乙肝血清标志物检测的临床意义.doc

乙型肝炎病毒血清五项标志物（“两对半”）的空军总医院感染内科周平临床意义1. 乙型肝炎表面抗原(HBsAg) HBsAg是机体感染HBV的标志，也是在机体血清中首先出现的病毒标志物。HBsAg出现的时间，与机体感染HBV的途径和感染的剂量有关。如果系输用 HBsAg 阳性血，2周后即可检测到HBsAg，如用RIA法检测，于接种后6天，血清中即可出现HBsAg阳性；如感染剂量少，HBsAg出现阳性的时间可达34个月，甚至6个月；一般在感染HBV后46周可出现HBsAg阳性。HBsAg出现阳性后17周(平均约4周)才出现肝炎症状和肝功能异常。经血感染者，其潜伏期约为2个月；经口感染者，其潜伏期大约为3个月。急性乙肝病程一般持续个月，80%90%的患者可以临床治愈1。HBsAg阳性在血中一般持续周，长者可达周（14148天）；在肝炎症状出现后14周或血清转氨酶达高峰后112周消失，如果HBsAg阳性持续超过6个月仍不转阴则称为持续阳性或慢性携带状态; 如系急性乙肝，HBsAg持续阳性超过6个月则提示慢性化。我国HBV感染(急性和慢性)的人群中每年大约有4%10%的HBsAg阳性者转阴，同时每年又有约4%10%的人群由易感人群成为受感染者，因而，人群HBV感染状态在不断变化2。HBsAg阳性持续的时间和急性乙肝慢性化的比例与感染者的年龄有关，年龄愈小，形成持续感染或病情慢性化的概率愈大；围产期感染的婴儿80%将成为HBsAg的携带者；幼儿期感染者约30%将成为持续HBsAg携带者，正常成年人感染HBV后形成持续性感染的比例可能在5%以下；社会普通人群中约35%50%的HBsAg阳性携带者是在母婴围产期感染的3。 临床上，HBsAg阳性可见于急性乙肝患者的潜伏期、急性期；慢性乙肝，无症状携带者；部分肝硬化和肝癌患者的血清中和受HBV感染的肝细胞浆中。 HBsAg阳性一般来说表明机体内存在HBV感染，但阴性也不能完全排除HBV感染。原因是：可能由于HBV和HBsAg含量极少，检测方法不够灵敏而漏检，或因试剂质量和操作问题而出现假阴性；S基因变异引起HBsAg的表达和分泌发生障碍，体内虽存在HBV，但血清中测不到HBsAg或很少5,6；S基因变异后所表达的HBsAg 不能被现在广泛使用的一些试剂所测出7,8。后两者虽HBsAg阴性，但往往伴有HBeAg、抗-HBe和抗-HBc等其他HBV感染标志物的阳性。即使真正阴性，也不能完全排除HBV感染，因为有8%的乙肝患者，症状开始之前HBsAg已转阴；如抗-HBs或抗-HBe于发病后29个月出现阳性者，仍可诊断为急性乙肝9。在暴发性乙肝中，常常抗-HBs提前出现，而HBsAg阴性；输用HBsAg阴性而抗-HBc阳性的血液后，可发生急性乙型肝炎。采用PCR技术可以进一步证实，某些HBsAg阴性的肝炎患者及献血人员中的血清中存在HBVDNA10。 在分析HBsAg阳性结果时，有几点应注意：不能以HBsAg滴度的高低来判断肝炎或感染者病情的轻重。因为HBV感染者血清中HBsAg的滴度经常在波动，其滴度高低和病情之间并无直接关系，HBsAg滴度上升并不表明病情就严重，下降也不表明病情在好转；有人甚至认为HBsAg滴度和病情呈反比。不能以HBsAg的滴度来判断肝炎的类型。HBsAg的滴度高低，也不能用来判断传染性的有无。HBsAg本身不含病毒核酸，不具传染性，但HBsAg阳性血清，不论其滴度高低都可能含有具有传染性剂量的病毒颗粒。如果HBVDNA整合至宿主肝细胞DNA中，血清中无游离病毒颗粒，此时HBsAg阳性血液则无传染性。HBsAg滴度不能作为评价或判断某药物临床治疗效果的指标。前面讲过，HBsAg既不反映病情的严重程度，又不含病毒的核酸成份，本身还经常波动，以HBsAg滴度的升降说明某种药物的效果，是没有科学根据的11。2. 乙型肝炎表面抗体(抗-HBs)抗-HBs是一种中和抗体，对HBV具有保护性免疫，可中和HBV感染、抵御再次感染。多数自限性HBV感染的患者，其抗-HBs出现在急性感染的恢复期，80%的患者于HBsAg消失、临床症状消退数周至数月内出现抗-HBs。