补肾通络汤治疗血栓前状态所致的复发性流产临床疗效观察.pdf

2023 年第 24 卷第 7 期783临床研究与经验783补肾通络汤治疗血栓前状态所致的复发性流产临床疗效观察周 群，史海敏，王 斌，章雯超，徐献丽（浙江中医药大学附属第一医院妇产科，浙江 杭州 310006）摘要 目的：探讨补肾通络汤治疗血栓前状态（PTS）所致的复发性流产（RSA）的临床疗效。方法：选取血栓前状态复发性流产患者160例，随机分为两组，每组80例，对照组于晚饭后半小时口服阿司匹林肠溶片，50mg，日1次，治疗组在此基础上联合补肾通络汤治疗，日1剂，早晚分服，两组患者均治疗3个月经周期，比较两组患者治疗前后中医证候积分、凝血指标、纤溶指标及子宫动脉血流阻力值的变化，并评估临床疗效。结果：与本组治疗前比较，两组患者治疗后中医证候积分均降低，且治疗组较对照组低（P0.05）；治疗后治疗组和对照组总有效率分别为90%、76.25%，治疗组高于对照组（P0.05）；两组患者治疗后凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）均较本组治疗前降低，且治疗组低于对照组，活化部分凝血活酶时间（APTT）较本组治疗前升高，且治疗组治疗后高于对照组（P0.05），差异均有统计学意义；两组患者治疗后抗凝血酶（AT-）水平较本组治疗前升高，且治疗组治疗后高于对照组，D-二聚体（D-D）、纤维蛋白原（FIB）、同型半胱氨酸（Hcy）水平均较本组治疗前降低，且治疗组治疗后低于对照组（P0.05）；两组患者治疗后左侧子宫动脉血流搏动指数（PI）、右侧阻力指数（RI）以及双侧收缩期峰值/舒张末期流速（S/D）之和均较本组治疗前降低，且治疗组治疗后均低于对照组（P0.05）。结论：补肾通络法可以有效治疗血栓前状态所致的复发性流产，改善妊娠结局。关键词 复发性流产；血栓前状态；临床疗效中图分类号：R714.21 文献标识码：A DOI：10.19763/ki.2096-7403.2023.07.18Clinical efficacy observation of Bushen Tongluo Decoction in the treatment of recurrent sponta-neous abortion caused by pre-thrombotic stateZhouQun，ShiHaimin，WangBin，ZhangWenchao，XuXianli（DepartmentofObstetricsandGynecology，TheFirstAffiliatedHospitalofZhejiangChineseMedicalUniversity，HangzhouZhejiang310006）Abstract Objective：ToexploretheclinicalefficacyofBushenTongluoDecoctioninthetreatmentofrecurrentspontaneousabortioncausedbypre-thromboticstate.Methods：160patientswithRSAinPTSwererandomlydividedintotwogroupswith80patientsineachgroup.Thepatientsinthecontrolgrouptookaspirinenteric-coatedtablets50mgonceadayhalfanhourafterdinner.ThepatientsinthetreatmentgrouptookBushenTongluoDecoctiononthebasisofhavingaspirin，whichwas1decoctionadayandtakenseparatelyinthemorningandevening.Bothgroupsweretreatedfor3menstrualcycles.Then，thechangesofTCMsyndromescore，coagulationindex，fibrinolysisindexanduterinearterybloodflowresistancebeforeandaftertreatmentwerecomparedbetweenthetwogroups，andtheclinicalefficacywasevaluated.Results：Comparedbeforetreatmentinthesamegroup，theTCMsyndromescoresofthetwogroupsweredecreasedaftertreatment，andthetreatmentgroupwaslowerthanthecontrolgroup（P0.05）；aftertreatment，thetotaleffectiveratesofthetreatmentgroupandthecontrolgroupwere90%and76.25%，respectively，andthetreatmentgroupwashigherthanthecontrolgroup（P0.05）；aftertreatment，theprothrombintime（PT）andthrombintime（TT）ofthetwogroupswerelowerthanthosebeforetreatment，andthetreatmentgroupwaslowerthanthecontrolgroup.Theactivatedpartialthromboplastintime（APTT）washigherthanthatbeforetreatment，andthetreatmentgroupwashigherthanthecontrolgroup（P0.05）.Thedifferenceswereallstatisticallysignificant；aftertreatment，thelevelsofantithrombin（AT-）inthetwogroupswerehigherthanthosebeforetreatment，andthetreatmentgroupwashigherthanthecontrolgroup.ThelevelsofD-dimer（D-D），fibrinogen（FIB）andhomocysteine（Hcy）werelowerthanthosebeforetreatment，andthetreatmentgroupwaslowerthanthecontrolgroup（P0.05）；aftertreatment，theleftuterinearterypulsationindex（PI），rightresistanceindex（RI）andthesumofbilateralpeaksystolic/end-diastolicflowvelocity（S/D）inthetwogroupswerelowerthanthosebeforetreatment，andthoseinthetreatmentgroupwerelowerthanthoseinthecontrolgroup（P0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会审核同意实施。1.1.2 诊断标准参照2021年复发性流产合并血栓前状态诊治中国专家共识8中有关RSA和PTS的相关内容诊断。1.1.3 纳入标准同时符合RSA和PTS诊断标准；年龄介于2040岁；2个月内未针对PTS所致的RSA接受其他治疗；签署知情同意书。1.1.4 排除标准除PTS之外的因生殖器、内分泌功能、基因异常及环境因素等导致的RAS；患有全身性疾病或精神疾病；因男方精液质量、染色体异常等原因导致RAS。1.2 治疗方法对照组：晚饭后半小时口服50mg阿司匹林肠溶片（神威药业集团有限公司生产，批准文号：H13023716，25mg100片），日1次。治疗组：在对照组基础上加用补肾通络汤治疗，组成及剂量如下：桑寄生15g，川断15g，黄芪30g，党参15g，熟地黄15g，白术12g，当归尾9g，延胡索10g，醋香附12g，菟丝子15g，丹参15g，赤芍9g，地龙6g。汤药于月经干净后开始服用，日1剂，水煎200ml，早晚饭后半小时温服，经期停药。治疗组和对照组均治疗3个月经周期，期间采用避孕套避孕。1.3 观察指标中医证候积分：根据中药新药临床研究指导原则9对患者腰酸、腹痛、舌紫黯等中医症状进行评分，根据症状的轻重程度赋06分不等，且症状越轻，评分越低。凝血指标：包括凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）。纤溶指标：抗凝血酶（AT-）、D-二聚体（D-D）和纤维蛋白原（FIB）、同型半胱氨酸（Hcy）。子宫动脉血流搏动指数：左侧子宫动脉血流搏动指数（PI）、右侧阻力指数（RI）以及双侧收缩期峰值/舒张末期流速（S/D）之和，用阴道超声测定。以上指标均于治疗前与治疗结束后两个时间点测定并记录。1.4 统计学方法采用SPSS25.0进行统计分析，计量资料采用均数标准差（xs）表示，若数据资料符合正态性且方差齐性，则采用t检验，否则采用非参数检验。计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验，将P0.05），治疗后两组患者积分均较本组治疗前降低，且治疗组低于对照组（P0.05）。结果见表1。2.2 两组患者治疗后临床疗效比较治疗后，治疗组总有效率为90.00%，高于对照组的76.25%（P0.05）。治疗后，两组患者PT、TT值均较本组治疗前降低，且治疗组低于对照组，APTT值均较本组治疗前升高，且治疗组高于对照组（P0.05）。治疗后，两组患者AT-水平较本组治疗前升高，且治疗组高于对照组，D-D、FIB、Hcy水平较本组治疗前降低，且治疗组低于对照组（P0.05）。治疗后，两组患者左侧RI值、右侧RI值以及S/D之和较本组治疗前均降低，且治疗组均低于对照组（P0.05），差异均有统计学意义。结果见表5。3 讨 论近年来，PTS的研究不断深入且成为国内外生殖领域关注的热点，其是抗凝系统、凝血系统、纤溶系统等多种因素综合作用下发生的凝血和抗凝系统失调的一种病理过程，持续的高凝状态可以导致血栓形成，凝血功能增强和纤溶活性失衡导致子宫螺旋动脉或绒毛血管微血栓形成影响了胎盘灌注，母-胎界面微血栓形成，绒毛梗死及蜕膜血管纤维素样坏死，从而引起反复早期妊娠丢失的不良妊娠结局7，10，阿司匹林肠溶片是针对PTS的主要用药，本研究不仅选取能够直接反映人体凝血功能的指标PT、TT、APTT，以及能够反映人体纤溶活性的指标AT-、D-D、FIB、Hcy进行检测，并结合中医证候积分、子宫动脉血流指数以综合评判本临床研究的疗效。