(病历)-(高血压).doc

北 京 协 和 医 院 住院病案首页 科别：内科 住院号:00092153 姓名：王海荣 籍贯：性别：女 出生：1971年6月 年龄：43岁民族：汉 现住址：婚姻：已婚 工作单位：无职业：无 入院日期：2014年11月5日上午9时0分病史陈述者：本人 病历完成日期：2014年11月5日可靠程度：可靠 过敏史：无 主诉：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天 现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。在哈尔滨医院诊为高血压，冠心病。昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。以“腔隙性脑梗塞、高血压、型糖尿病”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。既往史：既往高血压，糖尿病四年。否认有肝炎、结核等病。无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。 系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形。神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。无烟酒嗜好，否认吸毒史。 婚育史: 已婚， 家族史: 否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。 体 格 检 查一般情况：体温：36.5，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：160/110mmHg。发育正常，营养良好，体型偏胖型，神志清楚，自动体位，面色红润，步态平稳，对答切题，体检合作。皮肤：皮肤：无苍白、潮红、发绀、黄染，皮肤干裂、弹性差，无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发稀少。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上未触及肿大，及压痛。头部头颅：大小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发量、色泽、分布如常。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全。眼球无突出、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，左直径3mm，右直径3mm，对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力双侧正常。鼻部：无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻窦区无压痛。口腔：口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，有龋齿、义齿、缺牙，无残根，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌质红，未见镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，软腭运动对称，悬雍垂居中。颈部：对称，活动自如，颈无抵抗，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。胸部胸廓：胸廓如常，无肋间隙增宽或变窄。弹性差，无压痛，两侧运动对称，无静脉曲张及压痛，双侧乳头对称。肺脏视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。触诊：双肺呼吸动度相等，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：两肺呈清音，两侧肺下界在大致相同。听诊：正常呼吸音，两肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动位置、范围如常，心前区无异常搏动、隆起。触诊：心尖搏动最强位于左锁中线第五肋间隙内0.5 cm处，无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感。叩诊：心浊音界正常。锁骨中线距离前正中线8cm。听诊：心率75次/分，心律齐，未闻及杂音，无心音分裂、第三、四心音及杂音，无心包摩擦音。血管桡动脉：脉搏频率75次/分、节律、强度两侧对称，无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。腹部视诊：腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动。触诊：腹柔软，无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动，肝、脾、胆囊未触及肿大和疼痛，肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，肾脏无触痛，各输尿管点无压痛。叩诊：呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第6肋间，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音无增减，胃区无振水音，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘，直肠指诊未查，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。脊柱及四肢脊柱生理弯曲，无压痛、叩击痛，肋脊角无压痛，叩击痛，四肢无畸形，无杵状指（趾）、无水肿、无静脉曲张、未见肌肉萎缩 ，关节无红肿。无畸形及运动障碍。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，未见病变。辅助检查：1. 血糖餐后11.7 mmoL /L 2. 心电图示：冠状动脉供血不足病例摘要：（专科情况）反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天血压：160/110mmHg。诊断： 1. 原发性高血压病期 2. 腔隙性脑梗塞 稳定劳力型心绞痛 3.型糖尿病 诊断依据：反复头晕、头闷、胸闷五年，加重一天2血压：160/110mmHg3. 既往高血压、脑梗塞，糖尿病四年处理原则： 扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞抗凝 3. 平稳血压、血糖完善相关检查 医师：李明喜 2014-11-5 首 次 病 程 记 录科别：内科 住院号： 入院时间：2012年11月28日9时0分姓名：XXX 性别：女 年龄：69岁主诉：反复头晕、头闷、胸闷十年，加重两天 现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。在临河人民医院诊为高血压，冠心病。昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。以“冠心病、高血压、型糖尿病”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。 