抗-HBs出现的早晚和滴度的高低，与重复感染有关。首次感染者，多在45个月出现，滴度不高，持续6个月3年；再次感染者，2周后即可检出高滴度的抗-HBs。抗-HBs阳性率在急性乙肝恢复期最高，其他各型乙肝检出率均低。一般说来，抗-HBs阳性血清HBsAg/抗-HBs-IgM阴性，ALT正常。 抗-HBs阳性可见于：(1)乙型肝炎的恢复期；(2)HBV既往感染者；(3)乙肝疫苗接种后；(4)部分暴发性乙型肝炎；自然感染康复后的患者血清抗-HBs和抗-HBc呈双阳性，由于抗-HBc持续存在的时间较长(810年)，抗-HBs持续存在的时间较短(6个月3年)，故单项抗-HBs阳性少见(接种乙肝疫苗除外)，单项抗-HBs阳性且为低滴度时多为非特异性反应所致假阳性2。 3. 乙型肝炎e抗原(HBeAg) HBeAg是乙型肝炎核心抗原的可溶性成份，常常与血清HBVDNA、DNA-P及Dane颗粒同时存在，为HBV复制和具有传染性的标志。通常HBeAg迟于HBsAg 1周出现，先于HBsAg 2周消失；若HBeAg持续阳性超过10周，表明病情可能趋向慢性。血清中HBeAg阳性，仅见于：HBsAg阳性的急性肝炎、慢性肝炎、无症状HBsAg携带者和部分肝硬化、肝癌患者。慢性感染者，随着年龄增长，HBeAg阳性率下降；慢性乙肝患者HBeAg每年自然阴转率为25.6%。无症状携带者为9.3%14。 4. 乙型肝炎e抗体(抗-HBe)抗-HBe出现于HBeAg阴转后，抗-HBe的出现表明传染性下降。过去认为抗-HBe是HBV感染恢复或无传染性的指标。近年来研究发现，抗-HBe阳性的血清仍可能有传染性，只是远较HBeAg阳性的血清传染性为小而已。 一般来说，抗-HBe阳性患者血清中HBV复制水平较低，病情趋向稳定和恢复，但临床上仍可见到相当一部分抗-HBe阳性患者的病情仍波动，或在发展。其主要原因是HBV并没有因抗-HBe阳性而消除，HBV在机体内仍存在和复制。有研究表明：在抗-HBe阳性的慢性活动性肝炎中，采用PCR技术检测，87%的患者血清中可检出HBVDNA10。肝内HBsAg、HBcAg检测和HBVDNA原位杂交研究发现：抗-HBe阳性慢性肝炎患者中，26.7%HBV复制活跃，53.3%为不完全复制与表达，仅20%为非复制状态。慢性乙肝HBeAg向抗-HBe的血清学转换可伴有ALT水平升高，随之HBV复制水平降低，但并不意味着HBV的彻底清除2, 10，肝组织学正常的HBV携带者血清中可检出HBeAg，而组织学证实有慢性活动型肝炎存在的患者，其血清中抗-HBe可以阳性，说明HBeAg不一定是慢性乙肝活动的标志，抗-HBe亦不能作为健康携带的指标。5. 乙型肝炎核心抗体(抗-HBc) 抗-HBc是HBV抗体系统中出现较早的抗体，急性HBV感染，HBsAg出现后35周，临床症状出现之前即可检出，且在肝炎恢复期呈高滴度；HBsAg阳性的时间越长，抗-HBc的滴度越高2, 9。临床上，多以竞争抑制法检测抗-HBc，为总抗体，包括IgG、IgM、IgA和IgE型抗-HBc，早期以抗-HBcIgM为主，持续618周，以后以抗-HBcIgG为主，该抗体可在体内持续数年甚至数十年11。通常，高效价的抗-HBc，见于急、慢性肝炎和HBsAg携带者，并表明HBV复制可能仍活跃，血清具有传染性；低效价的抗-HBc则表示既往感染过HBV，一般无传染性。 抗-HBc单项阳性是临床中一种常见的模式，对于这种单项抗-HBc阳性的解释：急性感染的恢复早期(窗口期)。HBsAg减少或消失，而抗-HBs尚未产生，抗-HBc是唯一能检出的特异性HBV指标。被动获得的抗-HBc。HBsAg携带者母亲所生婴儿，母亲体内IgG型抗-HBc可经胎盘转移给婴儿，此种母传抗-HBc在婴儿体内可存在一年以上；输用抗-HBc阳性的血液或血制品。远期感染伴抗-HBs消失。因抗-HBc可持续存在810年以上，而抗-HBs在机体内只持续存在6个月3年。远期感染伴低水平HBsAg。1HBsAg（乙肝表面抗原）：HBsAg在HBV感染的检测中一直是最为重要的标志物。