14例急性视网膜坏死临床特点分析.pdf

第 4 期急性视网膜坏死（Acute retinal necrosis，ARN）是一种由病毒感染引起的眼部疾病，主要是由单纯疱疹病毒（Herpes simplex virus，HSV）和水痘带状疱疹病毒（Varicella zoster virus，VZV）感染所致的严重致盲性眼病，主要表现为坏死性视网膜炎、闭塞性血管炎、视神经炎、中度以上玻璃体混浊以及后期视网膜脱离。该病起病急骤，进展迅速，预后差，临床上以抗病毒药物治疗为主。视网膜脱离是导致视力丧失的重要因素之一，研究发现 ARN 患者病程越长、病灶范围越大，则发生视网膜脱离的概率越大，而早诊断早治疗可以降低视网膜脱离风险1，临床发现新疆地区 ARN 初诊时诊断准确性占比较低，并且存在治疗不及时的情况，进行本次回顾性研究，分析 ARN 患者的临床特征。1 资料与方法1.1 资料来源收集 2011 年 3 月-2020 年 7 月于新疆维吾尔自治区人民医院眼科临床确诊为 ARN 14 例（15专题研究14 例急性视网膜坏死临床特点分析魏碧霞，刘玉秀，丁琳*（新疆维吾尔自治区人民医院，乌鲁木齐 830001）基金项目：新疆维吾尔自治区自然科学基金面上项目（项目编号：2022D01C134）；新疆维吾尔自治区科技支疆项目（项目编号：2020E02127）。作者简介：魏碧霞，女，硕士，住院医师，研究方向：眼底病，眼视光。通信作者：丁琳，女，主任医师，研究方向：眼底病，眼视光。E-mail：D。摘要：目的分析新疆维吾尔自治区人民医院 14 例急性视网膜坏死（ARN）综合征的临床特点及 ARN 的误诊情况。方法回顾性系列病例研究。收集 2011 年 3 月-2020 年 7 月于新疆维吾尔自治区人民医院眼科临床确诊为 ARN 的 14 例（15眼）患者资料，整理其临床资料并进行分析。结果14 例（13 例单眼、1 例双眼）ARN 患者中男性 9 例，女性 5 例，平均年龄为32.2916.04 岁，平均病程为 44.1455.51d，首诊医院误诊占比 85.7%；治疗包括手术、激素和抗病毒等，治疗后视力较治疗前并无明显好转，其次发现年龄较小、病程较长、眼压偏低者更易发生视网膜脱离。结论新疆地区 ARN 误诊占比较高，治疗延迟情况明显，视力预后较差。关键词：急性视网膜坏死；临床特点；诊断；治疗中图分类号：R774.1文献标识码：A文章编号：10015183（2023）0439103Analysis about clinical features of 14 cases with acute retinal necrosisWEIBixia，LIUYuxiu，DINGLin*（Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi,830001,China）Abstract：ObjectiveThe clinical features of acute retinal necrosis（ARN）syndrome and misdiagnosis of ARN in 14 cases inpeoples hospital of Xinjiangwere analyzed.MethodsThe clinical data of 14 patients（15 eyes）with ARN clinically diagnosed at theophthalmology department of Peoples hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region from March 2011 to July 2020 were collected andanalyzedretrospectively.ResultsThere were 9 males and 5 females among 14 patients（13 monocular and 1 binocular）with ARN,withan average age of 32.29 