不同给药方案治疗复发性外阴阴道假丝酵母菌病的疗效分析.pdf

甘肃医药 2023 年 42 卷第 8 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.8外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC），曾称为霉菌性阴道炎，是继细菌性阴道病之后的第二大常见阴道炎，约占阴道炎病例的 1/3。复发性外阴阴道假丝酵母菌病（recurrent vulvovaginal candidi原asis，RVVC），是指 VVC 反复复发，过去定义为 1 年内反复发生有症状的感染逸4 次，2021 年美国疾病预防控制中心（CDC）最新版指南将其定义为，1 年内反复发生有症状感染的次数逸3 次1-3。据报道，5%8%的 VVC 患者将发展为 RVVC4。2017 年的一项纳入 7个国家的 7000 多例女性的调查研究显示，截止 50 岁时RVVC 发生率约为 14%28%，平均为 23%5，另一项研究显示，25 岁前患 RVVC 的可能性为 10%，50 岁前患 RVVC 的可能性是 25%6。RVVC 的最主要临床特点是外阴瘙痒，可同时表现有外阴烧灼、刺痛感，和/或伴有性交痛及排尿不适感，通常在月经前 1 周左右出现复发或加重。除了典型的临床表现，主要确诊方法是进行阴道分泌物检测及真菌培养。虽然 RVVC 不会对生命安全构成威胁，但长期反复发作的外阴瘙痒可能影响日常生活或工作，也容易引起患者的烦躁焦虑情绪，造成极大的心理压力。RVVC 的治疗以抗真菌药物为主，包括口服药物及阴道局部治疗等多种给药方案，本研究旨在探讨口服氟康唑与阴道用克霉唑，这两种不同给药方案治疗 RVVC 的有效性、治愈率及复发情况，为患者寻求一种更加合理有效且安全方便的治疗方案，本研究选取 2020 年 5 月至 2022 年 5 月在我院门诊确诊为 RVVC 的女性为研究对象，报道如下。1资料与方法1.1一般资料选取 2020 年 5 月至 2022 年 5 月在我院门诊就诊的 RVVC 患者 123 例，采用随机数据表法随机分为 A 组 61 例（口服氟康唑组）和 B 组 62 例（阴道用克霉唑组），入选对象均有性生活史，近 12 个月内发作次数逸3 次，阴道分泌物检测结果为真菌阳性。纳入研究的对象均排除肝、肾功能损害、妊娠及哺乳期、糖尿病及严重系统性疾病、无抗真菌性药物过敏史。A 组年龄 2548 岁，平均年龄（35.23依5.97）岁，B 组 2646 岁，平均年龄（34.74依5.11）岁，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P跃0.05），具有可比性。治疗随访过程中，A 组有 9 名患者提前出组，失访率为14.75%，B 组有 13 名患者提前出组，失访率为 20.97%。1.2方法A 组给予氟康唑初始诱导治疗，一次150 mg，口服，每 72 小时 1 次，连用 3 次（第 1、4、7 天各服用一次）；随后改为口服氟康唑维持治疗，一周 1 次，一次150mg，维持 6 个月。B 组给予克霉唑阴道片诱导治疗，一次 500 mg，阴道给药，每日一次，连续 10 天；后续改为阴道用克霉唑维持治疗，每周 1 次，每次 500 mg，维持 6 个月。1.3观察指标两组在治疗开始后的 1 个月、3 个月、6 个月、9 个月和 12 个月各随访 1 次，评估临床症状、同时进行阴道分泌物真菌培养，观察治愈率及复发情况。治愈的标准为阴道炎相关的临床症状消失且真菌培养结果为阴性；复发的标准为再次出现阴道炎相关临床症状，且真菌结果由转来的阴性转为阳性7。1.4统计学方法应用 SPSS 26.0 统计软件进行分析，计量资料用（x依s）来表示，计数资料采用 字2检验，P约0.05为差异有统计学意义。