提高患者良肢位摆放合格率123.doc

医院品管圈(QCC)活动成果报告书

圈 名：苹果圈
改善主题：提高偏瘫患者良肢位摆放正确率
活动类别：√护理 □医疗 □医技 □行政后勤
活动类型：√问题解决型 □课题达成型
所属医院：莱芜钢铁集团有限公司医院
医院级别：√三级综合医院 □三级专科医院
□二级医院 √企业医院或民营医院
所属科室：神经内科
活动时间：2018年3月——2018年11月
是否参赛：□第一届 □第二届 □第三届 √无

问题解决型品管圈活动目录
一、圈的介绍 3
（一）圈的组成 3
（二）圈名意义 4
（三）圈徽意义 3
（四）上期活动成果追踪 4
二、主题选定 6
（一）选题过程 6
（二）本次活动主题 6
（三）名词定义及衡量指标 6
（四）选题背景与理由 6
三、活动计划拟定 8
四、现况把握 8
（一）流程图 8
（二）查检表 9
（三）改善前柏拉图 12
（四）结论 12
五、目标设定 13
（一）目标值设定 13
（二）设定理由 13
六、解析 14
（一）原因分析 14
（二）要因分析 14
（二）真因验证 15
七、对策拟定 16
八、对策实施与检讨 17
九、效果确认 21
（一）有形成果 21
（二）无形成果 22
十、标准化 23
十一、检讨与改进 26
十二、下期活动主题 27

一、圈的介绍
（一）圈的组成
部门：神经内科
组圈日期：2018.03-2018.11
圈名：苹果圈
圈员合计：10人
职 务
姓 名
年龄（岁）
资历
学历
辅导员
周利娟（护士长）
44
副主任护师
本科
圈 长
程娜
39
主管护师
本科
圈 员
袁丽
41
主管护师
本科
纪玉梅
32
主管护师
本科
吕萍
31
护师
本科
陈琛
32
护师
本科
李丽
27
护师
专科
李秀梅
29
护师
专科
邢辉
28
护士
专科
展倩倩
26
护士
专科
主要工作：提高偏瘫患者良肢位摆放正确率
（二）圈名意义
苹果圈：在神经内科护士精心优质护理下，患者早日康复，收获幸福果实。（三）圈徽意义

1、大而圆的苹果由三颗不同的心形组成，代表护士的耐心、细心、责任心;代表护士有心、家属放心、患者安心！
2、苹果的果蒂，代表病人的拐杖，寓意拐杖搁置的已经腐烂，从心间发出嫩嫩的绿芽，象征着希望！
3、中间的字母N代表全新的康复理念，通过医护人员、病人、家属的共同努力，提高病人的生活品质，收获不一样的苹果。
（四）上期活动成果追踪
1、品管圈活动名称
降低神经内科住院患者跌倒/坠床发生率
2、主题选取原因
1、选题背景
跌倒是一种日常生活中较为常见的现象，尤其是在疾病患者中跌倒事件的发生更为频繁。就跌倒原因进行分析，发现其涉及到多方面因素，诸如环境因素、身体因素等。由于神经内科患者所患疾病的特殊性，诸如癫痫、脑梗塞等，患者跌倒发生率相较于其他科室偏高。跌倒事件的发生往往导致患者摔伤或加重病情。同时，跌倒事件还可能引发医患纠纷，影响治疗工作正常开展。为此，在神经内科日常护理中，加强对跌倒事件的预防极其重要。因此，我科选定了降低住院患者跌倒/坠床发生率这个主题作为品管圈的活动主题。
3、目标值设定
改善重点：是现状把握中需要改善项目的累计影响度，数值是根据柏拉图得到的。绘制柏拉图并根据80/20法则，确定累计影响度，即为改善重点。
圈能力：用一个具体的百分比数值来完成目标的实际能力，即所有圈员对圈能力进行打分，计算得到平均分为3，满分为5分，则圈能力为3/5×100%=60%。
（现况值）跌倒发生率=同期住院患者中发生跌倒例次数/统计周期内住院患者人日数×1000‰
=6÷1174 × 1000‰
≈0.51‰
目标值=现况值-改善值（现况值×改善重点×圈能力）
目标值=0.51‰-（0.51‰×83.78%×60%）
=0.51‰-0.25‰
=0.26‰
改善幅度为49%

4、 效果确认

目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%
=（0.27‰-0.51‰）/（0.26‰-0.51‰）×100%=96%
进 步 率 =（改善前-改善后）/改善前×100%
=（0.51‰-0.27‰）/0.51‰×100% =47%

