乡镇卫生院护理工作流程.doc

护理工作流程护理工作流程目录1、患者入院护理流程 2、患者出院护理流程 3、患者入院健康教育指导流程 4、患者住院期间健康教育指导流程 5、患者出院健康教育指导流程 6、患者卫生处置流程 7、执行长期医嘱流程 8、执行临时医嘱流程 9、紧急情况下口头医嘱执行流程 10、患者术前护理工作流程 11、术后患者护理流程 12、患者床位调换工作流程 13、患者输液护理工作流程 14、输血反应应急流程15、心电图机使用操作流程16、监护仪操作流程17、呼吸机操作流程18、电动吸引器操作流程19、抢救车管理操作流程20、危重病人护理工作流程21、基础护理工作流程患者入院护理流程医生开具住院通知单 普通患者 门诊急症或急诊患者患者或家属持住院通知单 电话通知病房 急诊重症患者医护员陪护到住院处办理手续 办理住院手续 主班护士接待患者，安排床位 通知医生 通知责任护士 入科介绍 测量生命体征 卫生处置 执行医嘱 患者出院护理流程 医生下达出院医嘱 责任护士注销各种执行单与床头牌及标识主班护士遵医嘱终止医嘱并核实费用 领取出院带药，并进行用药指导出院指导发放满意度调查表办理出院手续整理病历患者结账责任护士送患 者出院终末处理患者入院健康教育流程患者入住病房主班护士热情接待患者安排床位 通知医生通知责任护士，送患者至病房 责任护士主动进行自我介绍（热情接待患者）评估患者，并针对性地进行入科介绍 评估患者基本情况介绍相关疾病填写“住院患者护理计划/健康教育单”评估健康教育效果 患者住院期间健康教育流程 责任护士对患者进行评估评估程序：病情、疾病知识的掌握和接受能力根据评估情况制定健康教育计划(治疗、护理、围手术期、特检)填写“住院患者护理计划/健康教育单”落实健康教育计划评估健康教育效果根据评估结果强化指导患者出院健康教育流程 患者康复期 责任护士根据患者情况进行康复期健康教育 医生通知出院责任护士评估患者需求讲解办理出院手续步骤评估康复期健康教育效果进行出院带药、复查及疾病保健、预防知识的强化指导患者卫生处置流程 患者入院普通患者 危重患者 责任护士将 责任护士 患者带至床旁， 评估患者病情及自理能力 完成卫生处置 协助完成卫生处置 若因病情危重当班不能完成 需严格交接班 爱护体贴患者，保护患者隐私定期评估患者，保持患者清洁舒适 执行长期医嘱流程 医生开具长期医嘱（下达电子医嘱或纸质医嘱发送/交给护士） 主班护士确认医嘱，打印或抄写治疗处置单并在医嘱单上签字 治疗班护士责任护士执行医嘱 将执行单签字后保存执行临时医嘱流程将执行单签字后保存主班护士打印或抄写临时医嘱执行单临时医嘱单上责任护士签名治疗班护士责任护士执行医嘱医生开具临时医嘱紧急情况下口头医嘱执行流程抢救时，医生下达口头医嘱 护士复述医嘱医生确认后 准备药物 两人核对执行医嘱，并记录用药，保留空安瓿抢救结束后，监督医生及时补记医嘱两人核对空安瓿、医嘱及用药记录执行者于医嘱单签字 患者术前护理流程医生开具手术医嘱 值班护士接到手术通知通知责任护士进行术前准备术前一日病房责任护士 手术室护士卫生处置、备皮、药物过敏试验、 根据术前访视制度 交待术前术后注意事项、 到病房访视患者 进行心理疏导及相应专科准备 手术当日责任护士做好相关术前准备 责任护士与手术室人员核对患者信息，交接病历、物品、药物 填写手术/介入患者交接记录单，双方确认签字 接患者入手术间，手术室护士热情接待 患者术后护理流程准备接收术后患者 责任护士准备床单元及其它术后用物 接患者，根据麻醉方式安置卧位，给予相应的护理评估患者、固定引流装置、保持管路通畅 与送患者人员交接并签字观察病情，执行医嘱术后指导、心理护理做好记录，严格交接班 患者床位调换工作流程 根据病房情况调换床位，由主班护士统一安排调整微机一览牌、病历夹至新床位通知责任护士通知医生及治疗护士向患者说明目的，取得合作评估患者情况，正确搬运患者观察调床后患者病情认真做好交接班 更改腕带、床头牌及药品等上面的床号 