儿童入园体检表.doc

儿童入园（所）健康检查表
编号：
姓名

性别

年龄

出生日期
年 月 日
既往病史
1.先天性心脏病 2。癫痫 3。高热惊厥 4.哮喘 5.其他
过敏史

儿童家长确认签名

体格检查
体重
kg
评价

身高
cm
评价

皮肤

眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数

右
右
右
龋齿数

头颅

胸廓

脊柱四肢

咽部

心肺

肝脾

外生殖器

其他

辅助检查
血红蛋白(Hb）

肝功

乙肝乙肝：乙肝

其他

检查结果

医生意见

医生签名: 检查单位：
体检日期： 年 月 日 (检查单位盖章）

3～6岁儿童健康检查记录表
姓名: 编号□□□－□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期

体重(kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长（cm)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体格发育评价
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
体
格
检
查
视力
————-

听力
1通过 2未过
—--——
——---
—————
牙数（颗）/龋齿数
/
/
/
/
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
其他

两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
1无2有
原因:
机构及科室：

1无2有
原因：
机构及科室：

1无2有
原因:
机构及科室:

1无2有
原因：
机构及科室：

指导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

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2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

下次随访日期

随访医生签名