B超引导下的髂筋膜间隙阻滞对髋部手术术后的镇痛效果.pdf

麻醉医学文章编号:1002-0217(2023)04-0376-04基金项目:合肥市卫健委应用医学研究项目收稿日期:2022鄄05鄄28作者简介:翟光锐(1977鄄),男,副主任医师,(电子信箱)。B 超引导下的髂筋膜间隙阻滞对髋部手术术后的镇痛效果翟光锐,詹摇 剑(合肥市骨科医院摇 麻醉科,安徽摇 合肥摇 238000)揖摘摇 要铱目的:评估 B 超引导下的髂筋膜间隙阻滞(简称髂筋膜阻滞)联合罗哌卡因单侧腰麻在髋部手术术后的镇痛效果。方法:收集合肥市骨科医院 2019 年 1 月 2020 年 12 月行髋部手术的 180 例患者并随机分为对照组和观察组,每组 90 例。对照组行罗哌卡因单侧腰麻,观察组行 B 超引导下髂筋膜阻滞联合罗哌卡因单侧腰麻。评估两组术前术后疼痛程度静息时视觉模拟评分法(rVAS)和活动时视觉模拟评分法(eVAS)、肌力(Bromage 评分)、炎症因子白细胞介素鄄6(IL鄄6)、降钙素原(PCT)及 C 反应蛋白(CRP)及凝血功能D鄄二聚体(D鄄D)、术后感觉恢复及运动恢复时间、补救镇痛、首次下床时间及不良反应。结果:与对照组比,观察组术后的 rVAS 评分、eVAS 评分、Bromage 评分、D鄄D 水平均降低(P0郾 05),术后感觉和运动恢复时间、补救镇痛、首次下床时间及不良反应均降低(P0郾 05)。结论:B 超引导下髂筋膜间隙阻滞可提升髋部手术术后的镇痛效果,降低炎症因子,改善凝血功能,减少不良反应。揖关键词铱B 超;髂筋膜间隙阻滞;髋部手术;镇痛;炎症因子;凝血揖中图号铱R 445郾 1;R 614摇 摇 摇 揖文献标志码铱A揖DOI铱10郾 3969/j.issn.1002鄄0217.2023.04.019Effect of B鄄ultrasound guided fascia iliaca compartment block on postoperative analgesia inpatients undergoing hip surgeryZHAI Guangrui,ZHAN JianDepartment of Anesthesiology,Hefei Orthopaedic Hospital,Hefei 23800,China揖Abstract铱Objective:To evaluate the effect of B鄄ultrasound guided fascia iliaca compartment block on postoperative analgesia in patients undergoing hipsurgery.Methods:A total of 180 patients undergoing hip surgery in our hospital between January 2019 and August 2020 were included,and randomlydivided into control group and observation group,with 90 cases in each group.The control group received unilateral spinal anesthesia with ropivacaine,while the observation group were given unilateral spinal anesthesia with ropivacaine combined with ultrasound guided fascia iliaca compartment block.Thenthe two groups were compared regarding preoperative and postoperative pain degree rest/exercise visual analogue scale(rVAS/eVAS)scores,musclestrength(Bromage score),inflammatory factors interleukin鄄6(IL鄄6),calcitonin(PCT)and C鄄reactive protein(CRP),coagulation function(D鄄dimer,D鄄D),postoperative sensory and motor recovery time,remedial analgesia,initial off鄄bed and adverse reaction.Results:Compared with the control group,postoperative rVAS,eVAS,Bromage scores and D鄄D levels as well as postoperative sensory and motor recovery time,remedial analgesia,initial off鄄bed andadverse reaction were decreased in the observation group(all P0郾 05),见表1。