移动式压力容器充装许可申请书填写说明荆门质量技术监督局.doc

移动式压力容器充装许可申请书

申 请 单 位
：
申 请 日 期
：
申请类别
： (初次、换证、增项)

国家质量监督检查检疫总局制

申请单位基本状况
单位名称

所 在 国
中 国
所 在 省

所在市(地)

所在区(县)

单位地址

组织机构代码

法定代表人

行政区划代码

邮政编码

电 话

传 真

电子邮箱

互联网网址

所属行业

经济类型

同意成立机关

成立日期

营业执照登记机构

营业执照注册号

固定资产（万元）

注册资金（万元）

技术负责人

总 人 数

获得有关认证
认证项目
认证机构
认证日期
认证有效期

申请代理机构
机构名称

机构地址

组织机构代码

法定代表人

代理负责人

电 话

电子邮箱

传 真

申请许可项目
（在原有资格栏内打○；新申请，包括重新申请，在新申请栏内打√）
序号
移动式容器品种
充装介质种类
充装介质名称
充装介质参数
原有许可
新申请许可
备注

申请人申明与签订

在此，我申明本单位成立符合中华人民和国有关规定，没有对办理充装许可具有影响法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与惩罚。现按照规定申请充装许可，并接受审查。在获得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量，接受安全监察。

申请单位法定代表人： （签字） 职务： 日期：

（单位公章）
年 月 日

注：(1)“移动容器类型”应当按本企业详细充装项目分别填写 “铁路罐车”、“汽车罐车”、“罐式集装箱”、“长管拖车”、“管束式集装箱”等；
(2)“充装介质种类”应当分别填写“压缩气体”、“高（低）压液化气体”、“冷冻液化气体”、“液体”等；
(3)“充装介质名称”应当填写所需充装所有介质；
(4)“充装介质参数”应当写明该介质最高工作压力和工作温度范围，冷冻液化气体请写明最低工作温度。

单位主管部门意见

主管部门负责人： 日期：

（单位公章)

年 月 日

受理机关意见

经办人： 日期：

负责人： 日期：

（专用章）
年 月 日

近几年工作状况
年份
充装气体种类
数量（吨或立方米）
产值(万元)

申请单位资源
占地面积
m2　
厂房总面积
m2　
充装场地面积
m2
年 产 值
万元　
管理和技术人员数

持证充装人员数

各部门人员构成
部 门
部门负责人
部门人员数

管理、专业、作业人员状况
序号
姓名
身份证编号
学历
所学专业
职务/职称
特种设备作业持证状况
作业项目、类别
证书编号

－23－

注：“作业项目”指是，在质量保证体系中担任负责人员项目，持证人员所持有证书项目等。
重要充装设备和设施状况
序号
设备名称
设备能力
数量
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10　

重要检查与试验仪器设备状况
序号
仪器设备名称
仪器设备能力
数量
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

