中国血脂管理指南（2023+年）.pdf

237中国循环杂志 2023 年 3 月 第 38 卷 第 3 期（总第 297 期）Chinese Circulation Journal，March，2023，Vol.38 No.3（Serial No.297）中国血脂管理指南（2023 年）中国血脂管理指南修订联合专家委员会通信作者：李建军 Email：；赵水平 Email：；高润霖 Email：中图分类号：R54 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2023）03-0237-35 DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2023.03.001指南与共识摘要以动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD）为主的心血管疾病（cardiovascular disease,CVD）是我国城乡居民第一位死因，低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C）是 ASCVD的致病性危险因素。面对我国 ASCVD 疾病负担不断上升的趋势，血脂管理刻不容缓。近几年世界范围内血脂领域的研究取得了突破性进展，我国血脂指南的修订势在必行。由于人群血脂合适水平随 ASCVD 危险分层的级别不同而异，在没有危险因素的人群中，所谓“正常”的 LDL-C 水平对 ASCVD 超（极）高危患者而言则属明显升高。因此，指南修订专家委员会经认真讨论后，决定将“血脂异常防治指南”修改为“血脂管理指南”（以下简称新指南）。新指南仍推荐 LDL-C 作为血脂干预的首要靶点，以危险分层确定其目标值。推荐在生活方式干预的基础上，以中等强度他汀类药物作为起始药物治疗，必要时联用胆固醇吸收抑制剂或（和）前蛋白转化酶枯草溶菌素 9 抑制剂的达标策略。新指南涵盖了从儿童到老年全生命周期的血脂管理建议。旨在通过本指南指导临床实践，全面提升我国血脂管理水平，推进 ASCVD 防治。关键词 动脉粥样硬化；心血管疾病；血脂；管理；他汀类药物；联合治疗；指南Chinese Guidelines for Lipid Management(2023)Joint Committee on the Chinese Guidelines for Lipid Management.Co-corresponding Authors:LI Jianjun,Email:;ZHAO Shuiping,Email:;GAO Runlin,Email:AbstractIn China,atherosclerotic cardiovascular disease(ASCVD)is the leading cause of death among urban and rural residents,and low-density lipoprotein cholesterol(LDL-C)is the pathogenic risk factor of ASCVD.In face of the rising burden of ASCVD in China,lipid management is of urgent importance.In light of the research breakthroughs on blood lipids around the world in recent years,it is imperative to revise Chinese guidelines on blood lipid management.Because the appropriate lipid levels vary in people with different ASCVD risks,certain LDL-C levels which are considered normal in people without risk factors should be regarded as elevated in people with super high(very high)risk of ASCVD.Therefore,after careful discussion,the expert committee on guideline revision decided to change the Guidelines on Prevention and Treatment of dyslipidemia into the Guidelines for Lipid Management(hereinafter referred to as the new guidelines).The new guidelines still recommend