应用生存分析法中的 Kaplan-不同给药方案治疗复发性外阴阴道假丝酵母菌病的疗效分析刘肃霞金丽萍兰州大学第一医院东岗院区，甘肃 兰州 730020【摘要】目的：探讨口服氟康唑与阴道用克霉唑治疗复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）的疗效。方法：选取 2020 年 5 月至2022 年 5 月在我院门诊就诊的 RVVC 患者 123 例，采用随机数据表法分为 A 组（口服氟康唑组，n=61）和 B 组（阴道用克霉唑组，n=62），观察两组的临床治愈率及复发情况。结果：口服氟康唑组与阴道用克霉唑组治愈率差异无统计学意义（P跃0.05）；但阴道用克霉唑组总复发率大于口服氟康唑组，差异有统计学意义（P约0.05）。结论：通过两种不同给药方案治疗 RVVC 的对比，口服氟康唑组总体复发率低于阴道用克霉唑组，口服氟康唑更方便、易坚持，可将口服氟康唑诱导治疗+维持治疗作为 RVVC 的首选治疗方案。【关键词】RVVC；氟康唑；克霉唑；治愈率；复发率中图分类号：R711文献标志码：A文章编号：1004-2725（2023）08-0694-03基金项目：甘肃省自然科学基金项目（编号：22JR5RA908）第一作者：刘肃霞，女，副主任医师，从事妇产科常见病诊治工作。E-mail：694甘肃医药 2023 年 42 卷第 8 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.8（下转第 709 页）表 1两组患者不同随访时间复发率比较 例（%）注：*Fisher 精确检验Meier 分析绘制患者复发率曲线，并对复发率曲线进行 Log-rank 检验。2结果2.1两组患者不同随访时间复发率比较两组患者不同随访时间复发率比较，治疗后 1、3、6、9 个月内的复发率，差异无统计学意义（P跃0.05）；B 组 12 个月内复发率高于 A 组，差异有统计学意义（P约0.05），且随着随访时间的延长，复发率逐渐增加。见表 1。2.2两组患者治愈率及总复发情况比较两组患者 1月内的治愈率差异无统计学意义（P跃0.05）。B 组 12 个月内总复发率高于 A 组，差异有统计学意义（P约0.05）。两组进行 Log-rank 检验，字2=6.15，P=0.01，说明 B 组整体复发率大于 A 组（P约0.05）。见表 2，图 1。3讨论虽然 RVVC 是妇科门诊常见病，但治疗困难，总体原则以抗真菌药物诱导+维持治疗为主。抗真菌药物的给药方式包括口服及阴道局部用药两种，口服药物包括氟康唑、酮康唑、伊曲康唑等，后两种药物有肝毒性，长期使用需要检测肝功能；另一个被推荐的口服药物是奥特康唑，也是一种治疗 RVVC 的唑类抗真菌药，其抗假丝酵母菌（包括光滑假丝酵母菌）活性比氟康唑更强，但因有胚胎毒性，禁用于备孕、妊娠或者哺乳期的女性。而且该药价格偏贵，不易买到，不作为首选推荐用药8-9，所以临床上最常用的口服药物是氟康唑。阴道用药包括克霉唑、咪康唑等，以克霉唑使用最普遍。另外，由于白假丝酵母菌引起的阴道局部超敏反应可能是引起部分女性 RVVC 反复复发的原因，免疫治疗是目前的研究热点，正在开发的 2 种抗真菌疫苗将来可能用于 RVVC 的预防和治疗10；还有一种是临床医生较常用到的益生菌疗法，有研究显示克霉唑联合阴道用乳杆菌可提高 RVVC 治疗效果11，但由于没有循证医学证据表明 RVVC 女性的阴道菌群缺乏乳杆菌，因此，这一疗法还有待进一步的研究。口服氟康唑诱导+维持治疗，以及阴道用克霉唑诱导+维持治疗，是临床上针对 RVVC 的最常用治疗方案，本研究结果显示，口服氟康唑治疗方案的远期复发率及总复发率均低于阴道用克霉唑方案，口服氟康唑更经济、方便，且每周 150 mg 的维持治疗剂量属于低剂量，药物相故作用小，安全性好12。因此，推荐将口服氟康唑诱导+维持治疗方案作为治疗 RVVC 的首选方案。对于特殊人群，例如对氟康唑过敏或者妊娠女性，可选择阴道局部用唑类药物治疗，如克霉唑或咪康唑。由于 RVVC 远期疗效并不理想，即使规范治疗达6 个月，依然有一半左右的患者在停止维持治疗后复发13。