卫浴招标文件07.doc

华能沁北电厂一期工程招标文件材料 第 2 页 共 22页
棒杰针织卫浴招标文件
浙江棒杰数码针织品股份有限公司
2015年 11 月
3#标（建筑、安装工程施工监理标段）部分 日 期：24-10-28
投标邀请书 版本号：E

目 录
1.概述 …………………………………………………………………………………… 1
2.资格要求 ……………………………………………………………………………… 1
3。招标时间安排 ………………………………………………………………………… 2
4。投标费用 ……………………………………………………………………………… 2
5.现场踏勘 ……………………………………………………………………………… 3
6.阅读招标文件材料 …………………………………………………………………… 3
7。招标文件材料的澄清 ………………………………………………………………… 3
8。招标文件材料的修改 ………………………………………………………………… 3
9.投标文件材料的编制 ………………………………………………………………… 4
10。投标价格 ……………………………………………………………………………… 4
11。投标货币与支付货币 ………………………………………………………………… 5
12。投标有效期 …………………………………………………………………………… 5
13.投标保证金 …………………………………………………………………………… 5
14.投标文件材料的形式和签订 ………………………………………………………… 5
15.投标文件材料的密封与标记 ………………………………………………………… 6
16。投标截止日期 ……………………………………………………………………… 6
17。不予受理的投标文件材料 ………………………………………………………… 7
18。投标文件材料的修改与撤回 ……………………………………………………… 7
19.开标 ………………………………………………………………………………… 7
20.过程保密 …………………………………………………………………………… 8
21。投标文件材料的澄清 ……………………………………………………………… 8
22.评标 ………………………………………………………………………………… 9
23.投标文件材料的确定 ……………………………………………………………… 9
24.错误的修正 ………………………………………………………………………… 9
25.定标 ………………………………………………………………………………… 10
26.中标通知 …………………………………………………………………………… 10
27。合同的签订 ………………………………………………………………………… 10
28履约保证函 …………………………………………………………………… 11
29。招标文件材料的解释 ……………………………………………………………… 11
附件1:卫洛产品技术要求和图纸清单 ……………………………………………… 12
附件2：公司业绩 ……………………………………………………………………… 13
附件3：投标人关于资格的声明函……………………………………………………… 14
附件4：投标人的承诺函 ……………………………………………………………… 15
附件5：投标报价书 …………………………………………………………………… 16
附件6：分项报价表 …………………………………………………………………… 17
附件7：授权委托书……………………………………………………………………… 18
附件8:履约保证函 …………………………………………………………………… 19