16.04 years old and an averagedisease course of 44.14 55.51 days,and misdiagnosis rate of the first hospitalwas 85.7%.Treatment includes surgery,hormones and antivirals,and the visual acuity after treatment is not significantly improvedcompared with that before treatment.Results showed that patients with younger age,longer course of disease,and low intraocular pressurewere more likely to have retinal detachment.ConclusionThe proportion of ARN misdiagnosis in Xinjiang is relatively high,thetreatment delay obviously,and the visual prognosis is poor.Key words：Acute retinal necrosis；Clinical features；Diagnosis；Treatment第 53 卷第 4 期2023 年 4 月新疆医学XINJIANG MEDICAL JOURNALVol.53No.4April.2023新疆医学第 53 卷眼）患者，整理其临床资料并进行分析。1.2 研究方法收集 ARN 患者社会人口学资料及临床资料：一般人口学特征，包括：性别、年龄、民族等。临床资料：病程、首发症状、临床表现、眼部病变、治疗方案等。根据随访时视力分析 ARN 患者视力预后情况，按照是否伴有视网膜脱离分为视网膜脱离组和非视网膜脱离组，比较分析两组间年龄、病程和眼压的差异，所有结果均由两位及以上经验丰富的眼科医生共同评估。1.3 诊断标准符合 1994 年美国葡萄膜炎学会制订的 ARN诊断标准2：（1）周边视网膜出现 1 个或多个坏死病灶，病灶边界清楚；（2）未使用抗病毒药物时，病情迅速发展；（3）视网膜坏死呈环形发展；（4）闭塞性视网膜血管炎性病变，以动脉炎症为主；（5）前房内及玻璃体内炎症反应。1.4 统计学方法应用 SPSS 26.0 软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布采用均数标准差表示，偏态分布数据采用中位数 四分位数间距 表示；两组间数据采用独立样本 t 检验（正态分布数据）或 Mann-Whitney 检验（偏态分布数据），P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 患者总体资料14 例患者中男性 9 例，女性 5 例，年龄在 7 岁-50 岁之间，平均年龄为 32.29 16.04 岁；其中右眼7 例，左眼 6 例，双眼 1 例；民族分布汉族 7 例，维吾尔族 5 例，回族 1 例，哈萨克族 1 例；发病前有 3例感冒病史，1 例 HIV 阳性；病程在 7d-180 d 之间，平均病程为 44.14 55.51 d；首发症状为眼红、眼痛或视力下降者 13 例，初始治疗为抗炎、散瞳者13 例，仅有 1 例（占比 7.1%）初始接受了抗病毒治疗方案，为三级医院首诊确诊为 ARN 者；2 例眼压高于正常，分别为 28mmHg 和 46mmHg；10 眼存在不同程度的结膜混合性充血，9 眼发现角膜后沉着物（Kerato-precipitates，KP），可为色素性、点状、羊脂状，15 眼均未见虹膜后粘连、瞳孔散大或缩小和晶状体混浊，此特征可与前葡萄膜炎鉴别，6 眼发现晶体前囊色素沉着情况；15 眼均存在不同程度的玻璃体混浊；眼底表型为：除 1 眼底拒绝治疗后眼底窥不清，其余 14 眼中治疗前或后均发现视网膜坏死灶，多在视网膜周边部，病灶边界清楚，9 眼发现视网膜出血，8 眼伴有视网膜脱离，8 眼发现视网膜动脉白鞘，11 眼存在视网膜血管炎。