using LDL-C as the primary target for lipid intervention,and determining target LDL-C values according to risk stratification.For reaching the target value,it is recommended that,on the basis of lifestyle intervention,moderate intensity statin therapy should be used as the initial drug treatment option,and cholesterol absorption inhibitors and/or proprotein convertase subtilisin kexin 9 inhibitors should be combined when necessary.The new guidelines cover lipid management throughout the life cycle,from children to the elderly.The aim of the new guidelines is to improve blood lipid management in China in all aspects for better prevention and treatment of ASCVD by guiding clinical practice of lipid management.Key words atherosclerosis;cardiovascular disease;lipid;management;statin;combined therapy;guidelines(Chinese Circulation Journal,2023,38:237.)238中国循环杂志 2023 年 3 月 第 38 卷 第 3 期（总第 297 期）Chinese Circulation Journal，March，2023，Vol.38 No.3（Serial No.297）心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是全球范围内威胁人类生命健康的最主要的慢性非传染性疾病。动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）为主的 CVD（如缺血性心脏病和缺血性脑卒中等）是我国城乡居民第一位死亡原因，占死因构成的 40%以上1。近年来，我国 ASCVD 的疾病负担仍继续增加2，防控工作形势严峻。流行病学、遗传学和临床干预研究证据充分证实，低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）是 ASCVD 的致病性危险因素3。新近研究还提示，其他含有载脂蛋白 B（apolipoprotein B，ApoB）的脂蛋白，包括富含甘油三酯的脂蛋白（triglyceride-rich lipoprotein，TRL）及其残粒，以及脂蛋白(a)lipoprotein(a)，Lp(a)，也参与 ASCVD 的病理生理过程3。20 世纪美国年龄标化冠心病死亡率自 1968 年呈现下降拐点，19802000 年下降 40%以上，其中控制危险因素的贡献占 44%，贡献率最大的为总胆固醇（total cholesterol，TC）水平的降低，权重占 24%4。然而，资料显示我国居民 TC、LDL-C、甘油三酯（triglyceride，TG）水平 2012 年较 2002 年有明显升高，高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）明显降低；18 岁人群血脂异常患病率明显升高5，而居民对血脂异常的知晓率、治疗率和控制率均处于较低水平。因此，我国面临 ASCVD 疾病负担持续上升趋势，血脂管理刻不容缓。2007 年在原国家卫生部疾控局支持下，中华医学会心血管病学分会组织多学科专家组成的联合委员会在 1997 年血脂异常防治建议6的基础上制订了中国成人血脂异常防治指南7。2016 年在原国家卫生和计划生育委员会疾病预防控制局的支持下，由国家心血管病中心国家心血管病专家委员会组织多学科专家，综合国内外血脂领域研究的最新进展，尤其是国内的流行病学和临床研究证据，结合国际血脂指南对其进行了全面更新，制订了 中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）8，提出了更适合国人的血脂管理建议，对包括基层在内的血脂异常防治起到了重要指导作用9。