕吐造成窒息与吸入性肺炎，术前12小时开始禁食，4小时开始禁止饮水。胃肠道手术病人，术前12天，进食全流饮食，如必要尚可行胃肠减压。对普通性手术，术前一日应作肥皂水灌肠。如施行结肠或直肠手术，应行清洁灌肠，并于术前三日开始口服肠道抗菌药品，以降低肠内细菌，预防感染，并同时补充维生素K。10/27/20248围手术期处置及并发症防治第8页 皮肤准备：术前一日，病人应洗澡、洗发、修剪指（趾）甲，更换衣服。手术区皮肤应剃去毛发，用肥皂水擦洗洁净。对骨关节部位手术，皮肤准备要求更为严格，普通在术前3日起备皮，剃毛范围要宽，肥皂水清洗后，应加用碘酊及酒精消毒，并以无菌敷料包扎。其它：手术前晚，应对全部准备工作检验一遍。如发觉病人有体温升高或妇女月经来潮等情况，即应延迟手术日期。术前晚可给予镇静剂，以确保充分睡眠。进手术室前，应排尽尿液。预计手术时间长，或施行盆腔手术者，术前应留置导尿管，使膀胱处于空虚状态。病人病历和X线片、所需用药品及物品应随病人带入手术室。10/27/20249围手术期处置及并发症防治第9页n特殊准备：营养不良：力争术前血浆总蛋白超出50gL，白蛋白超出30gL，血红蛋白在90gL以上。婴幼儿和老年病人：婴幼儿和老年人对手术耐受力较青壮年差得多，但如对其生理特点有充分了解，从而术前做到充分准备，术中和术后采取正确处理，可显著地降低手术危险性。高 血 压：凡 是 收 缩 压 低 于21.3kPa（160mmHg），舒 张 压 低 于13.3kPa（100mmHg）者，不致增加手术危险性，病人都能良好地耐受手术，无须进行特殊准备。10/27/202410围手术期处置及并发症防治第10页 心脏病：心力衰竭者最好在心力衰竭控制34周后才施行手术；急性心肌梗死病人6个月内最好不施行择期手术，6个月以上者，只要没有心绞痛发作，在严密监护心脏功效情况下，能够施行手术。呼吸道病变：勉励病人多练习深呼吸和咳嗽排痰。对阻塞性肺功效不全者，可适当给予支气管扩张剂。经常咯脓痰病人，术前35日，应使用抗生素，并作体位引流。经常发作哮喘病人，可适当应用激素。凡有肺功效不全者，都应行肺功效检验及血气分析。肺功效较差者，手术危险性也较大，术后并发症和死亡率都很高。麻醉前给药量要少，以防止呼吸抑制和咯痰困难。10/27/202411围手术期处置及并发症防治第11页 肝脏疾病：术前都应经过各种路径改进全身情况，增加肝糖原贮备量，加强保肝治疗。必要时，可用葡萄糖、胰岛素和钾盐混合液，补充白蛋白，少许屡次输鲜血及补充各种维生素等。糖尿病：糖尿病患者可出现酮症酸中毒和昏迷，易致电解质紊乱和很轻易并发化脓性感染和败血症，对手术耐受力差，手术死亡率要比普通人高一倍。术后切口难愈合。术前应适当控制血糖，纠正水、电解质紊乱和酸中毒，改进营养状态，应用抗生素预防及控制感染。10/27/202412围手术期处置及并发症防治第12页 肾脏疾病：凡是有肾脏病病人都应进行肾功效检验。防止应用对肾脏有损害药品。术前要最大程度地改进肾功效。肾上腺皮质功效不全：凡正在应用激素治疗或在612个月内曾使用激素超出12周病人，肾上腺皮质功效都受到不一样程度抑制，应考虑有肾上腺皮质功效不足，术前2天开始应给予适量激素，如氢化可松，以提升对手术耐受力。10/27/202413围手术期处置及并发症防治第13页术术 后后 处处 理理10/27/202414围手术期处置及并发症防治第14页n从手术完成到病人基本上恢复健康这一段时间，称为手术后期。