反复复发常常会给患者带来极大的心理困扰，也可能影响其正常的生活质量。引起 RVVC 反复复发的促发因素以及致病机制尚未明确，目前还在进一步研究中，已经被证实的危险因素包括：未控制的糖尿病、使用糖皮质激素或其他免疫抑制药物等可能引起免疫抑制的情况、长期使用广谱抗生素以及基因多态性。另外，有越来越多的证据表明，RVVC 与真菌所致的阴道黏膜免疫高反应性具有相关性，提示 RVVC 的发病机制可能还包括免疫反应性失调14-15；长期口服短效避孕药、怀孕及雌激素治疗等能够引起雌激素水平升高，也可能是导致 RVVC 反复复发的相关危险因素7；关于使用卫生棉条、卫生巾、穿着非棉质或者紧身衣物与RVVC 有无关联，目前尚无统一定论。做好 RVVC 的预防，需要积极寻找并纠正患者的高危因素，建议尽量尝试减少或消除可能相关的危险因表 2两组患者治愈率及总复发率比较（例）随访时间A 组（n=52）B 组（n=49）字2P1 月内001.00*3 月内1（1.92）4（8.16）0.19*6 月内4（7.69）9（18.37）0.14*9 月内17（32.69）24（48.98）3.090.0812 月内30（57.69）38（77.55）5.290.02组别1 月内治愈率12 月内复发率N治愈N复发A 组52515230B 组49464938字25.29P0.35*0.02注：*为 Fisher 确切概率法图 1两组患者复发率生存分析累积生存分析1.00.80.60.40.20.0生存分析函数复发时间024681012group121-检剥后2-检剥后695甘肃医药 2023 年 42 卷第 8 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.8素。如：糖尿病患者应积极控制血糖；避免长期滥用广谱抗生素；月经期使用的卫生巾及护垫应及时更换，最好不超过 4 小时；平时尽量不穿非棉质贴身内裤、少穿紧身连裤袜；如果是长期口服避孕药的女性，建议更换其他避孕方式或者更换为雌激素剂量更低的避孕药等。综上所述，RVVC 患者的防治还有待更进一步的研究，目前推荐将口服氟康唑诱导+维持治疗方案作为治疗 RVVC 的首选方案。总体治疗原则应实施长期、综合、个体化管理，积极规范治疗，减少或消除可纠正的高危因素，加强患者对长期维持治疗方案的依从性，及时识别并治疗可能合并的其他生殖道感染，必要时进行抗真菌药物的耐药性监测，根据药敏结果选择更敏感的治疗方案16。由于阴道局部免疫反应在 RVVC 发病中起着重要作用，未来可能将抗真菌疫苗作为防治RVVC 的研究重点。参考文献1 NYIRJESY P，BROOKHART C，LAZENBY G，et al.Vulvovaginal can原didiasis：a review of the evidence for the 2021 centers for disease con原trol and prevention of sexually transmitted infections treatment guide原lines J.Clin Infect Dis，2022，74（2）：162-166.2 WORKOWSKI K A，BACHMANN L H，CHAN P A，et al.Sexually trans原mitted infections treatment guidelines J.MMWR Recomm Rep，2021，70（4）：1-5.3 中华医学会妇产科分会感染协作组.外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）诊治规范修订稿 J.中国实用妇科与产科杂志，2012，28（6）：401-402.4 王辰，王颖梅，薛凤霞，等.复发性外阴阴道假丝酵母菌病发病机制及诊治研究进展 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