本研究经院伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。表 1摇 两组一般情况比较(n=90,軃x依s)指标对照组观察组字2P年龄/岁72郾 35依10郾 2173郾 26依10郾 350郾 594 0郾 554性别(男/女)26/6424/660郾 111 0郾 739体质量指数/(kg/m2)21郾 35依1郾 2621郾 69依1郾 661郾 548 0郾 125病程/周3郾 24依1郾 353郾 16依1郾 690郾 408 0郾 684ASA 分级摇 玉 域39420郾 202 0郾 653芋5148基础疾病摇高血压10120郾 207 0郾 649骨质疏松9100郾 059 0郾 808糖尿病560郾 097 0郾 7561.2摇 纳入及排除标准摇 纳入标准:淤符合髋关节置换术适应证;于年龄 60 96 岁;盂体质量指数 20 35 kg/m2。排除标准:淤6 个月内服用免疫抑制剂或激素;于精神异常,近期有抗精神药药物服用史;盂肝肾功能不全,存在对阿片类药和罗哌卡因过敏史;榆伴有恶性肿瘤或骨肿瘤史。1.3摇 麻醉处理方法摇对照组:以罗哌卡因单侧腰麻。术前 6 h 禁食;检测血压、心率、心电图。建立静脉通道,如输血备双静脉通道,左侧桡动脉穿刺置管。侧卧位,L3 4腰硬联合穿刺 1郾 8 mL 0郾 5%罗哌卡因,拔出腰麻针,置入硬膜外导管,行髋关节置换术。观察组:采用 B 超引导下髂筋膜阻滞联合罗哌卡因单侧腰麻。术前与对照组一致。超声引导下行患侧髂筋膜阻滞,探头垂直于韧带置于腹股沟韧带下 2 3 cm,超声识别骼前上棘和骼肌,以短斜面穿刺针进针,达到髂筋膜间隙,当针尖突破髂筋膜,注射30 mL 0郾 375%罗哌卡因,10 min 后摆体位行椎管麻醉,于 L3 4腰硬联合穿刺,注入1郾 8 mL 0郾 5%罗哌卡因,拔出腰麻针,置入硬膜外导管,行髋关节置换术。1.4摇 观察指标1.4.1摇疼痛摇以静息时视觉模拟评分法(RestingVisual Analogue Scale,rVAS)和活动时视觉模拟评分法(Exercise Visual Analogue Scale,eVAS)记录患者术前和术后 2、4、8、24、48 h 疼痛程度。1.4.2摇 肌力评价摇以改良 Bromage 评分记录患者术后 2、4、8、24、48 h 肌力恢复情况。1.4.3摇 炎症因子摇 检测术前和术后2、24 h 外周血的白细胞介素鄄6(interleukin鄄6,IL鄄6)、降钙素原(procalci鄄tonin,PCT)及 C 反应蛋白(C鄄reactive protein,CRP)。1.4.4摇 凝血功能摇 检测术前和术后 2、24 h 外周血D鄄二聚体(D dimer,D鄄D)。1.4.5摇 感觉与运动恢复摇记录患者术后的感觉恢复及运动恢复时间。1.4.6摇术后补救镇痛摇术后,当 rVAS4 分,以曲马多或氟比洛芬补救镇痛,记录术后曲马多或氟比洛芬用量。1.4.7摇 首次下床时间摇术后首次下床恢复行走的时间。1.4.8摇 不良反应摇 记录腹胀恶心头晕、排尿困难等不良反应。1.5摇 统计学方法摇采用 SPSS 18.0 统计软件进行数据处理。以軃x依s 表示计量资料,两组比较采用独立样本 t 检验,多组比较采用重复测量的方差分析;以 n(%)表示计数资料,组间比较采用 字2检验,P0郾 05),时间因素、分组因素对 rVAS 和 eVAS 评分的影响存在交互效应(P0郾 05),所有患者术后不同时间点 rVAS 和 eVAS 评分比较差异有统计学意义,即两组均存在时间效应(P0郾 05),两组 rVAS 和 eVAS评分总体比较差异有统计学意义,即存在分组效应(P0郾 05),观察组术后 2、4、8、24、48 h rVAS 和eVAS 评分均较对照组降低(P0郾 05),见表 2。