项目
改善前
改善后
调查日期
2016年9月-2017年3月
2017年4-10月
资料来源
医院0A上报表
医院0A上报表
调查人数
1174
1438
跌倒例数
6
4
跌倒发生率
0.51‰
0.27‰

二、主题选定
（一）选题过程
主题评价项目
上级政策
可行性
迫切性
圈能力
总分
顺序
选定
提高偏瘫患者良肢位摆放正确率
34
31
31
28
124
1

降低药物外渗发生率
29
28
25
21
103
5

预防胃管意外拔出率
30
30
32
24
118
2

降低卧床患者下肢静脉血栓发生率
32
22
23
28
105
4

减少医嘱漏签名发生率
30
27
28
25
108
3

评价说明
分数
可行性
迫切性
圈能力
上级政策
1
不可行
普通
0%~50%
不相关
3
可行
迫切
51%~75%
相关
5
极可行
极迫切
76%~100%
极相关
注：以评价法进行主题评价，共10人参与选题过程，票选分数5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。
（二）本次活动主题
提高偏瘫患者良肢位摆放正确率
（三）名词定义及衡量指标
良肢位是指躯体、四肢的良好体位，具有防畸形，减轻症状，使躯体和肢体保持在功能状态的作用，其特点是具有良好的人体功能性，动静结合。保持良肢位：就是将患者肢体摆放在抗痉挛的体位，给患者提供一个稳定、舒适的体位，使肌肉保持一定的长度，缓解肢体的痉挛，同时又可达到预防压疮和关节挛缩的目的。采用正确的良肢位是预防瘫痪肢体挛缩，抑制痉挛，保持肢体良好功能的关键，能大大降低患者的致残率，同时也能提高患者的生活质量，减轻患者家属的负担。
衡量指标： 良肢位摆放正确例次
良肢位摆放正确率 ＝ ×100%
同期查检总例次

（四）选题背景及理由
1、选题背景
我国每年脑卒中发病人数超过150万人，致残率高达86.5%[1]，脑卒中具有发病率高、病死率高和致残率高的特点[2]。关节挛缩是脑卒中患者常见的并发症之一，其发生率高达90%，一旦发生，对患者肢体的功能恢复和患者的生存质量都会产生非常严重的影响[3]。如何降低脑卒中患者的致残率一直是我们神经内科医护人员研究的课题。而良肢位摆放是脑卒中患者早期最基础康复治疗的方法之一。

参考文献：
[1] 钟捷,张月娟,余艳兰,等.早期良肢位摆放对脑卒中病人瘫痪肢体功能恢复的效果观察的护理文化[J].全科护理，2013,11（23）：2115.
[2] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国卒中康复治疗指南2012版.
[3] 秦娟,郭秀君.良肢位摆放在脑卒中偏瘫患者早期康复护理中的应用进展[J].中华护理杂志，2009,21（05）：424-426
2、选题理由
（1）患者而言：为患者提供正确、有效的康复护理，减少肢体痉挛，降低卒中致残率。
（2）科室而言：增强团队凝聚力，提高协作能力，提升护理人员创新实践能力。
（3）护士而言：掌握良肢位摆放的标准流程，规范良肢位摆放操作，提高护患沟通能力及自我管理能力。
三、活动计划拟定

四、现状把握
（一）流程图

与主题相关之工作流程图：改善前良肢位摆放流程图

患者入院

评估患者病情、功能障碍情况及配合程度

根据病情采取相应体位，进行康复功能锻炼

常规药物治疗

（二）查检表
偏瘫患者良肢位摆放正确率查检表
科 室： 查检时间： 年 月 日
相关因素
是否落实下列措施
评 价
是
否
备 注
评 估
1.评估患者病情及意识状态及配合情况

2.掌握肌力分级

3.评估翻身枕是否齐全

告 知
1.告知病人及家属良肢位摆放的目的及意义

2.发放良肢位摆放健康教育宣教单

3.悬挂良肢位摆放巡视记录单

护理观察
1.观察患者卧位是否保持功能位

2.观察患者舒适度

3.观察患侧肩部、髋部是否垫小枕

4.观察患侧上肢下肢摆放是否正确

5.是否按要求填写护理巡视记录单

6.做好人文关怀及沟通

交 接 班

1.班班交接

2.记录与患者体位是否相符

备注：如此项目落实，在“是”栏目打√，如未落实，在“否”栏目打√。
检查者： 责任护士：

2018年4月15日-2018年5月10日对48名脑卒中偏瘫患者进行良肢位摆放的查检，医护人员共进行205次良肢位摆放，其中有120次摆放不合格，良肢位摆放合格率仅为41.6%