这段时期所采取促使病人康复办法称为术后处理。n 术术后后处处理理目目标标：是采取各种必要办法，尽可能减轻病人痛苦和不适，预防和及时处理各种手术后并发症，使病人顺利地早日恢复健康。手术后开始阶段为组织分解期，其特点是轻度发烧，不思饮食，尿量降低，滞钠排钾、负氮平衡；随即进人组织合成期，异常代谢为正常代谢所替换，钾和氮负平衡逐步为正平衡，最终脂肪积贮、体重增加，恢复正常。10/27/202415围手术期处置及并发症防治第15页 n 普普通通护护理理：手术完成，病人回病房前就应准备好床位和术后所需用具，如胃肠减压装置、输液架、氧气等。病人回病房后要平稳而细心地搬上病床，接好各种引流装置。冬天做好保暖工作，麻醉未清醒前，不要贴身放置热水袋，以免烫伤。术后应保持环境平静，少扰动病人。凡是施行中、小手术者，手术当日应每隔24小时测定脉搏、呼吸和血压一次，直至平稳。大手术或有可能发生内出血、气管压迫者，必须进行亲密观察，每3060分测定一次生命体征，直到病情完全稳定，有条件者，最好送人监测病室。术后早期尚应做好病床、口腔、皮肤清洁卫生工作，在饮水、进食、排便、咳嗽、翻身等各方面都应给予帮助，直到病人生活能自理。10/27/202416围手术期处置及并发症防治第16页n体位体位：全麻且还未清醒病人，应平卧，头转向一侧，使口腔内唾液或呕吐物易于流出，防止吸入呼吸道。腰麻病人，应平卧或头低卧位12小时，以防头痛。颅脑、颈、胸、腹部手术，如无休克或昏迷，可分别采取头高脚低斜坡卧位、高或低半坐卧位等。脊柱或臀部手术后，可采取俯卧或仰卧位。四肢手术后，应抬高患肢，以利水肿消退。任何卧位都应使病人舒适，照料到内脏生理活动和便于病人作适当活动10/27/202417围手术期处置及并发症防治第17页10/27/202418围手术期处置及并发症防治第18页10/27/202419围手术期处置及并发症防治第19页10/27/202420围手术期处置及并发症防治第20页10/27/202421围手术期处置及并发症防治第21页10/27/202422围手术期处置及并发症防治第22页10/27/202423围手术期处置及并发症防治第23页10/27/202424围手术期处置及并发症防治第24页 饮饮食食和和输输液液：饮食和输液目标是提供营养和维持水、电解质平衡。何时开始饮食应依据病人详细情况来决定，可依据以下两种情况来掌握。（1）非腹部手术：（2）腹部手术：尤其是胃肠道手术后，普通在2448小时内禁食，第三至四天肠道功效恢复、肛门开始排气后，开始屡次少许流质饮食，逐步增加到全量流质饮食，第 56日开始进半流质，普通在79日恢复普通饮食。禁食期间，须静脉输液来供给营养和维持体液平衡。活活动动和和起起床床：术后病人标准上应早期活动。早期起床活动应依据病人耐受程度，逐步加大活动量。10/27/202425围手术期处置及并发症防治第25页 伤伤口口观观察察：术后应注意伤口有没有渗血、渗液、敷料脱落、感染及愈合情况等。如伤口有渗血渗液湿透敷料应及时更换和处理；如有感染现象，应拆除缝线进行引流等。10/27/202426围手术期处置及并发症防治第26页 切口分类：切口分类：清洁切口，用“I”代表，是指缝合无菌切口，如甲状腺大部分切除术等；可能污染切口，用“”代表，是指手术时可能带有污染缝合切口，如胃肠道手术，阴囊部手术，6小时内伤口经清创缝合后，新缝合切口又再度切开者，都属这类；污染切口，用“”代表，是指邻近感染区或组织直接暴露于感染物切口，如阑尾穿孔切除、肠坏死手术、骨髓炎手术等。