中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）发布后，世界范围内血脂领域的研究又取得了突破性进展，进一步明确了 LDL-C 与动脉粥样硬化的因果关系；降脂药物的联合应用和降脂新药如前蛋白转化酶枯草溶菌素 9（preprotein converting enzyme subtilisin kexin 9，PCSK9）抑制剂的应用，可使 LDL-C 水平降低 50%70%，在他汀类药物治疗的基础上进一步减少主要不良心 血 管 事 件（major adverse cardiovascular event，MACE），再度证实了更大幅度降低 LDL-C 可带来更多的心血管保护作用10-11。这些新的临床试验结果促使诸多国外血脂指南进行了更新和修订12-13，趋于达到更严格的 LDL-C 控制目标，尤其对于ASCVD 超高危患者；另外，与血脂相关的剩余风险研究也取得较大进展。基于上述背景，国家心血管病专家委员会联合中华医学会心血管病学分会、内分泌学分会、糖尿病学分会、检验医学分会及中国卒中学会，由多学科专家组成联合专家委员会，对中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）进行更新，旨在指导临床实践，全面提升我国血脂管理水平，推进ASCVD 防治。考虑到人群血脂合适水平随 ASCVD 危险分层的级别不同而不同，在没有危险因素的人群中，可视为“正常”的 LDL-C 水平，对 ASCVD 超（极）高危患者而言则属明显升高。因此，指南修订专家委员会经认真讨论后，决定将“血脂异常防治指南”修改为“血脂管理指南”。另外，血脂异常和动脉粥样硬化开始于儿童，血脂需从儿童时期开始管理，本指南包含了儿童血脂管理的内容，覆盖从儿童到老年全生命周期的血脂管理。因此，专家委员会一致同意将新修订的指南更名为中国血脂管理指南（2023 年）。本指南修订过程遵循世界卫生组织和中华医学会制订/修订指南的基本方法及程序14。首先在专家委员会成员中广泛征集新指南需要更新的主要内容和核心问题，经研究梳理后确定了 6 个方面（指南修订的总体原则、更新的主要内容、ASCVD总体风险评估、降脂治疗的目标、降脂治疗的药物和非药物治疗措施、儿童及特殊人群的血脂管理）共 15 个核心问题。指南修订工作组根据核心问题制定了文献检索和评价策略，在中英文文献数据库全面检索后提供给专家进行系统综述和评价，特别注意收集和采用国内临床研究及人群队列研究的成果和数据。在编写过程中，专家委员会召开了 7 次专题研讨会，对核心问题进行学术讨论。在文献系统评价的基础上，专家委员会经反复研究讨论形成共识，提出推荐建议及证据水平，当239中国循环杂志 2023 年 3 月 第 38 卷 第 3 期（总第 297 期）Chinese Circulation Journal，March，2023，Vol.38 No.3（Serial No.297）专家意见经反复讨论仍有分歧时，接受大多数专家的共识意见。本指南对推荐类别及证据等级的定义表述借鉴欧美相关血脂指南12-13。本指南对推荐类别的定义表述如下：类：已证实和（或）一致公认有益、有用或有效的治疗或操作，推荐使用。类：有用和（或）有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的治疗或操作。a 类：有关证据、观点倾向于有用和（或）有效，应用这些治疗或操作是合理的；b 类：有关证据、观点尚不能充分证明有用和（或）有效，可考虑应用。类：已证实和（或）一致公认无用和（或）无效，并对一些病例可能有害的治疗或操作，不推荐使用。本指南对证据等级水平的定义表述如下：证据水平 A：证据基于多项随机临床试验（randomized clinical trial，RCT）或荟萃分析。证据水平 B：证据基于单项 RCT 或多项非随机对照研究。证据水平 C：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。1 血脂异常流行特征要点提示（1）近几十年来，中国人群的血脂水平、血脂异常患病率明显增加，以高胆固醇血症的增加最为明显。（2）ASCVD 超（极）高危人群的降脂治疗率和达标率较低，亟需改善。20 世纪 80 年代以来，我国人群，包括儿童和青少年，血脂水平变化显著，血脂异常患病率明显增加15-20。血脂成分的平均水平是评价人群血脂变化趋势的重要指标。2018 年全国调查数据显示20，我国 18 岁成人血清 TC 平均为 4.8 mmol/L，LDL-C 为2.9 mmol/L，TG 为 1.7 mmol/L，与 2002 年、2010 年、2015 年进行的全国性调查获得的数据相比，各项血脂成分的平均水平均明显升高15-16。一项近期发表的覆盖全球 200 个国家的研究报告显示18，1980 年，中国成人 TC 和非高密度脂蛋白胆固醇（非 HDL-C）的平均水平处于全球最低的分级之列，明显低于西方国家；而 2018 年，中国成人的 TC 和非 HDL-C的平均水平则达到或超过了一些西方国家的平均水平。