良肢位摆放不正确查检原因分析
原 因
不合格例次
百分比
累计百分比
无流程标准
36
30.00%
30.00%
专业培训不完善
28
23.33%
53.33%
宣教不到位
24
20.00%
73.33%
翻身枕不符合标准
14
11.66%
85.00%
护士关注不足
10
8.33%
93.34%
患者及家属不配合
8
6.66%
100.00%
合 计
120

（三） 改善前柏拉图

无流程标准
专业培训不完善
护士宣教不到位
翻身枕不符合标准
护士关注不足
患者及家属不配合
频 次（次）
36
28
24
14
10
8
累计百分率（%）
30
53.33
73.33
85
93.34
100
（四）结论
根据2018年4月15日到5月10日的调查数据表明，无流程标准、专业培训不完善、护士宣教部到位、翻身枕不符合标准、护士关注不足、患者及家属不配合是良肢位摆放不正确的主要原因；根据80/20法则，最主要的原因是无流程标准、专业培训不完善、护士宣教不到位、翻身枕不符合标准；因此本期将改善目标定为：如何提高偏瘫患者良肢位摆放的正确率

五、目标设定
（一）目标值设定
目标值=现况值＋（1-现况值）×改善重点×圈能力）
目标值=41.6%＋（1-41.6%）×85%×56%= 69.39

（二）设定理由
根据偏瘫患者良肢位摆放正确率查检表及科室质控数据收集，当前良肢位摆放的正确率为41.6%。
改善重点：依据改善前柏拉图和根据80/20法则，无流程标准、专业培训不完善、护士宣教不到位、翻身枕不符合标准确定为主要影响因素，累计影响度为85%，即为改善重点。
圈能力：即所有圈员对圈能力进行打分，总分28分，计算得到平均分为2.8分，满分为5分，则圈能力为2.8/5×100%=56%。

六、解析
（一）原因分析 鱼骨图

（二） 要因分析

（三）真因验证
利用“三现原则”，2018年5月16日到6月9日，再次回归临床、收集数据，通过自治查检表、问卷调查及每月的质量考核等方式统计分析无流程标准、专业培训不完善、护士宣教不到位、翻身枕不符合标准是良肢位摆放不正确的主要原因，护士关注不足及患者、家属不配合为良肢位摆放不正确的次要原因。

良肢位摆放不正确原因真因验证
序号
要因
确认方法
负责人
确认时间
地点
1
无流程标准
查检表
袁丽
2018.5.6-6.9
神经内科病区
2
专业培训不完善
问卷调查
程娜
2018.5.6-6.9
神经内科病区
3
护士宣教不到位
每月质量考核
吕萍
2018.5.6-6.9
神经内科病区
4
翻身枕不符合标准
观察访谈
陈琛
2018.5.6-6.9
神经内科病区
5
护士关注不足
问卷调查
纪玉梅
2018.5.6-6.9
神经内科病区
6
患者及家属不配合
无宣教材料
李丽
2018.5.6-6.9
神经内科病区
制表人：李秀梅 制表时间：2019.7.10

七、对策拟定

八、对策实施与检讨
（一）对策一
对策一
对策名称
制订良肢位摆放标准操作流程、评分标准：将良肢位摆放纳入科室质量检查专科指标，进行绩效考核。
主因分析
无标准流程
改善前：
科室无良肢位摆放标准操作流程及评分标准，科室对良肢位摆放标准要求不明确，导致护士忽视了指导和协助患者摆放良肢位，只注重预防跌倒及压疮。
对策内容：
1、 查阅文献资料，制定良肢位摆放标准操作流程及评分标准，使标准要求明确化，是良肢位摆放有章可依、有标可据。
2、 对全科护士进行新制订的良肢位摆放标准操作流程及评分标准培训考核。
3、将良肢位摆放纳入科室质量考核专科指标，由护士长和两名圈员（袁丽、程娜）担任质控员，以定期及随机抽查方式检查良肢位摆放是否正确，如摆放不正确，查明是护士原因记入护理绩效考核本，与奖金与层级挂钩。
对策实施：
负责人：袁丽、程娜
实施时间：2018.06
实施地点：神经内科