1。概述
1．1 工程项目名称：浙江棒杰数码针织品股份有限公司厂房一、厂房二、宿舍楼工程.
1．2招标范围和内容：见附件一卫浴产品技术要求和图纸清单。
1．3术语和定义：
投标有效期：从投标人提交投标文件材料截止之日起计算，通常招标文件材料中应规定一个适当的投标有效期。
天或日：指日历天数或日数,指任何一天零时至第二天零时的时间段。
工作日：指不含国家法定节假日及周末的正常工作日。
2.资格要求
2．1资格要求
2．1．1 具有独立订立合同的权利。
2．1．2 投标单位的资质等级要求:有生产商的品牌指定经销商证书。
2．1．3 工程业绩证明材料。
2．1．4工程业绩证明材料能够提供合同复印件,签订合同人及联系电话，以及供货型号及规格的说明材料，并可供招标人考察验证。
2． 2投标人的资格审查
2．2．1本工程项目对投标人须进行资格审查。
2．2．2投标人应向招标人提交下列文件材料：
2．2．2．1投标人营业执照、资质等级证书及法人证书等企业证件的复印件并按附件1的格式向招标人提交《投标人关于资格的声明函》；
2．2．2．2 投标人目前和近三年若涉及经济诉讼，请提供相应的文件材料；
2．2．2．3投标人在过去三年内和现在`类似的业绩和履行情况(含工程项目招标人对合同履行情况给予评价的相关证明材料等）;
2．2．2．4投标人的组织机构、公司业绩(格式见附件二）；
2．2．2．5投标人拟用于本工程的供货准备情况；
2．2．2．6投标人近3年内的工程项目的回访情况、工程获奖及自身获奖情况；
2．2．2．7投标人近3年内的工程项目质量与服务情况及相应的证明文件材料.
3．招标时间安排
3．1售标时间： 2015年11月 日 时至111月 日 时 (同时实施现场踏勘).
3．2投标截止时间：2015年11月 日 时。
3．3开标时间及地点：
时间：2015年11月 日 时
地点：苏溪大道510号浙江棒杰数码针织品股份有限公司
3．4定标时间： 2015年11月 日 时
4。投标费用
4．1投标人应承担其标书准备与递交等所涉及的一切费用，不论投标结果如何，招标人对投标费用不负任何责任。
5.现场踏勘
5．1投标人应对工程项目现场实施踏勘，以获取投标人所需的有关投标准备和签订合同的所有文件材料。踏勘的费用由投标人自行承担.
5．2经招标人允许,投标人及其代表方可进入现场实施踏勘。如投标人及其代表在实施踏勘时造成的任何人身伤害或财产毁损，投标人应承担由此引起的所有责任，招标人不承担任何责任。
6.阅读招标文件材料
6．1投标人应认真阅读和充分理解本招标文件材料，如投标文件材料不能实质性响应招标文件材料，该投标文件材料将被视为废标，予以拒绝。
6．2凡获得招标文件材料者，无论投标与否，均应对招标文件材料负保密责任。
7.招标文件材料的澄清
7．1投标人应在投标截止日期前按投标邀请书写明的地址，以书面形式向招标人提交需要澄清或解答的问题；招标人在收到书面问题后将在不超过两个工作日内以书面形式给予答复，而不另行安排标前答疑会.
7．2招标人对所有问题及其答复，将同时以书面形式通知其他所有获得招标文件材料的投标人，而不必解释问题是由何人提出的.
8.招标文件材料的修改
8．1招标人在投标截止日前,有权对招标文件材料进行修改，对修改的原因无须作出解释。
8．2修改将以书面形式发给所有获得招标文件材料的投标人，并具有与原招标文件材料同等的约束力。投标人收到修改通知后，应在2小时内以书面形式通知招标人，以确认收到修改通知。
8．3为了给投标人合理的时间,使其在准备投标文件材料时把修改通知考虑进去，招标人可按规定酌情延长递交投标书的截止日。
9。投标文件材料的编制
9．1投标人应按招标文件材料规定的内容和格式编制和提交投标文件材料.
9．2投标文件材料应主要包括但不限于以下内容：
9．2．1投标人的承诺函（格式见附件四）、投标报价书（格式见附件五）、分项报价表（格式见附件六）;
9．2．2投标保证金；
9．2．3投标书综合说明；
9．2．4投标书技术文件材料：
9．2．5投标书商务文件材料：报价有关的基本内容，并应编制投标报价说明；
9．2．6法定代表人资格证明书；
9．2．7法人代表授权委托书(格式见附件七）；
9．2．8上述条款第2．2条资格审查所涉及的其它文件材料；
9．2．9除上述条款外，投标人还应提交其他有利于投标的文件材料.
9．3投标文件材料中的计量单位均采用国际单位制。
10.投标价格
10．1投标价格应分项报价。分项报价的总和应与投标报价书中总价一致，如有差异，则以总价为准.金额的大、小写如有差异以大写金额为准。
10．2投标价格在投标有效期间均是固定的，拒绝含有可变价格的报价。
10．3为便于评标,投标文件材料请按条款第15.1条及15.2条进行密封与标记。
10．4除非招标文件材料另有规定，投标价格是指招标文件材料中所有材料费用的价格。
11。投标货币与支付货币
11．1投标货币：人民币；
11．2支付货币：人民币。
12。投标有效期
12．1投标有效期为 天。