整理原床单位，并进行终末消毒更改治疗单、护理单上的床号，与责任护士核对 向患者及家属介绍新环境 境境患者输液护理工作流程 将静脉输液医嘱打印输液单：放在治疗本内供护士在治疗室内备药核对及交接班时使用 输液卡片：粘贴于输液袋上护士掌握患者病情、药物作用、副作用，严格执行医嘱认真执行查对制度 配药过程中严格无菌操作，注意配伍禁忌 加药时根据输液卡片认真核对所加药物，加药后在输液单上注明加药者、加药时间床旁：认真执行“三查九对”，严格静脉输液操作 调节滴速观察患者情况，在床边护理记录卡上做好记录保持给药途径畅通，加强巡视观察用药后的作用、副作用，发现问题及时处心电图机使用操作流程向病人解释（清醒病人）准备病人（平卧、四肢平放）胸导联V1：胸骨右缘第四间V2：胸骨左缘第四肋间V3：V2与V4联线的中点V4：左锁骨中线与第五肋间相交处V5：左腋前线，与V4同一水平V6：左腋中线，与V4同一水平肢导联右上肢：红右下肢：黑左上肢：黄左下肢：蓝酒精棉球清洁导联接触部位接上各导联线关机，从病人身上取下电极按START键开始记录关闭电源开关心电图纸上标导联并写上姓名、日期、时间整理导联线放回原处 监护仪操作流程准备用物做好解释工作评估周围环境及光照情况，有无电波干扰连接电源线，打开监护仪暴露病人胸部，选择电极安放位置，局部用酒精脱脂将电极片连接至导线上，按标示贴电极片选择导联，保证监测波形清晰无干扰，主波向上安慰体贴病人，交代注意事项调节心率、血压、氧饱和度、呼吸上下限及血压间隔时间调整心电图的波形大小，QRS波形应0.5mv呼吸机操作流程呼吸机备用状态观察通气效果（紫绀改善、血气分析情况、血氧饱和度监测）设置通气参数（调整参数）选择通气模式（VOLUME/PRESSURE、A/C SIMV/CPAP）连接病人设置报警选择（NIPPV/IPPV）湿化瓶加蒸馏水接通电源开启（ON/OOF） 电动吸引器操作流程素质要求备吸引器、吸痰管、接电源、检查吸引器性能、治疗盘放到病人床旁备齐用物核对、解释（对清醒者）病人头转向操作者病人准备插管湿润导管，试吸，从口腔或鼻腔插入至咽喉右手持钳，将吸痰管插入（插管时，左手折叠导管末端避免产生负压），然后左右旋转，向上提出，吸引痰液。每次吸痰时间不超过15秒。吸痰观察面色、吸吸道是否通畅记录病情及痰量、性质协助病人取舒适体位（告知注意事项），整理床单位用物清洗并消毒，定时消毒贮痰瓶（吸出痰液，消毒后倾倒）清理用物 抢救车管理操作流程 专人负责：工作认真，落实交接班制度准备 抢救物品：定点、定数量 抢救药品：定点、定数量 专人管理，定期检查 管理 护士长每周检查一次，有记录、签名交接 班班交接，有记录，有签名 有无过期、变质药品检查 药品固定数 性能是否良好，清洁、消毒情况补充 每班补充好固定数量使用 推车至病人旁遵医嘱使用抢救药品及物品用后推回原处清理当班补充危重病人护理工作流程 1、抽搐的护理流程初步判断抽 搐立即通知医生确认有效医嘱并执行：1、正确使用镇静剂；2、查找原因，积极治疗原发病；3、纠正代谢障碍和水、电解质紊乱。监测：1、生命体征及意识水平；2、发作频率及伴随症状；3、感、知觉；4、血电解质；5、瞳孔大小及对光反应。紧急处理：1、将病人平卧、头偏向一侧，并解开衣扣；2、正确使用压舌板，防舌、颊咬伤；3、保持呼吸道通畅，给氧；4、专人救护；5、护栏保护。评估：u 突然意识丧失；u 头后仰或转向一侧，眼球向上或转向一侧，四肢强直；u 出现尖叫、呼吸暂停、面色发绀、瞳孔散大，或伴大小便失禁。 2、高热的护理流程初步判断高 热立即通知医生确认有效医嘱并执行：1、药物降温：非甾体抗炎药，中药治疗，对因治疗，糖皮质激素；2、增加液体摄入：多饮开水，2500ml/d，高热量、易消化流质饮食，静脉补液；3、必要时留取血标本。监测：1、降温效果；2、生命体征及意识水平；3、伴随症状及热型；4、皮肤状况；5、营养状况；6、液体出入量。