HBsAg有一个特异的共同抗原决定簇“a”和至少两个亚型决定簇“dy”和“wr”，最常见的血清型为adw、adr和ayw。我国绝大多数地区以adr为主，adw次之(于长江以南诸省与adr混存)；新疆、西藏、内蒙古自治区的本地民族几乎全为ayw。目前国内最常用的HBsAg免疫测定方法为酶联免疫吸附试验(ELISA)，使用针对HBsAg的a决定簇的单克隆和多克隆抗体，为双抗体夹心测定模式。ELISA简单、方便、快速，测定下限进口试剂盒可达015ngna，国产试剂盒目前也能达到05 ngm以下，接近或好于某些进口试剂。血清中检出HBsAg是乙型肝炎的早期诊断指标之一。HBV感染后，除急性外，大部分人没有临床表现，绝大多数人病毒会被清除，但有部分人会转为慢性或携带者，携带者在血中可检出HBsAg，但没有临床症状。血清HBsAg仅为HBV感染的标志，由于其在血液多为不含病毒颗粒的空壳，故而不反映病毒有无复制、复制程度、传染性强弱及预后。 HBsAg的测定敏感性与HBV基因型或亚型有关，以单抗为基础建立的HBsAg免疫测定方法，当用于生产单抗的病毒株与流行人群的亚型基因型或变异株不同时，可能得不到可靠的结果。编码HBsAg的S基因发生突变可导致HBsAg的a决定簇发生改变。如核苷酸587位发生G到A的点突变，可导致原来145位的甘氨酸残基由精氨酸残基取代，即G145R突变。已报道影响HBsAg氨基酸位点120、123、124、126、129、131、133、141和144的HBV S基因突变株，最相关的突变显然是G145R、K141E和T131I以及在122与123位残基之间3个氨基酸的插入，这种突变明显影响HBsAg的抗原结构。a决定簇的氨基酸替换可导致其构型改变，这种改变可影响相应抗体的结合，从而出现HBsAg假阴性结果。目前的商品试剂盒对HBsAg突变株的测定能力可归为三类：(1)突变HBsAg和野生型均可检出。(2)不能检出突变HBsAg。(3)与野生型抗原相比，突变HBsAg的检出能力明显降低。使用酶标多克隆抗体的商品试剂，大多数可归为第一和第三类。下述不常见的HBV感染血清学标志物模式或不一致的结果可能是由于HBsAg的变异所致：(1)单独抗HBc阳性。(2)HBsAg阴性但HBeAg阳性。(3)血清HBsAg阴性但抗HBc和抗HBs阳性。(4)HBsAg(HBeAg)和抗HBs(大多为40)，在妊娠妇女中单独抗HBc反应性的检出率为12。在临床实际检测工作中，当出现单项抗HBc阳性时，首先要确认测定结果的特异性，排除假阳性。第二步如果单项抗HBc反应为真阳性，则应确定HBV感染阶段。单项抗HBc阳性一般见于HBV感染恢复期后(抗HBs消失或抗HBs浓度低)或在HBsAg清除期(携带末期)，此时HBsAg浓度处于最敏感HBsAg测定方法的测定下限之下(10 拷贝m1)，HBeAg阴性、抗HBe阳性的标本，HBV DNA浓度通常较低(10 拷贝m1)。当HBV基因组前C区发生突变时，则可出现HBeAg阴性而HBV DNA仍保持在较高的浓度。单独抗HBc阳性的血液HBV DNA浓度通常很低。 关于血循环中HBV DNA浓度与患者传染性之间的关系，通常如血清(浆)HBV DNA浓度大于104拷贝ml，则在日常生活密切接触中即具有较强的传染性。10 104拷贝ml，则在日常生活密切接触中的传染性较小。小于10 拷贝ml，则日常生活密切接触中几乎没有什么传染危险性。但不管HBV DNA的浓度为多少，哪怕是低于相应PCR方法的测定下限，也均会引起输血后的感染 。8.HBV preS1抗原检测：1979年国外学者首次完成了乙肝病毒基因组的克隆化研究，并将基因组分成4个开放读码框架。乙肝病毒蛋白的编码区分：S区、C区、P区、x区。其中S基因编码S抗原、前S1抗原和前S2抗原。最重要的介导部位是前S1蛋白的氨基酸(AA)2147片段，变异的病毒只要这一区段完好就有传染性。前S1抗原主要存在于血清中HBV表面,机体内含有HBV就有前s1抗原,前s1抗原与HBV-DNA密切相关，能直接反映病毒活动性复制，可以作为HBV复制的标志之一。9.乙肝两对半的常见模式及解释：