12．2开标后,在原定投标有效期结束前,招标人在必要时可向投标人提出延长有效期的要求,此要求和相应答复均以书面形式提出.投标人拒绝延长投标有效期的，其投标失败。投标人同意延长投标有效期的，不得要求或允许修改其投标文件材料的实质性内容。
13.投标保证金
本招标要求提供投标保证金，投标人须与投标文件材料一起提供保证金作为其投标保证。投标人中标后未能在规定期限内签署合同或未能提供所要求的产品,愿意承担违约责任,按投标总价的3％赔偿招标人。
14.投标文件材料的形式和签订
14．1投标人须按上述条款第9条规定,准备投标文件材料正本和副本各一套。
14．2投标文件材料的正本或副本均应打印，并由投标人法定代表人或其委托代理人必须使用黑色签字笔(下同）签字.如投标人的法定代表人授权他人签字,则应随投标文件材料提交授权委托书。
14．3所有投标文件材料应无涂改、行间插字或删除.若为投标人造成的必须修改的错误,则修改处应由投标文件材料签署人亲笔小签。
14．4每个投标人对本招标文件材料所述的项目均只能提交一式投标文件材料.
14．5投标人向招标人递交纸质投标文件材料的同时，应提供相同内容的电子文件（光盘）一套.
15.投标文件材料的密封与标记
15．1投标人应将技术文件材料正本和副本一套双层密封包装，并在密封包装上正确标明“包封A：技术文件材料，不含报价文件材料"及“正本” 或“副本”字样。
15．2投标报价书及分项价格表等报价文件材料正本一套和副本一套分别双层密封包装，并在密封包装上正确标明“包封B：商务文件材料（一),报价文件材料”及“正本”或“副本”字样，所有投标文件材料的电子版应与“包封B"密封在一起。
15．3在内层和外层包装上都应具有下列识别标志：
15．3．1投标的工程项目：浙江棒杰数码针织品股份有限公司厂房一、厂房二、宿舍楼工程.
15．3．2在内层包装上应注明投标人的名称与地址,并加盖公章。
15．4所有投标文件材料均应在投标截止日期前由专人送达下列地址和单位：
单位：浙江棒杰数码针织品股份有限公司
地址：苏溪大道510号。
15．5如外包装上没有按上述规定密封并加以标记,招标人将不承担投标文件材料被错放或提前开封的责任，由此造成投标文件材料被提前开封的，招标人将予以拒绝，并将投标文件材料退还给投标人.
15．6 招标人收到投标文件材料后，应当在一个工作日内向投标人出具标明签收人和签收时间的凭证，在开标前任何单位和个人不得开启投标文件材料。
16。投标截止日期
16．1投标截止日期：2015年11月 日 时（北京时间）.
16．2招标人有权按上述条款第8条规定发出修改通知，以延长投标文件材料递交的截止时间。在此情况下，招标人和投标人的权利和义务均相应延长至新的投标截止时间。
17.不予受理的投标文件材料
17．1有下列情形之一的投标文件材料，招标人将不予受理：
17．1．1招标人在投标截止时间以后收到的任何投标文件材料，将原封退回投标人.
17．1．2投标人未按上述条款第15．4条所述，将投标文件材料送到指定地点.
18。投标文件材料的修改与撤回
18．1投标人在提交投标文件材料后，在招标文件材料要求提交投标文件材料的截止时间前，可以补充、修改或撤回其投标文件材料，并书面通知招标人。
18．2补充、修改的内容为投标文件材料的组成部分。投标人须按本须知条款第15要求对其密封包装，并应在内层包装上标明“修改”字样。
18．3 撤标通知须由投标文件材料的签署人签字.
18．4 撤标通知应清晰标明“撤回”字样。
18．5 在投标截止时间后，投标人不能更改投标文件材料。
19。开标
19．1开标日期:2015年11月 日
开标时间： 时 分（北京时间）
19．2开标地点：浙江棒杰数码针织品股份有限公司三楼会议室
19．3本招标为邀请招标，招标人自行组织开标会议.会上当众启封“包封A”、“包封B”的投标文件材料；所有开标文件材料必须经参加开标的招标监督人员确认后再开启。
19．4除对上述条款第17条及第18.3条规定的投标文件材料不予开封外，投标文件材料有下列情形之一的，初审后按废标处理：
19．4．1无单位盖章并无法定代表人或法定代表人授权的代理人签字的；
19．4．2未按招标文件材料的格式填写，内容不全或关键字迹模糊、无法辨认的；
19．4．3投标人递交两份或多份内容不同的投标文件材料，或在一份文件材料中对同一招标项目有两个或多个报价,且未声明哪一个有效，按招标文件材料规定提交备选投标方案的除外；
19．4．4投标人名称或组织结构与资格审查时不一致的；
19．4．5未按招标文件材料要求提交保证函的；
19．4．6联合体投标未附联合体各方共同投标协议的。
19．5投标人的名称、标书修改书和投标撤回通知（如有的话）以及要求提供的投标保证函和招标人认为应当验证的内容均应在开标时宣布。
19．6招标人负责开标会会议记录，包括上述条款第19。5条规定的公开宣布的内容.
20。过程保密
20．1开标后,直到宣布授予中标人合同为止，凡属于审查、澄清、评价和比较有关投标的文件材料且与授予合同有关的信息，招标人都不得向投标人或与该过程无关的其他人员泄漏.