同时，儿童和青少年血脂水平也呈升高趋势。北京儿童和青少年代谢综合征研究调查显示19，2014 年 618 岁儿童青少年的血清 TC、LDL-C 和非HDL-C平均水平分别为4.3 mmol/L、2.4 mmol/L和2.8 mmol/L，较 10 年前明显上升。人群血清胆固醇水平的升高预计可导致 20102030 年我国心血管事件增加约 920 万例21。遏制人群血清胆固醇平均水平的继续升高是我国 ASCVD 预防的重要目标。中国成人血脂异常患病率近年来一直维持在较高水平15,20,22。2018 年全国调查结果显示，18岁成人血脂异常总患病率为 35.6%20，与 2015 年全国调查的血脂异常患病率相比依然有所上升15；其中高 TC 血症（TC 6.2 mmol/L）患病率的增加最为明显20。与 2015 年的数据相比，2018 年高 TC 血症年龄标化患病率增高近 1 倍（从 4.9%增至 8.2%）。高 LDL-C 血症患病率也持续上升，2018 年 18 岁成人 LDL-C 4.1 mmol/L 的比例为 8.0%，而 2010年和 2015 年 18 岁成人 LDL-C 4.1 mmol/L 的比例分别为 5.6%和 7.2%15,20。我国儿童和青少年的高 TC 血症患病率也明显升高23。2012 年全国 7 个省、自治区、直辖市 617 岁儿童和青少年调查显示24，5.4%的儿童和青少年有高 TC 血症（TC 5.2 mmol/L），较 10 年前升高约 1.5 倍，儿童中高 TG 和低 HDL-C 血症则更为常见。提高公众或 ASCVD 患者对血脂异常的知晓率、治疗率和控制率则是 ASCVD 一级预防、二级预防的核心策略。20122015 年进行的调查显示，中国 35 岁成人对血脂异常的知晓率仅为 16.1%25。对于 ASCVD 高危人群和 ASCVD 患者，防治重点是提高降胆固醇药物的治疗率和 LDL-C 的达标率。在一级预防的 ASCVD 高危人群中，降脂药物的治疗率仅为 5.5%；在已患 ASCVD 人群中，降脂药物的治疗率为 14.5%，LDL-C 达标率仅为 6.8%17。此外，在全国 246 家医院的 104 516 例急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）住院患者中，采用 超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识26的标准进行分析显示27，75.1%患者为超高危患者，入院时LDL-C达标率（1.4 mmol/L）仅为 6.6%；在具有出院处方信息的患者中，95.1%的患者出院时仅接受他汀类药物单药治疗。最新一项 9 944 例包括慢性冠心病、缺血性脑卒中和周围血管疾病的 ASCVD 患者的随访研究提示28，中国ASCVD 患者中 26%为超高危患者，LDL-C 达标率240中国循环杂志 2023 年 3 月 第 38 卷 第 3 期（总第 297 期）Chinese Circulation Journal，March，2023，Vol.38 No.3（Serial No.297）仅为 13%。由此可见，我国人群的血脂管理工作亟待加强。2 血脂与脂蛋白要点提示（1）与临床密切相关的血脂成分主要包括胆固醇和 TG。（2）血液中胆固醇和 TG 主要存在于脂蛋白中，包括乳糜微粒（chylomicron，CM）、极低密度脂蛋白（verylow-densitylipoprotein，VLDL）、中间密度脂蛋白（intermediate-densitylipoprotein，IDL）、低密度脂蛋白（low-densitylipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high-densitylipoprotein，HDL）和 Lp(a)。血脂是血清中的胆固醇、TG 和类脂（如磷脂）等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质，即载脂蛋白（apoprotein，Apo），结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢。脂蛋白分为CM、VLDL、IDL、LDL和HDL。此外，还有一种脂蛋白称为 Lp(a)。脂蛋白的物理特性、主要成分、来源和功能见表 1。