10/27/202427围手术期处置及并发症防治第27页 愈合分级：愈合分级：甲级愈合，用“甲”字代表，是指愈合优良，没有不良反应早期愈合；乙级愈合，用“乙”字代表，是指愈合欠佳、愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙级愈合，用“丙”字代表，是指切口化脓，需作切开引流。切口愈合情况统计：切口愈合情况统计：如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“甲”或“甲”，胃大部分切除术后切口发生血肿，则记以“乙”或“乙”，余类推。10/27/202428围手术期处置及并发症防治第28页10/27/202429围手术期处置及并发症防治第29页10/27/202430围手术期处置及并发症防治第30页10/27/202431围手术期处置及并发症防治第31页10/27/202432围手术期处置及并发症防治第32页 切切口口缝缝线线拆拆除除时时间间：可依据切口部位、局部血液供给情况及病人年纪来决定。普通头、面、颈部在45日拆线，下腹部、会阴部67日，胸背部、上腹部、臀部79日，四肢1012日（近关节处可延长一些），减张缝线14日拆除。有时可先采取间隔拆线。青少年病人拆线时间可稍短，年老、营养不良等患者，可延长拆线时间。拆线时先用洒精消毒缝线及其周围皮肤，用镊子轻轻提起线端，露出少许埋入组织内线结下缝线，自该处剪断，然后抽出缝线。10/27/202433围手术期处置及并发症防治第33页n引引流流物物处处理理：术中放置引流物，应妥善固定，预防脱落或滑入伤口内，经常检验各种引流管有没有阻塞、扭曲，保持引流通畅，正确统计引流液量和色泽。引流物拔除时间，应依据病人详细情况来决定。10/27/202434围手术期处置及并发症防治第34页n术术后后不不适适处处理理：术后应正确处理各种不适，预防并发症发生。1 1切切口口疼疼痛痛：麻醉作用消失后，病人逐步感觉切口疼痛，24小时内最猛烈。凡是增加切口张力任何动作，如咳嗽、翻身等都会加重疼痛程度，因而病人找到比较舒适体位后，就不愿再多动，随即逐日减轻。疼痛程度与手术部位和创伤大小相关，不一样病人对疼痛耐受程度也有不一样。普通术后疼痛可忍受者，无须作尤其处理；若疼痛较重，影响睡眠休息，可口服止痛片12片；若疼痛难忍，可用杜冷丁50100mg或吗啡810mg，做肌肉或皮下注射，必要时间隔46小时，可重复应用，但婴幼儿禁用。若疼痛猛烈或连续不减，则应快速查明原因及检验伤口，方便针对病因进行处理。10/27/202435围手术期处置及并发症防治第35页 2术术后后发发烧烧 ：是手术后最常见症状。术后因为机体对手术创伤反应，病人体温可略升高，临床上称为外科热，普通不超出38，12天后逐步恢复正常，无需特殊治疗。如体温连续不退，或3天后出现发烧，应检验伤口有没有感染或其它并发症。如连续发烧一周以上，应考虑并发感染，应详细检验，找出感染灶，并结合病因采取有效抗生素等治疗。10/27/202436围手术期处置及并发症防治第36页 3 3术术后后腹腹胀胀：必须针对不一样原因进行及时处理。可针刺足三里、气海、天枢、大肠俞、次髎等穴位。