紧急处理：1、物理降温：冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯，酒精擦浴，温水擦浴；2、心理安慰。评估：u T39；u 皮肤潮红、灼热；u 心率加快；u 呼吸加强、加快。 3、过敏性休克的护理流程过敏性休克立即通知医生确认有效医嘱并执行：1、肾上腺素0.5mg皮下注射；2吸氧；3、抗过敏药如激素、异丙嗪、葡萄糖酸钙等；4、应用呼吸兴奋剂；5、应用血管活性药；6、应用纠正酸中毒药物。监测：1、意识；2、呼吸；3、血压、脉搏、心率，心律及心电图；4、尿量；5、皮肤粘膜出血、出汗、皮疹。保持舒适：1、保持病室安静，空气清洁；2、口腔和皮肤护理；3、保持营养供给；4、提供心理支持；5、告之过敏原，并在住院、门诊病历上作出标志。紧急处理：1、切断过敏原，如药物过敏应立即停药，更换输液器，保留静脉通路；2、平卧或低半卧位；3、保暖；4、心电监护； 6、心理安慰。评估：u 接触药品、食品或物品后；u 突然胸闷、气促、面色苍白或发绀、嗜睡、肢体湿冷、意识丧失、脉搏细速、初步判断4、空气栓塞的护理流程评估：u 输液、输血时出现胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重发绀；u 听诊心前区可闻及响亮、持续的水泡声。 初步判断空气栓塞确认有效医嘱并执行：1、激素；2、气管解痉剂；3、镇静剂；4、对症处理。紧急处理：1、关闭输液、输血管道；2、左侧卧位、头低足高位、快速扣背；3、立即回抽并检查输液管道是否处于密闭状态；4、吸氧；5、心电监护； 6、心理安慰。立即通知医生监测：1、生命体征； 2、血氧饱和度；3、肺部呼吸音；4、心脏体征； 5、面色、胸闷、气促、出汗等。5、室速、室颤的护理流程室速、室颤立即通知医生确认有效医嘱并执行：1、协助进行电复律；2、药物复律：利多卡因、胺碘酮、多巴胺；3、应用镇静药。监测：1、意识水平；2、心率、心律、动态心电图；3、生命体征；4、复律效果及并发症；5、药物疗效及副作用。保持舒适：1、环境安静，减少探视；2、保持大便通畅；3、严格控制输液速度及输液总量；4、饮食少量多餐；5、心理支持。紧急处理：1、绝对卧床休息；2、叩击心前区，胸外按压；3、心电监护；4、开放两路以上的静脉通路；5、吸氧；6、做好电复律准备；7、心理安慰。评估：u 黑蒙、头晕、心悸、呼吸困难；u 心率150300次/分，心电图示宽大畸形QRS波或不规则颤动波；u 低血压或血压测不到；u 意识丧失、抽搐、休克。u 常规治疗24小时不能缓解。初步判断6、输液发热反应的护理流程评估：u 在输液过程中出现发冷、寒战、发热，T38。C；u 恶心、呕吐、头痛、脉速。 初步判断输液发热反应立即通知医生确认有效医嘱并执行：1、抗过敏药物或激素；2、降温；3、对症处理。监测：1、生命体征； 2、发冷、寒战、发热、恶心、呕吐、头痛等伴随症状。紧急处理：1、立即停止输液；2、保留剩余液和输液器；3、保持有效静脉通路；4、寒战时保暖；5、心理安慰。7、哮喘持续状态的护理流程+哮喘持续状态立即通知医生确认有效医嘱并执行：1、支气管扩张剂；2、糖皮质激素；3、抗生素；4、纠正水、电解质和酸碱失衡；5、饮食指导：清淡富含营养、多吃蔬菜水果，无禁忌情况下，摄水量应达25003000ml/d，忌食鱼、虾、海鲜。监测：1、生命体征及意识；2、呼吸节律、频率、深浅度；3、血气分析；4、肺部体征； 5、血氧饱和度；6、痰色、量及性质；7、药物的作用和副作用。保持舒适：1、提供心理支持，消除恐惧；2、勤换衣服，避免着凉；3、保持病室安静，减少探视，同一病室不宜收住2人以上的哮喘病人；4、保持空气流通，室内不放置花卉。紧急处理：1、吸氧；2、端坐卧位；3、建立静脉通路；4、心电监护；5、心理安慰。评估：u 极度严重的呼气性呼吸困难，呼吸30次/分；u 表情痛苦，大汗淋漓；u 呼气时双肺布满哮鸣音；u 常规治疗24小时不能缓解。