基础护理情景模拟案例及标准化病人应用.doc

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基础护理情景模拟案例及标准化病人应用

　　前言：
　　为了帮助全国医科院校、医疗机构、SP会员单位和教学基地的医护教学人员及时获取更多学习信息，SP教指委将不断提供优秀的医学文章精品汇编供大家参阅。以下是我们推荐的文章汇编之一：
　　鼻饲技术
　　鼻饲法是将胃管经一侧鼻腔插入胃内，通过胃管向胃内灌注流质食物、水和药物的方法。鼻饲法适用于不能由口进食的病人，常用于昏迷、口腔疾病等造成吞咽困难不能自行进食的病人。他们可通过经胃管注入的营养丰富的流食来摄取足够的蛋白质、水、药物与热量。
　　一、培训目标
　　1能够正确完成鼻饲的基本操作。
　　2能够判断鼻饲过程中出现的问题并进行解决。
　　3能够对鼻饲过程中的突发事件和并发症进行正确处理。
　　4 有效的护患沟通。
　　二、培训准备
　　准备项目
　　准备措施
　　需具备的知识与技能
　　鼻饲技术操作
　　鼻饲并发症知识
　　鼻饲常见问题的处理方法
　　沟通交流技巧
　　模拟情景描述
　　女性病人，86岁，神志清楚，精神萎靡，反应迟钝，因进食水呛咳严重，无法经口进食，由门诊入院
　　病人就诊时医生嘱放置胃管，病人表示配合
　　病房情景布置
　　病床、床旁心电监护仪、负压吸引、呼叫铃
　　吸氧装置等
　　剧情中用物
　　弯盘、压舌板、镊子、胃管、20ml注射器、纱布、治疗巾、液体石蜡、棉签、胶布、听诊器、温水、鼻饲食物、手电筒、PH试纸、二氧化碳浓度监测仪等
　　角色信息
　　护士：执行医嘱，观察病情、与病人进行沟通
　　病人：标准化病人
　　重要实验室数据或辅助检查素材
　　血常规：血红蛋白降至正常范围以下
　　白蛋白降至正常范围以下
　　电解质：K+ Na+均降至正常范围以下
　　医嘱
　　放置鼻胃管
　　肠内营养液50ml/h输注
　　标准化病人
　　女性病人，卧床，禁食水，
　　精神萎靡，情绪稳定，反应迟钝
　　角色剧情对话（剧本）
　　护士与病人：安抚病人，解释病情
　　三、标准化病人资料与剧情内容
　　姓名 林××
　　性别 女
　　年龄 86岁
　　语言 普通话
　　教育程度 小学
　　职业 无
　　社会经济背景 良好
　　婚育状况 已婚，有1子1女
　　身高155cm
　　体重 48kg
　　心率 85次/分血压 120/70 mmHg
　　体温 37。C 呼吸 22次/分
　　生活习惯 不喜运动
　　家族史 否认家族性疾病史
　　既往史 否认高血压、心脏病、糖尿病、 高
　　脂血症，否认疫区居留史及疫水接
　　触史
　　主诉 食固体食物噎食，食液体食物呛咳，
　　进食困难
　　现病史 病人因近3个月经口进食频发呛咳、噎食，进食困难，造成病人严重营养不良
　　四、鼻饲技术情景变化图
　　情境变化 被考核者反应及考核要点
　　情境1
　　情景描述
　　病人卧床，等待放置鼻胃管
　　标准化病人反应
　　病人安静卧床，等待插管
　　培训者（考核者）引导
　　请给病人放置鼻胃管
　　被考核者反应
　　1.携医嘱到病人床旁，评估病人一般情况(生命体征、鼻腔)、解释操作目的和方法
　　2.准备用物 擦拭治疗盘、治疗车（车下备有生活垃圾、医用垃圾），准备治疗碗、清洁治疗巾、20ml注射器2个、听诊器（检查鼓膜传导良好，连接紧密）、温开水1杯、手消、PH试纸、二氧化碳浓度监测仪
　　3.再次核对病人姓名、腕带
　　4.抬高床头30°~60°，协助病人取半坐位或右侧卧位
　　5.病人胸前铺治疗巾，指导病人做吞咽动作，同时将胃管缓慢插入食道，深度成人为53～63cm
　　6.判断胃管位置的方法 胃管末端放入水中，观察是否有气泡溢出；听诊器放在胃部用注射器注入10—20ml空气，听有无气过水声；X线片确认胃管位置；抽出少许胃液，用PH试纸测定，PH150ml时，应通知医生；如无胃潴留将胃液打回胃内
　　8.固定胃管，床头抬高30°，协助病人取舒适卧位
　　9.收拾用物，洗手签字，做记录
　　考核要点
　　1．评价放置鼻胃管操作是否规范
　　2．判断胃管位置的方法是否正确
　　3．评价与病人沟通的效果