20．2投标人在投标文件材料的审查、澄清、评价和比较以及授予合同的决定过程中，对招标人施加影响的任何企图和行为，都将导致其投标文件材料被拒绝。
21。投标文件材料的澄清
21．1为了有助于投标文件材料的审查、评价和比较，将以书面方式要求投标人对投标文件材料中含义不明确、对同类问题表述不一致或有明显文字和计算错误的内容作必要的澄清、说明或补正。评标人员不得向投标人提出带有暗示性或诱导性的问题，或向其明确投标文件材料中的遗漏和错误。但是按照下述条款第24条规定，凡属评标时发现的算术错误不在此列.
22.评标
22．1招标人依法成立评标委员会，对所有有效的投标文件材料,本着公正、公平、科学合理的精神，综合评定。
22．2评标标准：充分考虑到本工程的具体情况修编评标标准。
22．3在评标过程中，招标人可能随时要求投标人澄清问题，各投标人应予以配合.
22．4根据宿舍楼卫浴产品的特点，将对投标文件材料进行综合评价；
22．4．1投标人的资质与业绩和信誉;
22．4．2卫浴品牌在宿舍的使用状态和售后服务情况；
22．4．3保证本工程项目进度、质量、价格等方面的措施与优势；投标报价的合理性。
22．4．4招标人应在十五日内或最迟在投标有效期结束日十个工作日前确定中标人。
23。投标文件材料合格性的确定
23．1在详细评标前，将对每份投标文件材料进行初审。
23．2投标文件材料应该与招标文件材料的全部条款、条件、规范和格式相符,无重大差异和保留。
23．3如投标文件材料实质上不符合招标文件材料的要求,招标人将予以拒绝，并且不允许投标人通过修正或撤销其重大差异或保留使之符合要求。
24.错误的修正
24．1在对实质上响应招标文件材料要求的投标进行报价评估时，除招标文件材料另有约定外,应当按下述原则进行修正:
24．1．1如用数字表示的数额与用文字上表示的数额不一致时，以文字数额为准。
24．1．2 当以数量和单价为基础计算的总价与投标总价不一致时，以投标总价为准并相应推算修改单价。
24．1．3 投标文件材料不响应招标文件材料的实质性要求和条件的，招标人应当拒绝，并不允许投标人通过修正或撤销其不符合要求的差异或保留，使之成为具有响应性的投标.
25.定标
25．1将按评分多少的先后顺序，推荐前两家单位作为预中标人，报招标人定标。招标人将授标给实质上响应招标文件材料要求、投标文件材料综合评比得分较高的投标人.招标人不保证报价最低的投标人中标。
26。中标通知
26．1中标人一经确定，招标人将向中标人发出中标通知，中标人收到中标通知书后，应在收到中标通知书后第一个工作日内以传真或E-mail向招标人确认中标通知书已被接收。
26．2招标人和中标人应当自中标通知书发出之日起五日内,按照招标文件材料和中标人的投标文件材料并交纳履约保证金后订立书面合同。招标人和中标人不得再行订立背离合同实质性内容的其他协议。若五日内不能订立合同，中标人将被视为放弃中标项目。
26．3中标通知书对招标人和中标人具有法律效力.中标通知书发出后,招标人改变中标结果的,或者中标人放弃中标项目的，保证金不予退还,应当依法承担法律责任。
26．4中标通知书将成为合同的组成部分.
27.合同的签订
27．1中标人按中标通知书规定的时间及地点,由法定代表人或委托代理人前往签订合同。
27．2合同经招标人和中标人双方的法定代表人或委托代理人签字后生效。
27．3要求中标人自收到中标通知书日起，七天内能供应三套样板房的安装产品，其它供货预计于2015年11月份，按签订的合同计划执行.
28.履约保证函
28．1中标人应向招标人提交履约保证金(格式见附件八)。
28．2如中标人不遵守上述条款第26条或28条的规定,招标人将有充分的理由撤回授标和追究相关责任，并另择中标单位。
29。招标文件材料的解释
29．1招标文件材料的解释权归浙江棒杰数码针织品股份有限公司(招标人）。
29．2有关本次招标之事宜，可按如下联系方式以书面等各种形式进行查询:
招标联系人：吴厚福 电话：[phone]
附件一
卫浴产品技术要求和图纸清单
一、 技术要求
卫浴产品必须为国际知名品牌,在国内五星级酒店广泛使用，国外或国内合资生产.
龙头：陶瓷阀芯、表面镀铬。
淋浴组合：暗置式淋浴组合、含顶置雨淋式花洒和手持花洒。
浴缸：独立式浴缸,防滑、1700mm。
座厕：节水环保、静音型、喷射虹吸式冲水、冲水力度大，存水弯全部上釉确保没有残留物沉积。
台盆：台上盆，优质釉面。
具体安装方式参照给排水施工图.
二、 报价内容（应含角阀、软管、去水等全部安装配件）
标准房：台盆、台盆龙头、座厕、淋浴组合、浴缸、台式或墙式浴缸龙头
商务房：台盆、台盆龙头、座厕、淋浴组合、无裙边浴缸、台式或墙式图纸清单（电子光盘)
客房洗手间效果图
A17房型效果图
E1房型平面布置图
1-3层、10-26层给排水施工图
附件二
公司业绩
(过去3年内完成及正在履行的能说明公司业绩的项目）
(过去3年内完成及正在履行的项目分两大部分填报），提供每项工作业绩的情况。
工程名称：
地点:
发包人名称：
电话：
传真:
地址：
电子邮箱:
起始日期（年、月)：