自行校验仪器设备能力
序号
仪器设备名称
校验范围
1

2

3

4

5

6

7

8

9

提交文献资料
序号
文献资料名称
　篇幅或者页数　

备 注

附件：填写阐明（不需要打印,打印时请删除）
《移动式压力容器充装资格许可申请书》
填写阐明
1.封面
1.1申请单位: 填写申请单位全称，并盖单位公章，填写名称与公章必须一致；
1.2申请日期：填写申请单位向主管部门（假如存在）或者受理机关提交申请书时日期。一般状况下，申请日期与受理机关收到申请日期，不应当超过1个月，以便保持最新信息。
1.3申请类别：初次申请填写“初次”，复查填写“换证”，增项填写“增项”。
2 第一页
2.1申请单位基本状况
填写与申请移动式压力容器充装有关单位基本状况。
2.1.1单位名称：填写申请单位全称，必须和封面申请单位名称完全一致。
2.1.2所在国：填写申请单位所在地国家名称。目前只有境内企业，故可填写为“中国”。
2.1.3 所在省：填写申请机构所在地省、直辖市、自治区名称，如用北京、黑龙江、内蒙古等表达。
2.1.4 所在市(地)：填写申请单位所在地市（或者地、州、盟）名称，直辖市可不再填写。
2.1.5 所在区(县)：填写申请单位所在地区(县)名称。
2.1.6 机构地址：填写申请单位详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、小区、乡、）、号（村）等（本申请书所规定填写地址均同此）。
2.1.7 组织机构代码：填写单位向组织机构代码管理部门申请获得代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯代号，对于一种申请单位来说，必须保证具有其唯一性（本申请书有关组织机构代码含义及其填写均同此）。
2.1.8 法定代表人：填写申请单位合法代表人，必须与营业执照一致。
2.1.9 邮政编码：填写与申请单位地址对应邮政编码。
2.1.10 电话：填写可以与申请单位联络有效电话。
2.1.11 传真：填写可以与申请单位联络传真电话。
2.1.12 电子邮箱：填写申请单位有效电子邮箱。假如没有，可不填。
2.1.13互联网网址：填写单位互联网网址。假如没有，可以不填此栏。
2.1.14 经济类型：按照国家有关规定填写单位经济类型，如国有、集体、股份、私营、个体、外商独资等。
2.1.15所属行业：对目前还存在行业系统或者某行业集团，可填行业或者集团名称，如铁路、石化、石油、电力等；对已经打乱行业界线，可以填写申请单位上一层管理部门，如某某企业等；假如申请单位已经作为一种完全独立体，则可不填此栏。
2.1.16 同意成立机关：填写首先同意设置政府部门；假如企业自行设置，除工商外，再没有其他政府部门，如有上一级企业，可写上一级所属企业，如没有上一级企业等，可以不填写。
2.1.17 成立日期：填写有关部门同意单位成立，使其具有合法地位时间。
2.1.18 开始工作日期：填写同意申请工作日期。初次申请，可不填写。
2.1.19技术负责人：填写申请单位负责移动式压力容器充装技术人员姓名，如总工姓名等。如法定代表人与技术负责人是同一人，也必须填写。
2.1.20 单位总人数：填写与申请项目有关所有人员数。
2.1.21 持证充装人员数：填写与申请项目有关所有持证充装人员数。
2.1.22 固定资产：填写与申请项目有关办公场地、设备等固定资产价值。
2.1.23设施安装单位名称：填写与申请项目有关设备、管道等安装单位全称。
2.1.24安装监检单位名称：填写与申请项目有关特种设备安装监检单位全称。
2.1.25申请代理单位名称：填写所委托代理办理有关许可手续代理单位，如代理商、社会合法征询机构等。自行直接申请，没有委托代理单位可不填写。
2.2获得有关认证
2.2.1认证项目：填写认证项目。
2.2.1.1 工商部门颁发营业执照或核准告知书；
2.2.1.2 土地部门颁发土地使用证；
2.2.1.3 公安消防部门颁发消防许可证或验收合格证明；
2.2.1.4 安全生产监督管理部门颁发危化品安全生产许可证、经营许可证；溶解乙炔气充装站应有安全生产监督管理部门同意建站文献；
2.2.1.5 质量技术监督部门颁发组织机构代码证、压力容器使用证、监检或检查汇报；
2.2.2认证机构：填写进行认证详细单位或者机构。