初步判断8、心源性休克的护理流程初步判断低血容量性休克立即通知医生确认有效医嘱并执行：1、血管活性药；2、强心药3、糖皮质激素；4、维持水、电解质及酸碱平衡；5、病因处理。监测：1、生命体征；2、意识、神志、面色；3、颈静脉及末梢循环；4、尿量；5、CVP；6、血气分析。保持舒适：1、避免过多搬动；2、休息，减少干扰；3、原发病的治疗。紧急处理：1、去枕平卧位保暖；2、吸氧；3、保暖；4、迅速建立静脉通路；5、心电监护； 6、心理安慰。评估：u 焦虑、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡；u 面色苍白、四肢湿冷，脉搏细速；u 尿量30ml/h；u 收缩压10.6kPa(80mmHg),脉压差2.7kPa(20mmHg)；u 呼吸急促，有原发心脏病史。9、心脏骤停的护理流程评估：u 突然意识丧失或伴有抽搐；u 叹息样呼吸，呼吸停止；u 大动脉搏动消失，血压测不到；u 瞳孔散大，发绀明显；u 听诊心音消失；u 心电图：心室扑动与颤动，心脏停搏，心电机械分离，无脉搏的室速。初步判断心脏骤停立即通知医生确认有效医嘱并执行：1、抢救药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、多巴胺、激素等；2配合完成点击除颤；3、积极治疗原发病，防治并发症；4、备临时起搏器；5、采用低温疗法，强化头部降温。监测：1、心率，心律、心电图；2、血压、脉搏、呼吸、体温；3、意识、瞳孔、面色；4、尿量；5、血气分析；6、CVP；7、末梢循环。保持舒适：1、保持病室安静，减少探视；2、保持大便通畅，勿用力排便；3、少量多餐，忌饱餐；4、提供心理支持，重视病人的主观感受。紧急处理：1、立即胸外按压；2、开放气道或人工气道、供氧；3、酌情直流电除颤； 4、心电监护；5、建立静脉通路；6、床边特别护理。11、异物窒息的护理流程10、异物窒息的护理流程评估：u 突发呛咳、哽气、喘鸣伴闭气；u 面色发绀。异物窒息紧急呼叫医生确认有效医嘱并执行：1、排出异物者立即给予吸氧；2、不能排出者：环甲膜穿刺，喉镜取异物，准备气管切开；3、心跳、呼吸停止者立即行心肺复苏。监测：1、生命体征及意识水平；2、皮肤色泽；3、肺部体征。初步判断紧急处理：1、意识清醒者：立即让病人的头低到胸下水平，鼓励咳嗽，背部扣击法，腹部加压冲击法；2、昏迷者：立即将病人放置成水平卧位，腹部挤压法。基础护理工作流程 1、 整理床单位流程洗手、准备用物、护理车上备床单、被套、枕套、床刷及套问候患者，评估患者病情及合作程度，向患者详细说明来意处理用物询问病人需要移回床头柜及床边凳，开窗通风视情况更换床单，保持各种管道通畅，避免受压协助患者取侧卧位，观察病情变化，自上而下湿式扫床单位，保持床上无渣屑两名护士从床头两侧开始操作，拉平床单、中单、被套，整理床上杂物床头摇平，移开床边凳，用隔帘遮挡病人，床头柜保持一杯一瓶2、面部清洁及梳头流程洗手，准备用物 问候患者，评估患者的病情及合作程度，向患者说明目的床头摇平，倒温水，测水温松衣领，铺大毛巾于被面洗眼：由内眦到外眦，操作时动作轻柔洗脸：顺序额部、鼻翼、面部、耳后、颊下、颈部协助病人梳头，保持头发整洁询问病人需要处理用物3、协助患者床上移动流程问候患者，告知患者，洗手，做好准备评估患者病情、肢体活动能力、年龄、体重，有无约束、伤口、引流管、骨折和牵引等固定床脚刹车，妥善处置各种管路护士将双手放于患者臀部，双手平行将患者移动至舒适卧位观察患者面色，检查各种导管是否通畅询问病人需要4、压疮预防及护理流程评估患者的皮肤和营养状态，了解发生压疮的潜在因素洗手，准备用物 出现压疮者 难免压疮按申报流程进行申报 完全减压完全减压根据压疮的分期采取不同的处理措施来处理创面全减压温水擦洗全身皮肤，使皮肤清洁无汗液每2小时变换体位，翻身一次，视皮肤情况可适当缩短翻身的间隔，注意骨突处皮肤 