表 1 脂蛋白的物理及生物学特性和功能分类密度(g/ml)直径(nm)主要脂质成分（%）载脂蛋白主要来源功能TG胆固醇酯磷脂胆固醇主要其他CM 0.95080100 909524261B48A1、A2、A4、A5小肠合成将食物中的 TG 和胆固醇从小肠转运至其他组织VLDL0.9501.00630805065814121647B100A1、C2、C3、E、A5肝脏合成转运内源性 TG 至外周组织，经脂酶水解后释放游离脂肪酸IDL1.0061.0192530254020351624711B100C2、C3、EVLDL 中 TG 经脂酶水解后形成属 LDL 前体，部分经肝脏代谢LDL1.0191.06320254634352226615B100-VLDL 和 IDL 中 TG 经脂酶水解后形成胆固醇的主要载体，经 LDL 受体介导而被外周组织摄取和利用HDL1.0631.21081371020555A1A2、C3、E、M主要是肝脏和小肠合成促进胆固醇从外周组织移去，转运胆固醇至肝脏或其他组织再分布Lp(a)1.0551.0852530483546172469Apo(a)B100在肝脏或肝外 Apo(a)通过二硫键与 LDL形成的复合物功能尚不完全清楚注：CM：乳糜微粒；VLDL：极低密度脂蛋白；IDL：中间密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白；HDL：高密度脂蛋白；Lp(a)：脂蛋白(a)；Apo(a)：载脂蛋白(a)；TG：甘油三酯。-：无2.1 乳糜微粒CM 由小肠合成，是血液中颗粒最大的脂蛋白，密度最低，主要成分是 TG。正常人空腹 12 h 后采血时，血清中无 CM。餐后以及某些病理状态下血液中含有大量 CM 时，血液外观白色混浊，称为“乳糜血”。2.2 极低密度脂蛋白VLDL 由肝脏合成，其 TG 含量约占 50%65%，与 CM 一起统称为 TRL。由于 VLDL 分子比 CM 小，TG 正常时，空腹 12 h 的血清清亮透明，当空腹血清 TG 水平 3.4 mmol/L 时，血清呈乳状光泽直至混浊。2.3 低密度脂蛋白LDL 由 VLDL 转化而来，LDL 颗粒中约含 50%的胆固醇，是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白，故称为富含胆固醇的脂蛋白。由于 LDL 颗粒小，即使LDL-C 的浓度很高，血清也不会混浊。LDL 中的 Apo 95%以上为 ApoB100。LDL 将胆固醇运送到外周组织，大多数 LDL 是通过肝细胞和肝外组织的 LDL 受体（LDL receptor，LDLR）进行分解代谢。LDL 在动脉粥样硬化的发生和发展中起着关键作用。此外，由于不同的理化、代谢和功能的差异导致 LDL 颗粒间存在一定的异质性。根据颗粒大小和密度高低不同，可将 LDL 分为不同的亚组分，包括大而轻、中间型及小而密的 LDL（small dense low-density lipoprotein，sdLDL），后者可能具有更强的致动脉粥样硬化的作用29。2.4 高密度脂蛋白HDL 主要由肝脏和小肠合成，为颗粒最小的脂蛋白，其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半。HDL中的 Apo 以 ApoA1 为主。HDL 也是一类异质性脂蛋白，可分为不同亚组分。这些 HDL 亚组分在形状、密度、颗粒大小、电荷和抗动脉粥样硬化特性等方面均不相同。241中国循环杂志 2023 年 3 月 第 38 卷 第 3 期（总第 297 期）Chinese Circulation Journal，March，2023，Vol.38 No.3（Serial No.297）2.5 脂蛋白(a)Lp(a)由 LDL 样 颗 粒 和 Apo(a)组 成，两 者 以二硫键共价结合。Lp(a)具有显著的多态性，源于Apo(a)肽链长度不一。Lp(a)与 LDL 不同，不能由VLDL 转化而来，也不能转化为其他脂蛋白，是一类独立的由肝脏合成的脂蛋白。目前，绝大多数研究支持 Lp(a)是 ASCVD 和钙化性主动脉瓣狭窄的独立危险因素30-32。2.6 富含甘油三酯的脂蛋白TRL 包 含 CM 与 VLDL，TG 含 量 丰富。ApoB是 TRL 最主要的结构蛋白。含有 ApoB100 的 VLDL由肝脏合成后，可被代谢成 VLDL 残粒、IDL 和LDL。含有 ApoB48 的 CM 由小肠合成，直径较大，可代谢为 CM 残粒。TRL 及其残粒与 ASCVD 风险相关。在使用他汀类药物治疗的人群中，TRL 仍是除 LDL-C 以外的脂质相关心血管剩余风险的因素之一，特别是部分特殊人群如糖尿病患者等12,33-36。3 血脂检测项目要点提示（1）临床血脂检测的常规项目包括 TC、TG、LDL-C 和 HDL-C；ApoA1、ApoB、Lp(a)等已被越来越多临床实验室作为血脂检测项目。（2）非 HDL-C 可通过计算获得，是降脂治疗的次要干预靶点。临 床 上 血 脂 检 测 的 常 规 项 目 为 TC、TG、LDL-C 和 HDL-C。利用 TC 减去 HDL-C，即可获得非 HDL-C，非常简便实用。国内诸多大型医院也开展了 ApoA1、ApoB、Lp(a)检测37-38。此外，部分有条件的单位可进行 sdLDL-C、脂蛋白颗粒或亚组分等检测，其临床应用价值也日益受到关 注38-40。