合同金额（万元）：
法人代表：
合同签订人：
电话： 传真: 手机：
主要供货内容：

售后服务说明：

(可另附页补充说明)
投 标 人：-————--—-——--————----—-——--—--———- （全称、盖章）
法定代表人：---——--——-—-—--—--—-—-———---——--—- （签字)
或
委托代理人:--——----————--—-—--—-——--————-—-— (签字）
日 期：—--—----—-—— 年 --——-—- 月 -——————— 日
附件三
投标人关于资格的声明函
-——-—-—-———-——-——-——--—---———-———--（招标人）：
我们-—-——-—-----———-—-—--—---——————-—-—-------(投标人)愿意对—————--——-—---—----—----————---——-————-——---—-—--———-———---—-----——-----—-————工程项目进行投标。并在此声明，投标文件材料中所有关于投标人资格的文件材料、证明、陈述均是真实、准确的。如果发现此类文件材料、证明、陈述与事实不符,我方将承担由此而产生的一切后果。
特此声明!
投 标 人：---——-——-—--———-——-—-—-—-——-—-———-—----——-- (全称、盖章）
法定代表人:——-——-—-—-—-—-—-——-———-—-—-—-—---———-— (签字)
或
委托代理人：----———---——-----——-—-----—-—-————-— （签字)
日 期：——-—-——-—-—--—-—---- 年 ———--—---—— 月——-—--- 日