　　情境2
　　情景描述
　　鼻饲2小时后，病人发现鼻饲液不滴
　　标准化病人反应
　　病人卧床，发现鼻饲液不滴，呼叫护士
　　培训者（考核者）引导
　　鼻饲营养液不滴有几种可能原因？
　　被考核者反应
　　1.安慰病人不要紧张
　　2.观察鼻饲液是否已经输完
　　3.评估病人一般情况，有无不适主诉
　　4.观察剩余鼻饲液是否液体均匀，有无变质或分层，发现营养液变质马上更换
　　5.确定胃管管路顺畅无打折，位置、长度是否正确（方法同情景1 ）
　　6.温开水20ml脉冲式冲洗胃管，确保胃管通畅
　　7.继续鼻饲液滴注
　　考核要点
　　1.评价安慰病人的效果
　　2.找出鼻饲液不滴的真正原因
　　3.针对原因进行处理
　　情境3
　　情景描述
　　病人卧床，鼻饲营养液滴注4小时后，病人诉说恶心，并出现呕吐现象
　　标准化病人反应
　　病人主诉恶心，并呕吐
　　培训者（考核者）引导
　　如何处理呕吐？
　　胃内容物残余量多应如何处理
　　培训者（考核者）补充信息
　　回抽胃内容物,残余量>150ml
　　被考核者反应
　　1.护士立即停止鼻饲营养液的滴注
　　2.安慰病人紧张情绪
　　3.将病人床头抬高，头偏向一侧并右侧卧位，将容器放置病人口边，防止误吸
　　4.测量生命体征，确保没有误吸
　　5.确定胃管位置是否正确（方法同情景1）
　　6.测定胃内容物残余量 注射器回抽胃内容物,残余量>150ml
　　7.将胃管接袋引流
　　8.通知医生，遵医嘱予药物治疗
　　9.病人不适状况缓解后，可减慢鼻饲营养液滴注速度，并密切观察病人情况，逐渐加量
　　考核要点
　　1.护士对于呕吐的处理是否正确
　　2.判断误吸的方法是否正确
　　3.胃内容物残余量多的处理方法是否正确
　　4.评价安慰病人的效果
　　情境4
　　情景描述
　　病人卧床，鼻饲营养液滴注1小时后，
　　病人出现呛咳、呼吸困难
　　标准化病人反应
　　病人做出呛咳、呼吸困难的表现，
　　呼叫：“护士…”
　　培训者（考核者）引导
　　病人发生误吸应做出何种紧急处理
　　被考核者反应
　　1.立即停止鼻饲，病人取右侧卧位，头低侧偏
　　2.测量生命体征
　　3.发现病人出现误吸立即吸氧，经口鼻腔吸痰，监测生命体征
　　4.安慰病人不要紧张
　　5.确定胃管位置是否正确（方法同情景1）
　　6.测定胃内容物残余量注射器回抽胃内容物,残余量>150ml
　　7.将胃管接袋引流
　　8.通知医生，遵医嘱予药物治
　　9.观察病情变化，30分钟后，评价处理效果
　　考核要点
　　1.评价安慰病人的效果
　　2.对病人的误吸症状能否做出正确处理
　　五、评价与反馈
　　（一）鼻饲技术的考核评价表
　　项目
　　编号
　　项目名称
　　全面
　　准确
　　欠全面
　　但准确
　　欠全面
　　欠准确
　　欠全面
　　不准确
　　未执行
　　(5分)
　　(4分)
　　(3分)
　　(2分)
　　（1分）
　　1
　　鼻饲技术
　　2
　　鼻饲管路不畅的原因鉴别和处理
　　3
　　胃管位置的确定方法
　　4
　　恶心、呕吐的正确处理
　　5
　　误吸的正确判断
　　测定胃内容物残余量
　　6
　　测量生命体征
　　7
　　吸氧
　　8
　　经口鼻腔吸痰
　　9
　　病情观察及判断
　　10
　　与病人有效沟通
　　11
　　健康宣教
　　12
　　爱伤观念
　　总分
　　总评语
　　评价人： 日期：
　　（二）鼻饲技术的提问要点
　　提问切入点
　　具体问题
　　鼻饲技术
　　在鼻饲操作过程中还有哪些常见问题？如何排除
　　并发症的发生
　　1.引起恶心、呕吐的原因是什么？如何避免发生
　　2.引起误吸的原因是什么？如何避免发生
　　（三）标准化病人反馈要点
　　对被考核者的表现进行准确的点评。
　　1.解释鼻饲目的、方法时，是否能避免使用医学术语，进行有效沟通。
　　2.描述放置胃管的过程是否难以忍受，护士为病人插鼻饲管时能否体现出对病人的关爱和尊重。
　　3.护士处理问题是否及时、有条理。
　　4.提出考核者在情境中需要改进和提高的建议。

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