3.1 总胆固醇TC 是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。影响 TC 水平的主要因素有：（1）年龄与性别：TC 水平常随增龄而增高，但到 70 岁后不再上升甚或有所下降，中青年女性低于男性，女性绝经后 TC 水平较同年龄男性高。（2）饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成 TC 升高。（3）遗传因素：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是 TC 显著升高的主要原因。空腹或非空腹血标本均可用于 TC 检测，结果无明显差别38。3.2 甘油三酯TG 除受遗传因素影响外，后天因素也有明显影响，并与种族、年龄、性别以及生活习惯（如饮食、运动等）有关。TG 水平个体内与个体间变异均较大，同一个体的 TG 水平受饮食和不同时间等因素的影响，故同一个体在多次测定时，TG 值可能有较大差异37-38。人群中血清 TG 水平呈明显的偏态分布。无论血脂有无异常，餐后 TG 水平都可增高（约 0.3 mmol/L）；若非空腹血清 TG 4.52 mmol/L，则需采集空腹标本进行血脂检测以评估 TG 浓度39-40。3.3 低密度脂蛋白胆固醇LDL 颗粒中胆固醇占比约为 50%，LDL-C 浓度基本能反映血液 LDL 颗粒水平。影响 TC 的因素同样也可影响 LDL-C 水平。利用 Friedewald 公式（LDL-C=TCHDL-CTG/2.2）可直接计算 LDL-C，曾是国际上最普遍的 LDL-C 测定方法，目前仍在许多国家使用37-38。但对 TG 4.52 mmol/L 或某些异常脂蛋白血症的标本，宜使用直接测定法检测血清LDL-C 水平41-42。匀相法是我国目前测定 LDL-C的主要方法37-38,42。3.4 高密度脂蛋白胆固醇HDL-C 高低明显受遗传因素的影响。严重营养不良者，伴随血清 TC 明显降低，HDL-C 也低下。肥胖者 HDL-C 也多偏低。吸烟可使 HDL-C 下降。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有低HDL-C。高 TG 血症患者往往伴有低 HDL-C。而运动可使 HDL-C 轻度升高。HDL 中胆固醇含量比较稳定，故目前多通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血中 HDL 水平。通常情况下血清 HDL-C 水平与 ASCVD 发病风险呈负相关37-38,43。3.5 非高密度脂蛋白胆固醇非 HDL-C 是指血液中除 HDL 以外其他脂蛋白所含胆固醇的总和，包括 VLDL、IDL、LDL 和 Lp(a)中的胆固醇。非 HDL-C 代表了含有 ApoB 脂蛋白颗粒中胆固醇的总量，计算公式如下：非 HDL-C=TCHDL-C。国际上部分血脂指南建议将非 HDL-C作为 ASCVD 一级预防和二级预防的首要目标29,41。3.6 载脂蛋白 A1正常人群ApoA1水平多在1.201.60 g/L范围内，女性略高于男性。ApoA1 是 HDL 颗粒的主要蛋白质成分（约占 65%75%），而其他脂蛋白中 ApoA1 极242中国循环杂志 2023 年 3 月 第 38 卷 第 3 期（总第 297 期）Chinese Circulation Journal，March，2023，Vol.38 No.3（Serial No.297）少，所以血清 ApoA1 可以反映 HDL 颗粒水平，与HDL-C 呈明显正相关，其临床意义也大体相似37-38。少数情况如家族性高TG血症患者HDL-C往往偏低，但 ApoA1 不一定低，同时测定 ApoA1 与 HDL-C 有助于临床诊断。3.7 载脂蛋白 B正常人群中血清 ApoB 在 0.801.10 g/L 范围内。正 常 情 况 下，每 一 个 LDL、IDL、VLDL 和 Lp(a)颗 粒 中 均 含 有 1 分 子 ApoB。ApoB 有 ApoB48 和ApoB100 两种亚类，前者主要存在于 CM 中，后者主要存在于 LDL 中。除特殊说明外，临床常规测定的 ApoB 通常指的是 ApoB100。血清 ApoB 主要反映 LDL 颗粒水平，与血清LDL-C水平呈明显正相关，两者的临床意义相似37-38。在某些情况下，如高 TG 血症时，由于 TRL 及残粒、sdLDL 颗粒增多，此时 ApoB 含量高而胆固醇含量相对较少，故可出现 LDL-C 水平虽然不高，但血清ApoB 水平增高的所谓“高 ApoB 血症”。因此，ApoB与 LDL-C 同时测定有利于临床 ASCVD 风险判断。3.8 脂蛋白(a)血清 Lp(a)浓度主要与遗传有关，正常人群中Lp(a)水平呈明显偏态分布，且有地域和种族差异。