华能国际电力股份有限公司
HUA HUANENG POWER INTERNATIONAL, INC
附件四
投标人的承诺函的格式
项目名称：
地 点：
致:—-—-—-——---—---——--—---—————--——（招标人）
我代表——--———-——--—--—--—--——--—----—（投标人全称)，在此做如下承诺:
1、完全理解和接受招标文件材料的一切规定和要求。
2、商务投标为固定价。即在投标有效期和合同有效期内,该投标价固定不变。
3、若中标，我方将按照招标文件材料的具体规定与项目法人签订合同，并且严格按合同规定按期向买方提交履约保证函，履行合同义务，保证服务质量。如果在合同执行过程中,发现服务不到位或发生失职行为，我方一定立即处理，采取补救措施，并承担相应的经济责任。
4、在整个招、投标过程中，我方若有违规行为，贵方可按招标文件材料之规定给予惩罚,我方完全接受.
投 标 人：-——---—-----——— （全称、盖章）
投标人代表：---—-—-———----- （签字）
或
投标代理人：—————--—--—--—- （签字） 日 期：—-—-———— 年—--- 月 —-- 日
附件五
投标报价书
--—-———-———--———-—---——————--—--—--——-（招标人)：
我方已全面阅读和研究了———-——————-——-————-———---——--—-----工程标招标文件材料和补充文件材料,并经过现场踏勘、问题澄清,充分理解并掌握了本工程项目招标的全部有关情况.现经我方认真分析研究，同意接受招标文件材料及其全部条件，并按此确定本工程项目投标的各项承诺内容，以本投标书向你方发包的全部内容进行投标.
总投标价为人民币（大写） 元整 。
2.我方提交的投标文件材料的有限期在投标截止日期之后的——--—-—————天内有效。我方保证在此期间内不撤回投标文件材料或擅自修改投标报价。
3.随同投标报价附上一份投标保证函，作为我方的投标担保.
4。若我方中标，在接到你方发出的中标通知书起---———————-——日内，按招标文件材料规定的期限与你方签订合同，履行规定的一切责任和义务。
5。我方将严格按照有关工程招标投标法及招标文件材料的规定参加投标，并理解贵方不保证投标价最低的投标人中标。
投标人 ： —-———-———-————-—-—-—-——————--———----— （全称、盖章）
法定代表人：--—--—-——-—------——-----——--——-—-(姓名、签字）
委托代理人：——---—-——-———-——---—-—--—---—-——-（姓名、签字）
地 址:
电 话： 传 真：
邮 编： E—mail:
日 期：—--——-—-—-—-— 年 ——-———-——-——- 月 —-—---———— 日

附件六
分项报价表
项 目
价 格 组 成
金 额（元)
备 注
标准房方案一

标准房方案二

商务房方案一

商务房方案二

豪华套房

公共卫生间

（可另附页补充说明)
合计总价大写: 元整。
投 标 人： ————-———-—-——--——-————-———————---—-(全称、盖章)
法定代表人: ——-—-—--————-—-—---—-—-—--—---——--———---- (签字)
或
委托代理人: ---—-————---—--—-———--—-—--————-——————-—- （签字)
日 期： --------———- 年 -——-———--——— 月 -—--——--———— 日
附件七
授权委托书
—-————---—-———---——--—---—--———-———-（招标人)：
兹委托——-—-—-——-—--—---（姓名)职务：—--——-—-——--- —为我方的委托代理人，代表我方参与———-———-—-—-—---—---—-—-—-—-—-——--—--—-——------—-—--—-—---—工程项目招标过程中的投标、谈判及签约等具体工作，并签署所有有关文件材料、协议和合同。
我方对上述被委托人的行为承担全部责任。
除非以书面形式通知你方撤销本授权，否则本授权委托书有效期将至评标结束，或如果我方被确定为中标单位，将持续至合同签订为止。无论本授权委托书撤销或有效期届满，均不影响被授权人在被授权期间所签订的任何文件材料的有效性。
投 标 人： ———-——-——-----——--—---—---—---—---(全称，盖章）
法定代表人： -—----——-—-—--————-----——-—-——-— （签名,盖章）
职 务:—--—-——-------——-——---—-————-——-
委托代理人：—--—-----——-—----—-—--—-—--————— （签名，盖章）
职 务:—-—---—-——--——-—-—---——-—--————-
身份证号码：-—-—---—-—-—--—-———----———--————--———-—-—-——-
日 期：——-----—--——-—-- 年--—---——-— 月—-—----—- 日

附件八
履约保证函
-—-—----—————---—---——---——---—----（发包人）：
因———--—--—--—-———-————-——----—--——（投标人）（下称被保证人）与你方签订——---—----————-———---—-——-—————-—-——-——-—--—---——---—-——-———--——--————---—-—工程项目供货合同，我方已接受被保证人的请求，愿就被保证人履行上述合同约定的义务向你方提供如下保证：
投标人中标后未能在规定期限内签署合同或未能提供所要求的产品，愿意承担违约责任，按投标总价的3%赔偿招标人.
你方和被保证人双方经协商同意在上述合同的附件一中规定的范围内变更合同工作内容时,我方承担本保证函规定的责任不变.
保 证 人：————-——-——-—---——-----———————----—---—--—（全称、盖章）
法定代表人：———--——-—--—-———-—-———--—————-—--——---——-(姓名、签字)
或
委托代理人：---————————--——----—-——-—-----—-——————--—（姓名、签字)
日 期：———-—-———— 年 -—---—-——— 月 --——-—--—- 日