既往史：既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年。否认有肝炎、结核等病。无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。 查体：T 36.5 P75次/分 R 18次/分 BP 160/95mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。皮肤湿润，弹性可，无水肿及黄疸，未见皮疹及出血点，毛发分布无异常。浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头颅无畸形及肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血及溢脓。口腔粘膜无出血点及溃疡，咽不充血，扁桃体不大。颈软对称，无颈静脉怒张及异常搏动，甲状腺不大，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出及凹陷，未见胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽或变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺正常呼吸音，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界不大，心率75次分，律齐。心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、肠型、及局限性隆起。腹壁柔软，无压痛及反跳痛，无振水音。胆囊、肝脏、脾脏及双肾未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器及肛门未查。脊柱弯曲度正常，无畸形活动自如。无压痛及叩击痛。四肢发育正常，无肢体活动障碍。诊断：1. 原发性高血压病期 2. 冠心病_稳定劳力型心绞痛 3.型糖尿病诊断依据：反复头晕、头闷、胸闷十年，加重两天 2血压：160/95mmHg 3. 既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。处理原则： 扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞 抗凝 3. 平稳血压、血糖4完善相关检查 医师：xxx 2012-11-28病程记录 2012年11月29日8时xxx主任医师查房 患者晨起精神可，BP150/80mmHg，诉仍感头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自如，化验回报示血糖，肝功、肾功血脂：未见明显异常，XXX主任医师查房指示：嘱其继续口服降压药物配合治疗，注意饮食控制，治疗不变，观察。 医师：xxx2012年11月30日8时 患者晨起精神可，BP：140/80mmHg,诉头晕、头闷、胸闷明显好转，查体未见明显异常，继续目前活血化瘀改善心脑供血治疗，观察。 医师 ：xxx2012年12月5日8时xxx主治医师查房患者晨起精神可，饮食可，BP:140/80mmHg,诉偶感头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自如，查体：未见明显异常，XXX主治医师查房指示：目前患者病情控制平稳，继续目前治疗方案，观察。 医师：xxx2012年12月8日8时xxx主任医师查房：患者晨起精神可，饮食可，BP：130/80mmHg,诉偶有头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自如，查体未见明显异常，XXX主任医生查房指示：患者诊断明确，对症治疗，患者目前病情平稳，可以出院继续口服药物治疗。 出院小结患者 xxx，女，69岁。主因：“反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天” 入院 。现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。在临河人民医院诊为高血压，冠心病。昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。以“冠心病、高血压、型糖尿病”收入院。经扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞，抗凝，平稳血压、血糖，完善相关检查，对症治疗 12 天后，患者症状改善较好，可以出院。住院日期2012-11-28-2012-12-10出院诊断： 1. 原发性高血压病期 2. 冠心病 稳定劳力型心绞痛 3.型糖尿病 出院医嘱：继续口服药物治疗，随诊。 医师：xxx 2012-12-10入 院 病 人 病 情 交 待 住院号： 科别内科姓名 xxx性别女年龄69岁入院时间1207039AM床号简要病情介绍（包括症状、体征、医技检查）： 主因“反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天”入院，查体：血压：160/95mmHg。心电图示：冠状动脉供血不足 ，血糖餐后11.4 mmoL /L入院诊断： 1. 原发性高血压病期 2. 冠心病 稳定劳力型心绞痛 3.型糖尿病诊疗计划： 扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞抗凝 3. 平稳血压、血糖4完善相关检查 病程中可能发生的问题及处理办法：1、 病情加重如脑梗、脑出血、心梗、糖尿病昏迷等2、 药物过敏、输液反应致休克。3、 如有上述情况发生我院会积极抢救，请上级医师会诊，或转上级医院就治。患者或家属签字 对以上事项， xxx 医生已交待清楚，对于可能出现的意外情况或并发症，我们表示理解并同意配合诊疗， 与患者关系为 。 家属签字： 责任医生：xxx 2012 年 11月 28日 第 1次出院总结 姓名：xxx 性别 女 年龄 69岁 科别 内科 病室 入院日期：2012 年 11月 28日 出院日期 2012 年12月 10 日 共住院 12 日 入院病情摘要及入院诊断：主因“反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天”入院，现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。在临河人民医院诊为高血压，冠心病。昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。以“冠心病、高血压、型糖尿病”收入院。病程与诊疗结果：（包括症状体征及各种主要检查动态变化第） 经静脉滴注活血化瘀、扩张心脑血管，改善心脑供血，平稳血压、血糖等药物治疗12天，患者症状改善较好，无明显不适和阳性体征，可以出院。出院诊断： 1. 原发性高血压病期 2. 冠心病 稳定劳力型心绞痛 3.型糖尿病并发症、后遗症：无手术名称、手术日期效果：药物过敏： 注明药物： 出院时情况： 全愈 、好转、基本缓解如故、恶化、死亡、未治、转院、自动出院出院医嘱：（包括劳动鉴定） 继续口服药物治疗，随访。 门诊随访要求：特殊检查编号： X线号 病理号 心电图号超声波号 内窥镜号 其他功能科号附注如系死亡病例，在病程与诊疗结果栏内注明抢救情况，死亡日期及死因。 主治医师 xxx 住院医师 xxx