2.2.3认证日期：填写获得认证有关证书日期。
2.2.4认证有效期：填写认证有关证书有效期。
3 第二页
3.1申请充装气体
3.1.1充装气体品种：填写永久气体、液化石油气、液化气体、溶解乙炔气。
3.1.2充装气体名称：填写充装气体名称，如：氧气、氮气、氩气等；
3.1.3气体储存能力：液化气体和液化石油气充装单位填写，其他品种气体可不填写。
3.1.4拥有移动式压力容器或罐车数：填写移动式压力容器或罐车数量。
3.2申请人申明与签订
表明申请人承诺应当履行义务。
3.2.1申请机构法定代表人：申请单位法人代表，同2.1.8一致法定代表人签字。
3.2.2 职务：填写法定代表人在单位详细职位，如董事长、经理等。
3.2.3申请代理人：填写申请代理单位负责人。
4 第三页
4.1单位主管部门意见
目前，有单位主管部门，由单位主管部门提出意见，一般都填写“同意”。假如申请单位已经作为一种完全独立体，没有任何管理部门，则可不填此栏，但申请单位必须在此栏内注明，“本单位不存在主管部门”，并在此栏盖申请单位公章。
4.1.1主管部门负责人：主管部门法定代表人或者主管负责人签字,无主管部门可不签字。
4.1.2单位（公章）：单位主管部门行政公章，不容许用专用章替代。
4.2受理机关意见
表明负责实行核准审查工作机关与否受理意见。结论意见分为“同意受理”（指对申请项目所有受理）；“不一样意受理”（指对申请项目所有不受理）；“同意受理下列充装项目（指部分受理），并注明详细项目内容。对所有不受理或者部分受理，按照规定，要正式发出不受理告知书，阐明不受理详细原因。
4.2.1负责人：详细负责承接受理机构负责人签字，可按照各自核准程序有关规定决定。一般为安全监察机构负责人或者主管负责人。
4.2.2受理编号：受理机构自编号。
5 第四页
5.1充装单位基本人员状况
填写与申请许可项目有关持证人员状况。包括技术负责人和质检部门颁发资格证充装、安全管理等人员。
5.1.1作业项目：安全管理、技术负责人（与2.1.19一致）、充装。
5.1.2姓名：填写持证人员姓名。
5.1.3身份证号码：填写身份证号码。
5.1.4职称：按技术员、助理工程师、工程师、高级工程师等有关职称填写。
5.1.5职务：填写在充装单位职务。
5.1.6持证作业类别（措施）：安全管理、移动式压力容器充装。
5.1.7持证作业级别：可不填写。
6 第五页
6.1充装设备仪器状况
按照申请许可项目有关规定，申请单位应当具有充装设备仪器，填写设备仪器和数量应当符合对应原则规定。
6.1.1液化石油气充装站重要包括：
储罐、残液罐、残液回收装置、充装秤、复检秤、可燃气体报警器、移动式压力容器、罐车、液化气烃泵等。
6.1.2永久气体充装站重要包括：
制气设备、储罐、防错装接头、可燃气体检测报警器、有毒气体瓶内残液或余气处理设备、充装设备、移动式压力容器、罐车等。
6.1.3溶解乙炔气充装站重要包括：
制气设备、称重衡器、丙酮补加设备、乙炔瓶抽真空设备、气体置换设备、可燃气体报警仪、充装设备、移动式压力容器等。
6.1.4液化气体充装站重要包括：
储罐、称重衡器、有毒及易燃气体监测报警装置、有毒气体瓶内残液或余气处理设备、充装设备、移动式压力容器等。
6.1.5 设备仪器名称：填写设备仪器名称。
6.1.6 型号：填写设备仪器阐明书上型号。
6.1.7 规格：填写设备仪器阐明书上规格。
6.1.8 数量：填写同一名称、同一设备仪器能力设备数。
6.1.9 产地：填写出产设备仪器单位名称。
6.1.10 完好状况：填写设备仪器在用状况。
7 第六页
7.1 备注：申请单位认为应当申明事项及市局确认充装单位标识。
8 第七页
8.1 充装业绩：换证单位须填写本页。
9 其他有关事项
9.1 申请书份数：本表至少一式四份，。申请单位向受理机关提交申请书时，应当提交一种电子格式申请书。
9.5附有关证明复印件
场地证明；工商执照或核准证明；公安消防部门证明；安全生产监督管理部门文献（溶解乙炔气）；组织机构代码证；压力容器使用证；移动式压力容器使用登记证；安装监检证书（新建）；技术负责人学历、职称及身份证；充装人员操作证及身份证；安全管理人员操作证及身份证。
9.6移动式压力容器充装安全承诺书（氢、氧气）
氢气、氧气充装站填写《移动式压力容器充装安全承诺书》。