标准化剂量地塞米松治疗成人急性呼吸窘迫综合征随机对照试验的Meta分析.pdf

岭南急诊医学杂志2023年6月第28卷第3期作者单位：1.广东省珠海市中西医结合医院重症医学科（519000）2.广东省东莞市中医院（523000）标准化剂量地塞米松治疗成人急性呼吸窘迫综合征随机对照试验的Meta分析梁万洪1孙敏2林津1赵灵1摘要目的：评价随机对照试验中标准化剂量地塞米松治疗成人急性呼吸窘迫综合征（acute respiratorydistress syndrome，ARDS）的疗效。方法：利用计算机检索已公开发表的有关糖皮质激素治疗ARDS的中英文文献，按纳入、排除标准纳入合格文献并进行质量评价，采用RevMan5.0软件进行Meta分析。结果：筛选899篇文献，最终纳入3篇文献进行分析。结果发现标准化剂量地塞米松组与对照组相比，标准化剂量地塞米松组28天内存活患者的非机械通气时间显著增加。但患者的28天全因死亡率、高血糖、新发感染发生率差异无显著性。结论：标准化剂量地塞米松可增加28天内存活患者非机械通气时间，但对28天全因死亡率、高血糖及新发感染发生率无影响。关键词标准化剂量地塞米松；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；Meta分析DOI：10.3969/j.issn.1671301X.2022.03.004Standardized Dose Dexamethasone Treatment for Acute Respiratory DistressSyndrome in Adults：a Metaanalysis of Randomized Controlled TrialsLIANG Wanhong1，SUN Min2，LIN Jin1，ZHAO Ling11.Department of Critical Care Medicine，Zhuhai Hospital of Integrated of Traditional Chinese Medicine and WesternMedicine，Zhuhai，5190002.Dongguan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Dongguan，GuangdongAbstractObjective：To evaluate the efficacy of standardized dose dexamethasone in the treatment of acute respiratory distress syndrome（ARDS）in adults in a randomized controlled trial.Methods：The Chinese and English pieces of literature about glucocorticoid therapy for ARDS were retrieved by computer.The qualified works of literature wereincluded according to the inclusion and exclusion criteria and the quality was evaluated.Metaanalysis was performed byRevman 5.0 software.Results：A total of 899 pieces of literature were screened，and 3 pieces of literature were includedfor analysis.The results showed that the duration of nonmechanical ventilation was significantly increased in the standardized dose dexamethasone group compared with the control group within 28 days.There were no significant differences in 28day allcause mortality and mechanical complications between the two groups.Conclusion：Standardized dosedexamethasone increased mechanical ventilation time in patients who survived within 28 days without increasing or decreasing infectious complications or mortality.Key wordsstandardized dose dexamethasone；acute respiratory distress syndrome（ARDS）；metaanalysis急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种临床常见危重症，ARDS 住院病死率为 40-601，根据随机临床试验2的结果，目前还没有被证实有效的、特异性的ARDS药物治疗方法，目前有一种药物被证明能改善患者的预后。