2.2摇 两组术后 Bromage 评分摇 时间因素、分组因素对 Bromage 评分的影响存在交互效应(P0郾 05),所有患者术后不同时间点 Bromage 评分比较差异有统计学意义,即两组均存在时间效应(P0郾 05),两组Bromage 评分总体比较差异有统计学意义,即存在分组效应(P0郾 05),观察组术后 2、4、8、24、48 hBromage 评分均较对照组降低(P0郾 05),见表 3。773皖南医学院学报(J of Wannan Medical College)2023;42(4)表 2摇 两组术前术后 rVAS 和 eVAS 评分比较(n=90,軃x依s,分)指标分组术前术后 2 h术后 4 h术后 8 h术后 24 h术后 48 hrVAS对照组1郾 65依0郾 364郾 26依0郾 69b摇4郾 65依0郾 59b摇5郾 05依0郾 30b摇3郾 37依0郾 30b2郾 08依0郾 50b摇观察组1郾 69依0郾 202郾 08依0郾 59ab2郾 28依0郾 30ab2郾 18依0郾 69ab1郾 68依0郾 79a1郾 29依0郾 30abF交互=200郾 333,P交互0郾 001;F时间=513郾 392,P时间0郾 001;F分组=3414郾 895,P分组0郾 001eVAS对照组2郾 16依0郾 484郾 30依0郾 76b4郾 69依0郾 65b5郾 09依0郾 32b3郾 40依0郾 32b摇2郾 10依0郾 54摇观察组2郾 21依0郾 392郾 11依0郾 65a2郾 31依0郾 32a2郾 20依0郾 76a1郾 70依0郾 86ab1郾 30依0郾 32abF交互=167郾 513,P交互0郾 001;F时间=336郾 352,P时间0郾 001;F分组=2 493郾 238,P分组0郾 001注:与对照组比,aP0郾 05,与同组术前比,bP0郾 05。表 3摇 两组术后 Bromage 评分比较(n=90,軃x依s,分)组别2 h4 h8 h24 h48 h对照组2郾 08依0郾 65 1郾 97依0郾 521郾 43依0郾 46b1郾 21依0郾 39b0郾 86依0郾 29b观察组1郾 35依0郾 62 1郾 34依0郾 49a1郾 24依0郾 40a1郾 03依0郾 32ab0郾 75依0郾 24abF交互=18郾 595,P交互0郾 001;F时间=129郾 739,P时间0郾 001;F分组=125郾 190,P分组0郾 001注:与对照组比,aP0郾 05,与同组术前比,bP0郾 05)。时间因素、分组因素对 IL鄄6、PCT、CRP、D鄄D的影响存在交互效应(P0郾 05),所有患者术后不同时间点 IL鄄6、PCT、CRP、D鄄D 比较差异有统计学意义,即两组均存在时间效应(P0郾 05),两组 Bro鄄mage 评分总体比较差异有统计学意义,即存在分组效应(P0郾 05),观察组术后2、24 h IL鄄6、PCT、CRP、D鄄D 均较对照组降低(P0郾 05),见表 4。表 4摇 两组术前术后炎症因子和凝血功能比较(n=90,軃x依s)指标术前术后 2 h术后 24 hIL鄄6/(ng/L)摇 对照组15郾 23依1郾 6930郾 42依1郾 98b20郾 15依2郾 05b摇 观察组15郾 46依1郾 5225郾 46依2郾 04ab15郾 69依1郾 95aF交互=231郾 816,P交互0郾 001;F时间=4 995郾 194,P时间0郾 001;F分组=171郾 032,P分组0郾 001PCT/(ng/L)摇 对照组0郾 39依0郾 090郾 91依0郾 28b0郾 62依0郾 12b摇 观察组0郾 41依0郾 080郾 75依0郾 22ab0郾 52依0郾 14abF交互=26郾 574,P交互 0郾 001;F时间=555郾 390,P时间 0郾 001;F分组=13郾 330,P分组0郾 001CRP/(mg/L)摇 对照组7郾 25依1郾 3612郾 36依2郾 34b10郾 34依2郾 11b摇 观察组7郾 36依1郾 2410郾 27依2郾 03ab9郾 06依2郾 01abF交互=60郾 746,P交互 0郾 001;F时间=802郾 850,P时间 0郾 001;F分组=17郾 853,P分组0郾 001D鄄D/(mg/L)摇 对照组204郾 35依35郾 69365郾 48依48郾 79b291郾 34依40郾 33b摇 观察组209郾 11依36郾 98 324郾 51依42郾 69ab273郾 16依40郾 27abF交互=82郾 759,P交互0郾 001;F时间=3 035郾 183,P时间0郾 001;F分组=9郾 911,P分组0郾 001注:与对照组比,aP0郾 05,与同组术前比,bP0郾 05。