对策处置：
实施效果良好，形成标准执行。
效果确认：
全科护士良肢位摆放标准操作流程培训考核率100%，考核及格率100%

（二）对策二
对策二
对策名称
进行良肢位专业培训
主因分析
专业培训不完善
改善前：
护士未接受过系统的良肢位知识培训，培训方法不正确，不到位，知识缺乏导致护士对卒中住院患者良肢位摆放正确率低。
对策内容：
1. 对全科护士进行良肢位理论知识授课，授课内容包括早期良肢位摆放的意义，开始时间、各卧位摆放机理、注意事项等。
2. 对全科护士进行床旁一对一操作培训考核。
3. 制作良肢位摆放健康教育宣传图谱。
4. 录制良肢位摆放视频，供护士加强视觉学习。
5. 通过微信、QQ等传播良肢位摆放知识。
对策实施：
负责人：李丽、李秀梅
实施时间：2018.6
实施地点：神经内科

对策处置：
经效果确认，该对策为有效对策
效果确认：

（三）对策三
对策三
对策名称
确认健康教育内容，改善讲解方法单一，制定科室的健康教育材料
主因分析
护士宣教不到位
改善前：
护士宣教不到位，讲解方法单一，科室缺乏成型的健康教育资料
对策内容：
1、 制定良肢位摆放的宣教材料，配图宣教，讲解良肢位摆放的重要性及不摆良肢位的不良后果。
2、集中患者家属进行讲课，以PPT或挂图方式宣教。
3、每日责任护士对所分管的患者需要摆放良肢位的患者再次宣教，督促执行并加强巡视。
4、护士长或质控小组成员定期、随机抽查方式查看责任护士良肢位的执行情况。
5、在病区走廊配良肢位摆放挂图。
6、将良肢位摆放健康宣教纳入健康教育临床路径。
7、将良肢位摆放纳入患者满意度调查表，在患者出院时进行满意度调查。
8、将良肢位摆放纳入神经内科患者巡视观察内容记录单内容之一。
9、集中患者家属进行讲课，以PPT或挂图方式宣教。
10、每日责任护士对所分管患者需要摆放良肢位的患者再次宣教，督促执行并加强巡视。

对策实施：
负责人：陈琛、纪玉梅
实施时间：2018.10
实施地点：神经内科

对策处置：
明确了健康宣教内容
效果确认：

（四）对策四
对策四
对策名称
规范翻身枕数量及规格：制作图文并茂的良肢位健康宣传单，让患者及家属一起参与。
主因分析
翻身枕不符合规格、翻身枕数量不足
改善前：
患者维持良肢位时，需要适宜的垫枕对肢体及躯干进行支托。而临床工作中为患者准备的翻身枕不够，一般只给1-2个枕头，枕头大小高低软厚参差不齐，规格不符合，不适用于良肢位的摆放。
对策内容：
1、 辅助用具准备纳入患者入院宣教物品准备范围，对肌力≤3级的患者，给予70x50x10cm翻身枕4个，小软枕≤10cm 2个。
2、 制作图文并茂的良肢位健康宣传单，对新入院患者及时告知患者及家属良肢位健康宣教单，取得患者和家属的配合，让患者及家属一起参与。

对策实施：
负责人：展倩倩、邢辉
实施时间：2018.10
实施地点：神经内科

对策处置：
1.经由效果确认，该对策有效。
2.良肢位摆放健康宣传单纳入科室健康教育材料。
效果确认：
科室形成了统一规定的工作、宣教模式，做到有章可循。

九、效果确认
（一）有形成果
调查时间: 2018年9月3日—2018年11月10日
调查地点: 神经内科
调查方式: 自制调查记录表
调 查 者: 全体圈员
调查次数: 120次
正确例次：98次
不正确例次：22次
改善后良肢位摆放不正确查检原因分析
原因
不合格例次
百分比
累计百分比
翻身枕不符合规格
10
45.45%
45.45%
患者不配合
8
36.36%
81.81%
频繁更换家属
3
13.63%
95.44%
护士关注不足
1
4.56%
100%
合计
22

改善后柏拉图：

改善后良肢位摆放不正确的原因
项目
原因
百分比
累计百分比
翻身枕不符合规格
10
45.45%
45.45%
患者不配合
8
36.36%
81.81%
频繁更换家属
3
13.63%
95.44%
护士关注不足
1
4.56%
100.00%
合计
22

目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%
=（22-120）/（69-120）×100%=192%
进 步 率 =（改善前-改善后）/改善前×100%
=（120-22）/120×100% =81%