基于糖皮质激素抗炎和抗纤维化特性，越来越多的研究关注其对ARDS的治疗作用，不同方案的糖皮质激素已经在ARDS患者中进行了试验，大多数关于糖皮质激素对ARDS疗效的随机对照试验都是在使用非保护性机械通气的通气患者中进行的。最近发表的一项随机对照试验（RCT）3显示，在ARDS发病后24小时内接受地塞米松治疗的ARDS患者的短期和长期死亡率显著降低。但其结论缺乏大样本、多中心、随机化的临 214岭南急诊医学杂志2023年6月第28卷第3期床研究进一步证实，另外治疗方案的糖皮质激素的选择及用法用量缺乏统一标准，导致研究结论存在偏倚可能。标准化的糖皮质激素治疗方案对ARDS的疗效需要进一步评估。本研究采用 Meta分析方法对既往发表的临床随机对照研究进行综合评价，以期探讨标准化剂量地塞米松治疗ARDS的有效性，以期对临床实践有所启示。1临床资料1.1一般资料（1）纳入标准 研究类型：临床RCT；研究对象：成人ARDS 患者；干预措施：常规治疗组给予西医常规治疗，标准化剂量地塞米松组采用常规治疗加地塞米松静脉滴注（地塞米松20 mg/d（1-5 d），减为10 mg/d（6-10 d）；结局指标：28天全因死亡率，存活患者无机械通气天数，感染、高血糖等并发症发生率。（2）排除标准研究类型为回顾性研究、非对照试验或自身对照试验；没有提供明确的试验开展时间和地点；激素用于预防ARDS发生的临床试验；研究对象为动物、早产儿、婴幼儿或儿童；纳入 ARDS患者时没有明确的诊断标准；激素用药种类、用药阶段、途径、剂量或疗程未阐明或未采用标准化剂量方案者。1.2检索策略英文检索：检索词包括“acute respiratory distress syndrome”“Shock Lung”“ARDS”AND“Dexamethasone”AND“randomized contmlledtria”；外 文 数 据 库 包 括 CochraneLibrary，PubMed，EMBase，Guideline，Web of Science；检索方法采用 MeSH 主题词检索、自由词检索以及布尔逻辑运算连接词结合的方式。中文检索：检索词包括急性呼吸窘迫综合征、ARDS、地塞米松和随机对照；中文数据库包括中国生物医学文献数据库、中国知识资源总库（CNKI 系列数据库），维普数据库；检索方法采用自由词检索以及布尔逻辑运算连接词结合的方式。1.3资料提取和质量评价所有数据由2名研究者进行独立提取和质量评价。每篇文献提取的数据资料包括作者、发表时间、受试者基本特征、结局指标。使用Cochrane协作网偏倚风险评价工具进行文献质量评价。1.5统计学分析运用RevMan 5.3软件进行Meta 分析。采用c2检验评估统计学异质性，不存在异质性（P0.1，I250%）使用固定效应模型，存在异质性（P0.1，I250%）使用随机效应模型。计量资料以均数差（MD）及95%可信区间（95%CI）作为效应统计量；计数资料以相对危险度（RR）及95%CI作为效应统计量。倒漏斗图评价是否存在发表偏倚。P0.05）。具体情况见以下森林图（图3）；（2）存活患者非机械通气天数比较：纳入2项研究3，5比较了存活患者非机械通气天数，提示标准化剂量地塞米松可延长存活患者非机械通气天数（MD=3.42，95%CI：1.34 to 5.51，P0.05）。具体情况见以下森林图（图5）；（4）高血糖发生率比较：纳入2项研究3，5比较了两组患者28天内高血糖发生率，提示标准化剂量地塞米松不增加患者高血糖发生率（MD=1.08，95%CI：0.93 to 1.25，P=0.05）。具体情况见以下森林图（图6）；2.4发表偏倚因该 Meta 分析所纳入文献少于10篇，不适合使用漏斗图进行发表偏倚分析。3讨论ARDS 的病理生理特征是免疫失调和过度的肺部炎症7，因此抗炎药物干预似乎是治疗ARDS的合理策略6，目前针对 ARDS 的呼吸力学研究 215岭南急诊医学杂志2023年6月第28卷第3期亦。由于既往研究对于激素的种类、剂量、疗程和使用时机选择均有较大差异，可能导致分析结果存在异质性。因此很需要异质性较小的、高质量的系统评价来评估糖皮质激素治疗ARDS患者的作用。本研究纳入的3篇文献均采用标准化剂量地塞米松治疗，且治疗剂量、时机、疗程一致，较好地控制了可能由于干预措施引起异质性。我们发现标准化剂量地塞米松可以增加 28 天内存活患者非机械通气时间，但对于 28 天死亡率没有影响，同时不增加新感染和高血糖发生率。