腹胀严重者，可应用连续胃肠减压、肛管排气、松节油或小茴香热敷腹部，以及低压高渗盐水或中药灌肠。也可服用中药扶正理气汤（太子参、董香梗、陈皮、青皮、积壳、广木香）。如腹胀不是因为机械性肠梗阻所致者，可用新斯明05mg肌肉注射，每4小时一次，直至肛门排气。10/27/202437围手术期处置及并发症防治第37页 4尿猪留：多见于肛门部位手术、全麻或椎管内麻醉后排尿反射受抑制；切口疼痛引发反射性膀胱括约肌痉挛；以及病人不习惯在床上排尿等。术后尿储留可引发尿路感染。凡是手术后68小时还未排尿者，就应在耻骨联合上区作叩诊检验，如发觉有显著浊音区，即表示有尿储留，应及时处理，以预防尿路感染。首先应安定病人情绪，增强自行排尿信心，如病情允许，可帮助病人坐于床沿或立起排尿，或针刺足三里、关元、中极等穴位，下腹部热敷，用止痛药解除切口疼痛，或用氨甲酰胆碱025mg，肌肉注射等，促使病人自行排尿。如采取上述办法无效，则可在无菌条件下进行导尿，如导出尿量超出500rnl者，应留置导尿管12日，以利膀胱功效恢复。10/27/202438围手术期处置及并发症防治第38页 n术术后后并并发发症症防防治治：手术后病人身体上发生非手术后正常过程所含有另一个病理改变，称为手术后并发症。术后并发症可分为两类，一类是各种手术后都可能发生并发症，如术后出血、切口并发症、肺部及尿路并发症等；另一类是发生在各种特定手术后特殊并发症，如肺切除术后支气管胸膜瘘，胃大部切除术后倾倒综合征等。10/27/202439围手术期处置及并发症防治第39页 1 1术术后后出出血血：分内出血和外出血两类。多因术中止血不完善，如血管结扎不牢，或缝扎线切割血管，小动脉断端处于痉挛状态未被发觉，术后舒张，或渗血未完全控制，或病人凝血机能障碍所致。外出血较易发觉，如为切口出血，可行结扎止血。内出血者，有时早期症状不很显著，尤其是体腔出血，又没有放置引流者，有时局部体征、表现不一定十分显著。胸腹腔内脏手术后，早期如出现急性贫血、失血性休克等表现，尤其是行输血补液后休克不好转，或反而加重，或一度好转随即又恶化者，都说明有内出血。凡是诊疗为术后出血，都应毫不犹豫地再次施行手术探查，彻底止血。10/27/202440围手术期处置及并发症防治第40页 2 2切口并发症：切口并发症：（1 1）切切口口感感染染：较常见。切口内有血肿异物、组织坏死或全身抵抗力减低，细菌污染等，易发生切口感染。术后如切口疼痛连续加重，或一度减轻后又加重，体温和白细胞计数升高、脉率频速，局部红、肿、热、压痛等急性炎症表现，都说明切口感染。切口感染者，应取分泌物作细菌培养，以明确致病菌，为选择有效抗生素提供线索。如在早期，可使用有效抗生素、局部理疗，或拆除一针缝线，用血管钳撑开引流积液，争取使其不发展为脓肿；已形成脓肿者，须及时拆线引流。切口感染预防是在术前术后加强处理，增强病人抗感染能力，术中严密止血，精细操作，防止细菌污染，对污染切口要用等渗盐水重复冲洗，预计术后发生感染机会较大切口应放置引流，以预防感染发生。10/27/202441围手术期处置及并发症防治第41页 （2 2）切切口口裂裂开开：常因营养不良，术后腹胀、或猛烈咳嗽、切口缝合不牢或对合不好，或缝合时腹膜有撕裂，影响切口愈合所致。多发生于腹部手术后二周左右。完全裂开者表现为病人在一次突然用力时，听到线结崩裂之声，肠袢或网膜随即脱出，有时病人并无感觉，却发觉切口有大量淡红色液体流出，检验发觉已裂开。