（二） 无形成果
评价项目
活动前
活动后
解决问题能力
2.5
4.0
积极性
2.5
5.0
责任心
2.0
4.5
团队凝聚力
3
4.5
品管手法
2.0
4.5
和谐度
3.0
4.5
自信心
3.0
4.5
沟通协调能力
3.0
5.0

十、标准化
类别： 流程改善
作业名称：
良肢位摆放标准操作流程
编号：GC-HL-ZZ-006
主办部门：莱钢医院神经内科
一、 目的：制定标准化，达到同质性。
二、 适用范围：神经内科脑卒中瘫痪肌力3级以下（含3级）的患者
三、说明
（一）操作流程（流程图）

（二）内容
对脑卒中瘫痪肌力水平的把控、翻身枕数量及规格、仰卧位、健侧卧位、患侧卧位良肢位摆放要求做了明确说明。
四、注意事项：按照患者实际情况（病情、肌力、合作程度等）进行良肢位的摆放
五、附则
（一）实施日期：该标准化于2019-10-05全面实施。
（二）修订依据：根据临床实际工作流程修订。
修订次数：1次
核定
　李奉珍
审核
周利娟
主办人
程娜　
修订日期：2018.02.02
制定日期：2018.02.02

类别 管理办法
作业名称：
良肢位摆放专科指标质控单
编号：
主办部门：莱钢医院神经内科
一、 目的：提高住院患者良肢位摆放正确率
二、 适用范围：病房所有护理人员
三、作业内容

修订次数：1次
核定
李奉珍
审核
　周利娟
主办人
　程娜
修订日期：2018.02.02
制定日期：2018.02.02

类别 管理办法
作业名称：
良肢位摆放健康教育宣教单
主办部门：莱钢医院神经内科
一、目的：提高护士及患者的良肢位摆放知识
二、适用范围：所有的偏瘫患者
三、作业内容

修订次数：1次
核定
李奉珍
审核
　周利娟
主办人
　程娜
修订日期：2017.02.02
制定日期：2017.02.02

十一、检讨与改进
（一） 活动检讨
活动项目
优 点
缺点或今后努力方向
主题选定
结合实际问题，有针对性
继续运用品管圈管理，提升护理质量
活动计划拟定
每个阶段有专人负责，提高了全员的能动性
计划与实际执行紧密结合
现况把握
收集数据齐全有效
收集数据方法有待完善
目标设定
目标设定符合本圈实际情况
希望第二圈有更高的挑战
解 析
对问题的各环节有细致分析，强调工作细节，施行可执行的对策
发生的主观、客观因素较多，需加强分析问题的能力
对策拟订
圈员集思广益，对策的针对性强
有些对策需要其他部门配合，对实施有一定的难度
对策实施与检讨
对于制定的对策，圈员们认真实施
实施对策过程中需要患者的配合，与患者的沟通需加强
效果确认
根据数据的显示，目标达成
巩固现有效果，并持续
标 准 化
《良肢位摆放操作流程图》《良肢位摆放健康教育宣教单》《良肢位摆放专科监测指标》《科室良肢位摆放追踪质控记录单》
严格执行所制订的标准，并落实到工作中
圈会运作情形
大家利用自己休息时间每次圈会气氛活跃，讨论愉快
圈会的形式单一，需多样化
残留问题
住院病人良肢位摆放需要长期数据监测，本次圈活动在有效提高良肢位摆放正确率的同时，也要预防其他新的摆放错误原因发生。
（二）
（二）感悟
品管圈活动，很好的解决了工作中的实际问题，培养了圈员的责任心和解决问题的能力、提高了圈员的工作积极性和和谐度，增加了团队凝聚力和个体自信心。真正感受到了参与感、满足感、成就感。
通过“品管圈”的运行，大家体会到运用该模式管理的优势，见证了运用品管圈思想管理的成效。

十二、下期活动主题
题目（问题点）
迫切性
圈能力
上级政策
可行性
总分
顺序
选定
降低患者下肢静脉血栓发生率
4.2
2.7
3.2
3.0
13.1
2

提高护理评估单书写正确率
4.5
2.85
3.6
3.7
14.6
1

降低医嘱单漏签名率
3.5
2.6
3.2
3.4
12.7
3

减少体温单
血压项漏填率
2.3
2.5
2.8
2.9
10.5
5

减少转科交接单漏项
2.8
2.6
3.0
2.8
11.2
4

35