给药后的效果似乎很大程度上取决于患者的临床状态、给药剂量和给药时间，与宿主炎症反应主导病理的阶段相比，确定病毒或细菌致病阶段也至关重通过对美国国立医学图书馆 Pubmed 数据库、Cochrane 图书馆数 据 库、科 学 网（Web of science）、维 普 数 据 库，中 国 知 网（CNKI），中国生物医学数据库（CBM），万方数据库等检索得到的相应文献（n=899）剔除重复文献后得到的文献（n=602）其他来源的文献（n=0）排除综述、系统评价、评价、动物实验的文件初筛后得到的文献（n=304）通过阅读摘要排除研究内容不吻合的或通过干预措施/对照措施不一致的文献的文献（n=271）排除结局指标不一致、数据不全的文献（n=24）最终纳入分析的文献（n=3）摘要全文符合纳入标准的文献（n=27）初筛后得到的文献（n=298）图1标准化剂量地塞米松治疗成人急性呼吸窘迫综合征随机对照试验的Meta分析文献筛选流程表1地塞米松治疗成人急性呼吸窘迫综合征随机对照试验的Meta分析纳入研究的基本特征纳入文献（作者）Jamaati，HTomazini，B MVillar，J发表时间（年）202120202020例数（例）标准化剂量地塞米松组25151139常规治疗组25148138年龄（岁）（x s）标准化剂量地塞米松组62960.115.85614常规治疗组62662.713.15815干预措施常规治疗+静脉滴注地塞米松20 mg/d（1-5 d），减为10 mg/d（6-10 d）常规治疗+静脉滴注地塞米松20 mg/d（1-5 d），减为10 mg/d（6-10 d）常规治疗+静脉滴注地塞米松20 mg/d（1-5 d），减为10 mg/d（6-10 d）图 2标准化剂量地塞米松治疗成人急性呼吸窘迫综合征随机对照试验的Meta分析纳入文献的质量评价 216岭南急诊医学杂志2023年6月第28卷第3期图328天全因死亡率比较图4存活患者非机械通气天数比较图528天内ICU新发感染率比较图6高血糖发生率比较要。并发症方面，本研究则提示标准化剂量地塞米松不增加ARDS患者新发感染率及高血糖发生率，其结果与前期的一项meta分析8结果一致。综上所述，标准化剂量地塞米松可以增加28天内存活患者非机械通气时间，但对于28天死亡率没有影响，此外，本研究还表明标准化剂量糖皮质激素治疗与新发感染和高血糖的发生率无关。但是本研究纳入文献数量较少，可能受到发表偏倚、文献语种偏倚等因素的影响，本研究的结论还需大量高质量的临床RCT研究进一步验证。参考文献1 Thompson BT，Chambers RC，Liu KD.Acute Respiratory Distress Syndrome J.N Engl J Med，2017，377（6）：562.2 Griffiths，M，et al.Guidelines on the management ofacute respiratory distress syndrome J.BMJ Open RespirRes，2019，6（1）：e000420.3 Villar J，Ferrando C，Martnez D，et al.Dexamethasonetreatment for the acute respiratory distress syndrome：amulticentre，randomised controlled trialJ.LancetRespir Med，2020，8（3）：267.4 Jamaati H，Hashemian SM，Farzanegan B，et al.Noclinical benefit of high dose corticosteroid administrationin patients with COVID19：A preliminary report of arandomized clinical trial.Eur J PharmacolJ，2021，897：173947.5 Tomazini BM，Maia IS，Bueno FR，et al.COVID19associated ARDS treated with DEXamethasone（CoDEX）：study design and rationale for a randomized trialJ.Rev Bras Ter Intensiva，2020，32（3）：354.6 Ware LB.Pathophysiology of acute lung injury and theacute respiratory distress syndromeJ.Semin RespirCrit Care Med，2006，27（4）：337.7 邹子俊，王琴，李方义，等.血管内皮细胞P2X7受体介导脓毒症急性肺损伤中肺血管内皮细胞的炎性损伤 J.