对感觉障碍的患者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤指导患者加强营养，教会患者及家属预防压疮的措施5、床上使用便器流程评估患者的生活自理能力及活动情况准备并检查便器表面有无破损、裂痕等拉上隔帘，注意保暖将便盆置于患者臀下，询问患者有无不适便后观察排泄物性状及骶尾部的皮肤，清洁会阴部并保持干燥 正确处理排泄物，清洁便器保持床单位清洁、干燥 洗手记录 6、会阴护理流程核对医嘱洗手，准备用物：会阴擦洗盘一个整理床单位，处理用物询问病人需要操作过程中注意观察病情，做好保暖，与患者沟通处理用物处理用物撤去用物，协助患者取合适卧位撤去用物，协助患者取合适卧位协助患者取仰卧位，双腿弯曲向外展操作前用屏风或隔帘遮挡病人，注意不过度暴露核对患者床号、姓名，问候患者，说明目的处理用物按自上向下、由外向内的顺序消毒会阴部的皮肤按自上向下的顺序擦洗尿管 7、 足部清洁流程洗手，准备用物 告知患者做好准备评估患者的病情、足部皮肤情况中，根据评估结果，选择适宜的清洁方法按需准备用物，环境、水温适宜取舒适卧位，进行足部浸泡和擦洗清洁过程中注意观察病人的病情，做好沟通交流按需要修剪指甲询问病人需要整理床单位，处理用物8、指/趾甲护理流程问候患者，告知患者，洗手，做好准备评估患者病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，指/趾甲的长度选择合适的指甲刀指/趾甲护理包括：清洁、修剪、锉平指/趾甲修剪过程中与患者沟通，避免损伤甲床及周围皮肤，对于特殊患者(如糖尿病患者或有循环障碍的患者)要特别小心；对于指/趾甲过硬，可先在温水中浸泡10-15分钟，软化后再进行修剪。操作后保持床单位整洁9、床上温水擦浴流程问候患者，告知患者，洗手，准备评估患者病情、生活自理能力及皮肤完整性等准备用物及环境，房间温度适宜，保护患者的隐私，尽量减少暴露，注意保暖擦洗顺序：面部近侧上下肢对侧上下肢胸腹部会阴及肛周背部，动作轻柔，敏捷观察患者反应，出现寒战、面色苍白、呼吸急促时应立即停止擦浴，给予适当的处理检查和妥善固定各种管道，保持其通畅保持床单位清洁干燥保持床单位清洁干燥收拾用物 洗手记录 10、协助进餐流程问候患者，告知患者，询问大小便询问病人需要整理床单位协助漱口，进行交流沟通进餐，关注餐量，观察病情协助患者服用餐前药协助洗手，放置餐板，根据病情取适当卧位评估患者的病情及合作能力，洗手，准备食物11、协助患者翻身及有效咳嗽流程告知患者翻身及有效咳嗽的目的，做好准备评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力，心功能情况，有无手术、引流管、骨折和牵引等固定床脚刹车，妥善处置各种管路协助患者背向护士，注意保暖观察患者皮肤情况整理床单位，询问病人需要 检查各种导管是否通畅 将患者置于舒适位置，四肢安置于功能位观察患者面色，指导患者做有效咳嗽 从下至上，从外至内叩背，背部从第十肋间隙，胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部洗手记录 12、协助更衣流程问候患者，告知患者，洗手，做好准备评估患者病情、意识、肌力、移动能力，有无肢体偏瘫、手术、引流管及合作能力等根据患者体型，选择合适、清洁衣服 准备环境，房间温度适宜，保护患者隐私，尽量减少暴露，注意保暖 先脱近侧后远侧或先脱健侧后患侧 先穿远侧后近侧或先穿患侧后健侧检查各种管道是否通畅 整理床单元13、床上洗头流程问候患者，告知患者，洗手，做好准备根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯、头发清洁度，选择时间进行床上洗头准备用物，房间温度适宜，选择合适的体位戴手套，整理头发，置洗头器于患者头部适当位置用指腹部揉搓头皮和头发，力量适中，避免抓伤头皮，用温水冲净头发观察患者反应并沟通，了解患者需求注意保护伤口和各种管路清洗后，及时擦干或吹干头发，防止受凉保持床单位清洁干燥43 / 43