RSA病位位于胞宫，病理性质分虚实两端，实为“络瘀”，首先RSA多为久病慢病，中医学认为久病多瘀，其次，为胎儿发育输送精、气、血、津液的胞宫络脉位置深隐，且迂回曲折、狭窄，最易产生阻滞。PTS属于中医学“血瘀证”的观点已经得到科学研究的验证，众多研究表明，具有活血化瘀功效的中药可以有效改善微循环障碍，扩张血管，增加血流量，提高胚胎存活率。例如，李久现等11-12研究结果表明，具有补肾和活血功表 1 两组患者治疗前后中医证候积分比较（分，xs）组别例数治疗前治疗后对照组8017.014.1712.732.911）治疗组8018.263.927.423.341）t 值-0.2343.245P 值0.7080.047注：与本组治疗前比较，1）P0.05表 2 两组患者治疗后临床疗效比较 例（%）组别例数痊愈显效有效无效总有效对照组8010（12.50）22（27.50）29（36.25）19（23.75）61（76.25）治疗组8016（20.00）30（37.50）26（32.50）8（10.00）72（90.00）2值5.721P 值0.044表 3 两组患者治疗前后凝血指标比较（s，xs）组别时间PTTTAPTT对照组治疗前 21.60.633.14.713.60.8治疗后 14.80.61）20.31.21）25.90.81）治疗组治疗前 22.70.533.55.213.60.9治疗后 11.00.51）2）13.00.51）2）31.20.61）2）注：与本组治疗前比较，1）P0.05；与对照组同时间点比较，2）P0.05表 5 两组患者治疗前后子宫动脉血流阻力指标比较（cm/s，xs）组别时间左侧 RI 值右侧 RI 值双侧 S/D 之和对照组治疗前 0.940.050.920.0415.400.70治疗后 0.830.071）0.820.071）12.100.301）治疗组治疗前 0.950.080.920.0715.500.70治疗后 0.780.041）2）0.760.091）2）11.300.501）2）注：与本组治疗前比较，1）P0.05；与对照组同时间点比较，2）P0.05表 4 两组患者治疗前后纤溶指标比较（xs）组别时间FIB（g/L）AT-活性（%）D-D（mg/dL）Hcy（mol/L）对照组治疗前4.670.5677.675.111.981.2122.185.36治疗后3.310.341）84.145.021）1.360.911）17.015.151）治疗组治疗前4.780.3578.025.232.570.921.735.84治疗后2.110.411）2）86.034.921）2）1.150.781）2）16.515.341）2）注：与本组治疗前比较，1）P0.05；与对照组同时间点比较，2）P0.052023 Vol.24 No.7786临床研究与经验786用的汤剂联合低分子肝素治疗PTS合并RSA的胚胎存活率、凝血功能优于低分子肝素组，李佶等13发现，与地屈孕酮片相比较，自拟补肾活血方能通过改善血清D-D水平提高TPS所致RSA患者的妊娠结局和12周妊娠通过率。虚则多责之于“肾”，其原因可能是先天禀赋不足，或房劳久病或屡孕屡堕等，肾之精气受损，胞失养胎固胎，屡孕屡堕，此外肾虚也可致瘀，肾虚日久可累及五脏、气血及阴阳，脏腑气血虚弱，气血运行无力从而导致瘀滞产生。因此，本研究基于“络脉学说”，以“肾虚络瘀”为切入点，肾虚为本，络瘀为标，本虚标实，虚实夹杂，针对络瘀以“络以通为用”为治疗大法，重在活血，针对肾虚则重在补益，通补兼施，寓通于补，方选补肾通络汤，符合我国传统医学“预培其损”的思想，不仅为PTS所致RSA的治疗提供新的中医学思路与方法，而且丰富了“络病学说”在生殖障碍疾患中的理论指导。本临床研究以PTS合并RSA患者作为研究对象，对照组的干预方式为口服阿司匹林肠溶片的西药疗法，治疗组则在对照组的基础上加用补肾活血汤，为中西医结合疗法，结果表明补肾活血汤能够有效提高PTS合并RSA的治疗效果，改善患者的中医学证候，提升其生活质量，有效调节PTS所致凝血和抗凝系统的失调，降低子宫动脉血流阻力而改善胎盘灌注，最终获得良好的妊娠结局。基于本研究的基础与结果，下一步研究我们计划将治疗组的方案设置为单纯的补肾通络汤以进一步明确其对PTS合并RSA的疗效，弥补本研究的不足。参考文献1 中华医学会妇产科学分会产科学组.复发性流产诊治的专家共识J.中华妇产科杂志，2016，51（1）：3-9.2 李洁.2016 年中国“复发性流产诊治的专家共识”与 2017 年欧洲“复发性流产诊治指南”的解读J.实用妇产科志，2018，34（11）：822-825.3 SchreiberK，HuntBJ.ManagingantiphospholipidsyndromeinpregnancyJ.ThrombRes，2019，181（Suppl1）：S41-S46.4 赵爱民，林其德，周涵春，等.复发性流产蜕膜血管免疫病理观察J.中华妇产科杂志，1997，32（11）：674.5 张锋，李晓丹，胡艳君，等.凝血、抗凝和纤溶实验室指标在子痫前期中的应用J.中国妇幼保健，2016，31（6）：1160-1163.6 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