2.4摇 两组术后感觉和运动恢复时间、补救镇痛、首次下床时间摇 与对照组相比,观察组术后感觉和运动恢复时间、补救镇痛、首次下床时间均降低(P0郾 05),见表 5。表 5摇 两组术后感觉和运动恢复时间、补救镇痛及首次下床时间比较(n=90,軃x依s)组别感觉恢复时间/min运动恢复时间/min术后补救镇痛例数术后首次下床时间/h对照组7郾 25依2郾 268郾 39依1郾 391043郾 34依1郾 82观察组5郾 16依2郾 056郾 13依1郾 29摇 119郾 23依2郾 49字2/t6郾 49811郾 3067郾 84374郾 160P0郾 0010郾 0010郾 0050郾 0012.5摇 两组术后不良反应摇对照组发生头晕恶心和排尿困难分别为 5 例(5郾 56%)和 6 例(6郾 67%),观察组分别为 1 例(1郾 11%)和 2 例(2郾 22%);观察组总不良反应发生(3郾 33%)低于对照组(12郾 22%)(字2=4郾 957,P=0郾 026)。3摇 讨论髋关节置换术以金属假体替换已被破坏或坏死的髋关节,缓解疼痛,恢复关节活动。传统的髋关节置换术手术麻醉多采用椎管内麻醉,因椎管内麻醉具有麻醉效果确切及起效快等优点4。但接受髋关节置换术的多为老年患者,老年患者椎间孔与椎管相对窄小,韧带存在钙化,在椎管内给予麻醉镇痛药物容易扩散至头部,发生广泛阻滞,加之椎管内麻醉容易影响交感神经节前纤维功能及循环系统,因此老年患者行椎管内术后麻醉镇痛的安全性较低5。B 超引导下髂筋膜阻滞方式通过阻滞相关神经,在髋部骨折手术术后具有良好的镇痛效果,加之骼前上棘附近的股外侧皮神经在个体差异间变异较小6,因此 B 超引导下髂筋膜阻滞具有定位精准及有效控制局部麻醉药物在髂筋膜间隙内的扩散等优点7-9。报道指出,髓关节术后使用骼筋膜间隙阻滞可以降低 VAS 疼痛评分并减少阿片类药物的使873皖南医学院学报(J of Wannan Medical College)2023;42(4)用9,10-12,本研究中,与给予罗哌卡因单侧腰麻的对照组比,采用 B 超引导下髂筋膜阻滞联合罗哌卡因单侧腰麻的观察组术后各时间点的 rVAS 评分、eVAS 评分、Bromage 评分及 IL鄄6、PCT、CRP、D鄄D 水平均有不同程度的降低,提示时间因素、分组因素对其的影响存在交互效应,且两组均存在时间效应及分组效应,术后补救镇痛例数也降低,佐证上述文献观点,同时减少了头晕恶心和排尿困难等不良反应,进一步提示髂筋膜阻滞更加安全,避免对全身其他器官造成不必要损伤13-15。采用 B 超引导下髂筋膜阻滞,利用髂筋膜阻滞的优势,精准麻醉,可以减少药物对老年患者的副作用,但髂筋膜阻滞术容易损伤髂血管和使股动静脉发生血肿,本研究未出现术后血肿,可能与纳入的病例较少有关,后期仍有必要纳入大样本以验证该方法的安全性。综上,B 超引导下髂筋膜阻滞可提升髋部手术术后的镇痛效果,降低外周血炎症因子,改善凝血功能,减少不良反应。揖参考文献铱1摇 KOSO RE,SHEETS C,RICHARDSON WJ,et al.Hip fracture inthe elderly patients:a sentinel eventJ.Am J Hosp Palliat Care,2018,35(4):612-619.2摇 LIU P,WU Y,LIANG Z,et al.Comparing the efficacy of pain man鄄agements after total hip arthroplasty:a network meta鄄analysisJ.JCell Biochem,2019,120(3):4342-4354.3摇MADABUSHI R,RAJAPPA GC,THAMMANNA PP,et al.Fasciailiaca block vs intravenous fentanyl as an analgesic technique be鄄fore positioning for spinal anesthesia in patients undergoing surgeryfor femur fractures鄄a randomized trialJ.J Clin Anesth,2016,35(12):398-403.4摇 NEUMAN MD,FENG R,CARSON JL,et al.Spinal anesthesia orgeneral anesthesia for hip surgery in older adultsJ.N Engl 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