岭南急诊医学杂志，2020，（下转第234页）217岭南急诊医学杂志2023年6月第28卷第3期3讨论3.1椎体成形术后残余痛的病因骨质疏松性椎体压缩骨折是现阶段老年骨科的常见病、多发病，而老年人多合并不同程度的内科疾病，不能耐受大手术创伤，使得微创PVP 成为目前的主流治疗方式。但PVP 术后仍有部分患者存在残余痛，其原因可能是：（1）绝经后骨质疏松所产生的疼痛；（2）PVP术后因操作后肌肉、骨骼损伤的疼痛；（3）椎体压缩性骨折后产生的局部应力改变及关节不稳导致的疼痛6，7。中段胸椎疼痛缓解稍差的原因可能与胸椎椎间孔直径小于腰椎，椎体塌陷后更易刺激到对应的脊神经前、后支有关。虽然已行PVP 术固定伤椎，但相应的胸椎脊神经分支卡压并未得到很好的解决，这就使得相应节段胸背部疼痛或肋间残余痛8。因此，减少椎体塌陷、椎间失稳及由此所产生的椎旁神经刺激是治疗OVCF术后残余痛的关键。3.2岭南伤科验方成方背景及方解中医学将骨质疏松症称为“骨痿”，其根本原因是肝肾亏虚、脾虚胃弱等所导致的筋骨不固，而跌扑闪挫、负重、外伤等是导致骨质疏松性脊柱骨折发生的直接原因。根据上述病机特点，本研究以近代骨伤名家何竹林先生的骨伤方药为基础搭配岭南特有药物，针对岭南气候及患者自身情况，以“活血补肾”理论作为指导，采用活血化瘀为主，益气补肾为辅，方中生地、赤芍、桃仁，清热凉血、活血祛瘀，共为君药；黑老虎、徐长卿、三丫苦、两面针活血祛瘀、行气止痛，共为臣药；辅以当归养血活血、柴胡疏肝理气、过江龙舒筋活络，散瘀止痛，骨碎补活血续伤、补肾强骨，加之五爪龙健脾益气，行气利湿，舒筋活络，共为佐使；全方配伍以活血祛瘀、消肿止痛为主，兼有补肾强骨之功。诸药合用，共奏活血祛瘀止痛、补肾强筋健骨之效，故能更好地改善PVP 术后胸背残余痛，改善胸椎功能障碍。本研究结果显示：治疗14天后，两组OVCF术后残余痛患者的VAS评分、卧床下地时间、ODI评分均有显著改善，且治疗组在治疗后 1 周的改善程度更大，使用岭南伤科方及椎旁封闭联合治疗能更有效地改善患者伤椎周围的血供及循环，促进胸背部功能恢复，缓解疼痛，促进骨愈合。综上所述，岭南伤科方联合椎旁封闭可减少骨质疏松性中位胸椎骨折PVP 术后残余疼痛，缩短卧床制动时间，提高日常生活能力。参考文献1 邱贵兴，裴福兴，胡侦明，等.中国骨质疏松性骨折诊疗指南（全文）（骨质疏松性骨折诊断及治疗原则）J.中华关节外科杂志（电子版），2015，9（6）：795.2 王喜红.椎体成形术和射频针刀联合补阳还五汤治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折的临床疗效 J.临床合理用药杂志，2021，14（30）：136.3 于继凯，秦大平，蒋宜伟，等.身痛逐瘀汤治疗骨质疏松椎体压缩性骨折术后残余痛的研究进展 J.湖南中医杂志，2021，37（11）：218.4 夏维波，章振林，林华，等.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）J.中国骨质疏松杂志，2019，25（3）：281.5 王晓东，龚强，王晓云，等.经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折术后椎体高度恢复与疼痛缓解的相关性分析 J.中国临床医生杂志，2019，47（4）：456.6 孙丹，胡可慧，任正强，等.脊神经后支神经阻滞治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折急性期疼痛的临床疗效观察 J.按摩与康复医学，2020，11（13）：48.7 彭坤.骨质疏松性骨折治疗效果的改善：研究现状及策略分析 J.中国组织工程研究，2022，26（6）：980.8 杨帆，田文华，邓致远.超声引导下低温等离子射频消融术治疗腰椎关节源性腰痛的疗效分析 J.中国临床新医学，2021，14（9）：896.（修回日期：2023年05月30日）表3两组治疗前后不同时点ODI评分对比（n=20，x s，分）组别治疗组对照组治疗前35.702.1536.762.20治疗当天25.051.88*23.261.83*治疗后1周13.531.66*13.671.78*治疗后1月8.341.26*#7.971.76*#注：与同组治疗前比较，*P0.05；与同组治疗当天、1 周，#P0.05；与对照组治疗后相同时点比较，P0.05。25（5）：448.8 Lin P，Zhao Y，Li X，et al.Decreased mortality inacute respiratory distress syndrome patients treated withcorticosteroids：an updated metaanalysis of randomizedclinical trials with trial sequential analysisJ.CritCare，2021，25（1）：122.（修回日期：2023年05月21日）（上接第217页）234