部分裂开者，只有深层裂开而皮肤缝线完整，肠样或网膜突出腹腔达皮下部，表现为皮肤缝线处有血性渗出液。预防切口裂开，术前应改进病人营养情况，术后对切口缝合应严密牢靠，必要时行减张缝合，术后及时处理腹胀和咳嗽等。切口裂开后，应马上送手术室，在无菌条件下再行缝合。（3 3）其其它它并并发发症症：如早期可因止血不完善而发生切口出血，后期可因切口愈合不良所致腹壁缺损而形成切口疝。10/27/202442围手术期处置及并发症防治第42页 3肺肺部部并并发发症症：常见肺部并发症是肺部感染和肺不张。多发生在胸腹部大手术后。老年人、长久吸烟和患有急慢性呼吸道感染者。这些病人因为术后呼吸受到一定限制，呼吸道分泌物不能很好咯出，积聚而堵塞支气管，造成肺不张。另一原因是因为呕吐物吸入。支气管腔阻塞后，空气不能进人肺泡，造成缺氧和CO2蓄积。早期病人表现为烦躁不安、呼吸和心率增加等。如连续时间较长，可出现呼吸困难、紫绀、心动过速、血压下降、甚至昏迷。体检时，肺不张部位叩浊，呼吸音消失或为管样呼吸音。继发感染时，体温、白细胞和中性粒细胞计数都升高。凡是老年、体弱、尤其是有慢性肺气肿或肺纤维化病人，又有大量吸烟癖好，术后一旦出现上述症状，就应做出诊疗，必要时可作胸部X线检验，以及血气分析明确诊疗。10/27/202443围手术期处置及并发症防治第43页 预防肺不张在于：有吸烟习惯者，术前2周应停顿吸烟，有呼吸道感染者，应控制感染后再做手术；勉励病人做深呼吸运动，帮助病人变换体位，做有效咳嗽、排痰，防止限制呼吸固定或绑扎；预防术后呕吐物吸入。肺不张治疗，主要是勉励病人做深呼吸、咳嗽排痰，解除支气管梗阻和帮助病人多翻身，使不张肺重新膨胀起来。最简易方法是用双手按住病人季肋部或切口两侧，限制腹部或胸部活动幅度，让病人深吸一口气后，再用力咳嗽吐痰，并做间断深呼吸。咳痰无力者，可用导管插人气管或支气管吸痰。痰液粘稠不易咯出者，可用蒸气吸入、超声雾化或给予祛痰药，使痰液变稀，易于咯出。如痰量连续过多，产生呼吸道梗阻症状，呼吸困难严重者，可考虑做气管切开术，便于吸痰。对并发肺部感染者，应给予抗生素治疗。10/27/202444围手术期处置及并发症防治第44页 4尿尿路路并并发发症症：常见是尿路感染，如膀胱炎，肾炎、肾盂肾炎都是膀胱炎上行感染结果。膀胱炎主要症状为膀胱刺激征，有时排尿困难。多因术后疼痛、卧床、无力等原因而发生尿储留，排尿不尽、屡次导尿或置保留尿管等而继发细菌感染。感染发生后，除膀胱刺激征显著外，可有全身发烧、发冷、肾区疼痛，白细胞增高，尿检验有红、白细胞。预防术后尿路感染根本方法是预防和处理尿储留。凡术后68小时还未排尿者，应在下腹部耻骨上区叩诊检验，发觉显著浊音区应及时处理。自行排尿方法无效时应在无菌操作下导尿。发生感染者应选取有效抗生素治疗或作膀胱冲洗。10/27/202445围手术期处置及并发症防治第45页 5其其它它并并发发症症：如急性胃扩张、下肢深静脉血栓形成，以及各种手术后出现特殊并发症等，应针对发生原因及其详细情况，做对应预防和及时正确处理。10/27/202446围手术期处置及并发症防治第46页作业n术前有哪些生理准备？术前有哪些生理准备？n术后早期活动有哪些好处？术后早期活动有哪些好处？n怎样观察术后伤口？怎样观察术后伤口？n怎样处理术后尿潴留？怎样处理术后尿潴留？10/27/202447围手术期处置及并发症防治第47页