首诊医院中 4 家为三级医院，10 家医院为二级及以下等级，首诊医院误诊者 12 例（占比 85.7%），误诊最高诊断为葡萄膜炎 9 例，其中 5 例被诊断为虹膜睫状体炎。见表 1。2.2 辅助检查结果所有患者梅毒、乙肝和 HIV 血清学结果均为阴性。14 例患者均进行了血液病毒学检测，其中弓形虫 IgG、弓形虫 IgM、风疹病毒 IgM、巨细胞病毒IgM、单疱病毒 I 型 IgM、单疱病毒 2 型 IgM 均为阴性，3 例风疹病毒 IgG 为阳性，4 例巨细胞病毒 IgG为阳性，5 例单疱病毒 I 型 IgG 为阳性，1 例单疱病毒 2 型 IgG 为阳性。血常规分析中白细胞升高者 2例，中性粒升高者 2 例，淋巴细胞升高者 2 例，C 反应蛋白升高者 1 例，红细胞沉降率均在正常范围内。5 例患者进行了 PCR 病毒 DNA 的房水分析，阳性占比为 100%，其中 3 例为 HSV，2 例为 VZV 感染。在 3 名 7 岁至 47 岁（平均 21 岁）患者的眼中检测到 HSV-1，其中 2 例在发病前出现上呼吸道感染情况，且 3 例发病均在冬春换季时（3 月份）。在 1名 50 岁患者的眼中检测到 VZV。在 1 名 47 岁患者的眼中检测到 VZV 和 CMV。2.3 治疗情况确诊后 14 眼均接受了抗病毒治疗（1 例拒绝治疗），10 眼接受了不同的手术治疗，8 眼进行了玻璃体切割术+玻璃体腔药物注射术+视网膜激光凝固术，2 眼单纯进行玻璃体腔 2mg/0.1ml 更昔洛表 1 ARN 患者首诊误诊情况占比（%）8.3项目误诊情况例数（例）青光眼1一级216.7诊断视网膜脱离216.7葡萄膜炎975.0医院等级二级866.6三级216.7392第 4 期魏碧霞，等；14 例急性视网膜坏死临床特点分析韦注射，5 眼术后注入了硅油，3 眼术后注入了惰性气体。所有患者均接受静脉注射阿昔洛韦，随后口服伐昔洛韦或更昔洛韦，以及眼表阿昔洛韦凝胶滴眼抗病毒药物治疗方案，5 例患者接受了激素治疗，包括眼表典必殊滴眼液滴眼，全身醋酸泼尼松龙片口服等。见表 2。2.4 视网膜脱离情况根据有无视网膜脱离分为无视网膜脱离组和有视网膜脱离组，发现有视网膜脱离组患者年龄较小、病程较长、眼压偏低，但两组之间没有显著统计学差异，考虑跟本研究样本量较少有关。见表 3。3 讨论本研究发现，无论患者接受何种治疗，ARN 患者的视力预后仍然很差，也提示临床中诊断 ARN时就确定视觉预后较差。Kim 等3发现视力预后不良与诊断时所涉及的区域和视网膜病变的范围显著相关。在诊断时有 I 区受累和广泛视网膜病变的眼睛，视力预后特别差，视网膜脱离率高，还发现预防性激光光凝术可能对视网膜脱离有预防作用。而预防性玻璃体切除术不能预防视网膜脱离，也不能改善 ARN 的预后4。本系列病例由于并未明确记录视网膜受累的范围，所以无法进行相应论证。本研究患者的临床特征与之前的研究相似，但患者的平均年龄 32 岁稍低于之前的研究发现，以及本研究中双侧 ARN 的患病率（7.1%）也略低于之前的发现（11.1%-22.7%）5。值得注意的是，我们 ARN 首次就诊时误诊占比高达 85.7%，高于其他研究报道结果（33.3%）6，而且这些患者在初次治疗时仅接受局部糖皮质激素治疗，存在延误治疗情况。这可能与 ARN 早期表现的迷惑性以及本地区基层医院对 ARN 的认识不足有关，新疆一医院报道眼科患者眼病构成情况中视网膜疾病占比（9.12%）7低于其他研究（20.61%）8，其中可能存在 ARN 等疑难视网膜疾病的误诊情况。ARN 的治疗包括药物、视网膜光凝及玻璃体切除手术治疗，药物治疗包括抗病毒及糖皮质激素，其中以抗病毒药物治疗为主，包括患眼滴用、玻璃体注射及全身应用抗病毒药物，目前常用的全身抗病毒治疗方案为 HSV 感染首选阿昔洛韦，VZV感染首选更昔洛韦。玻璃体腔内注射抗病毒药物可以在眼内形成较高药物浓度，并直接作用于病灶，更有利于控制病情的发展。玻璃体腔注射常用药物包括更昔洛韦和膦甲酸9。另一项研究也证明口服抗病毒药物（伐昔洛韦，泛昔洛韦和伐昔洛韦）和玻璃体内治疗无需初始静脉内治疗是治疗 RNA 的有效方法10。糖皮质激素常用于联系抗病毒治疗，研究发现11玻璃体腔注射抗病毒药物联合糖皮质激素能有效治疗 ARN 炎症及其后遗症。而且玻璃体腔注射地塞米松和更昔洛韦可能对 VZV 引起的ARN 患者疗效更好。近期报道手术治疗主要为玻璃体切割术，研究发现12对 ARN 患者，在抗病毒药物治疗的基础上，及时行玻璃体切除手术。术中联合视网膜光凝及硅油填充可有效控制病情发展，预防并发症，挽救视功能。另一项研究13对不同程度的 ARN 采用不同的治疗方法，对严重玻璃体浑浊或已发生视网膜脱离者行 25G 玻璃体切除手术，对于玻璃体浑浊不严重视网膜坏死灶少者玻璃体内注射更昔洛韦，发现两种治疗方式对不同程度ARN 均有效，视力均较治疗前明显提升。近年来，较多文献也逐渐报告中医治疗 ARN 取得较好的疗效，有作者提议采取中西医结合疗法，以清热解毒类中药方剂联合抗病毒治疗共同用于治疗 ARN14-15。我们发现约有一半患者伴有视网膜脱离，这一结果与之前的报告类似16，其次视网膜脱离组患者的病程明显大于无视网膜脱离组，推测病程过长延误治疗是导致视网膜脱离的可能原因，Huang 等人17建议在 ARN 诊断的 30 d 内迅速进行玻璃体切割术，来预防视网膜脱离，并降低视表 2 ARN 患者治疗情况治疗眼数（只）占比（%）注药+玻切880.0抗病毒14100.0注药220.0激素535.70手术1071.40表 3 ARN 患者视网膜脱离情况分析分组例数（例）P 值-无视网膜脱离7t 值-有视网膜脱离8年龄（岁）0.1237.38 14.531.65824.57 15.37病程（d）眼压（mmHg）27.88 26.4318.2912.7282.14 83.0716.504.90-1.6570.3690.140.72（下转第 506 页）393新疆医学第 53 卷网膜脱离导致的视力下降。其次我们发现视网膜脱离组的平均年龄更低，但与无视网膜脱离组不存在统计学差异，有研究发现发病年龄等于或小于 50 岁可能是 ARN 中视网膜脱离的一个危险因素，年龄较小（50 岁或以下）是视网膜脱离（视力丧失的主要原因）的危险因素。年轻患者发生视网膜脱离并发症的风险可能更高，这可能是由于存在较高水平的炎症所致18。目前眼内液检测已纳入 ARN 的诊断标准中19。由于本院开展 PCR病毒 DNA 的房水分析较晚，仅有近些年诊断的 5例患者进行了前房水的定量 PCR 分析，阳性率为100%，发现 HSV-1 阳性率最高，似乎与患者发病前存在上呼吸道感染情况相关。这一发现与 Calvo等20研究不同，他们报道 VZV 是最常见的致病病毒。而与 Khochtali 等研究结果 HSV-1 排名第一（33.3%），其次是 VZV（25%）相似6。血液病毒学检测未发现特征性改变。综上所述，ARN 是一种严重的致盲性眼病，其病程进展迅速且预后较差，导致患者视力严重下降，因此早期诊断、早期治疗是改善患者视力预后的关键，其次对于广泛视网膜病变的眼睛，应考虑更积极的治疗，如玻璃体内注射抗病毒注射。对于具有广泛视网膜病变的眼睛，应考虑激光治疗以防止视网膜脱离，通过各种手段改善 ARN 的整体视觉预后。相信随着相关研究的不断深入，ARN 的临床诊断及治疗水平将得到进一步提高。参考文献1Bavinger JC,Anthony CL,Lindeke AT,et al.Risk Factors for Retinal Detach-ment in Acute Retinal Necrosis.OphthalmologyJ.Retina.2022；6（6）：478-483.2Holland GN.Standard diagnostic criteria for the acute retinal necrosis syndrome.Executive Committee of the American Uveitis SocietyJ.Am J 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