通常以 300 mg/L 为切点，高于此水平者 ASCVD 风险增加37-38。Lp(a)升高是冠心病、缺血性脑卒中、外周血管疾病、冠状动脉钙化及钙化性主动脉瓣狭窄等的独立危险因素。此外，Lp(a)增高还可见于多种炎症反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等38,44-45。因 Apo(a)具有明显多态性，不同 Apo(a)异构体分子量不同，导致不同 Lp(a)检测方法得到的结果并不完全一致，检测结果单位有nmol/L与mg/L两种，但二者不可以直接换算或转换38,44-45。3.9 小而密低密度脂蛋白胆固醇与脂蛋白颗粒及亚组分sdLDL 被认为是 LDL 促进动脉粥样硬化发生、发展的主要亚型。正常人群中血清 sdLDL-C多在 0.21.4 mmol/L 范围内，sdLDL-C 测定有助于ASCVD 风险评估及相关疾病严重程度的判断38,46。此外，采用新型垂直自动密度梯度超速离心、磁共振波谱等新技术，可检测各种脂蛋白亚组分胆固醇含量与颗粒浓度，可能是评估 ASCVD 的脂质相关剩余风险的辅助手段38,42,47-48。各血脂项目测定数值的表达单位按国家标准为mmol/L（或 g/L），国际上部分国家用 mg/dl，其相互转换系数如下：TC、HDL-C、LDL-C：1.0 mmol/L=38.6 mg/dl；TG：1.0 mmol/L=88.5 mg/dl；ApoA1、ApoB：0.01 g/L=1 mg/dl。血脂检测结果的准确性受多种因素影响，建议按 临床血脂检测 要求进行临床检测工作（附件）。4 动脉粥样硬化性心血管疾病总体风险评估要点提示（1）ASCVD 总体风险评估是血脂干预决策的基础。（2）推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“中国成人 ASCVD 总体发病风险评估流程图”进行风险评估。（3）对 55 岁且 ASCVD10 年风险为中危者进一步进行余生风险评估。（4）ASCVD10 年风险为中危且余生风险不属于高危的个体，应考虑结合风险增强因素决定干预措施。大量观察性研究和临床试验证实 LDL-C 是ASCVD 的致病性危险因素49-50。然而，个体发生ASCVD 风险的高低不仅取决于 LDL-C 水平高低，还取决于同时存在的疾病状态及其他 ASCVD 危险因素的数目和水平51-53。即使对于 LDL-C 水平相同的个体，其他情况不同也会导致 ASCVD 总体风险存在明显差异，多个疾病状态或危险因素共存可显著增加ASCVD 的总体风险。此外，对于已经发生 ASCVD 的患者，其心血管事件复发的风险亦有较大差别。即使按超（极）高危的标准控制血脂、血压和血糖等危险因素后，仍可能具有较高的剩余风险54。RCT 已经证实风险较高的 ASCVD 患者从强化降 LDL-C 治疗中获益更显著55-56。因此，对于已经患有 ASCVD的患者也应进一步进行风险评估，从而不断完善干预措施，降低复发风险，改善患者预后。无论是对于预防 ASCVD 发生的一级预防，还是改善 ASCVD预后的二级预防，全面评价 ASCVD 总体风险不仅有助于确定血脂异常患者降脂治疗的决策，也有助于临床医生针对患者风险水平制定个体化的综合治疗决策，从而最大程度降低患者 ASCVD 总体风险，同时避免过度治疗造成的潜在危害。目前，国内外发布的血脂异常防治相关指南的核心内容均包括 ASCVD 发病总体风险的评估方法和危险分层的标准8,12-13,57。中国成人血脂异常防243中国循环杂志 2023 年 3 月 第 38 卷 第 3 期（总第 297 期）Chinese Circulation Journal，March，2023，Vol.38 No.3（Serial No.297）治指南（2016 年修订版）也强调：依据 ASCVD 发病风险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略，ASCVD 总体风险评估是血脂异常治疗决策的基础，推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“ASCVD 总体发病风险评估流程图”进行风险评估和分层8。本次修订在中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）对 ASCVD 风险评估推荐建议的基础上，结合最新研究证据和国内外指南与共识，对2016 版指南的风险评估流程进行了更新：（1）按是否患有ASCVD分为二级预防和一级预防两类情况；（2）在已患有 ASCVD 的二级预防人群中进一步划分出超（极）高危的危险分层26,28,55-56；（3）在尚无 ASCVD的一级预防人群中，增加慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）34 期作为直接列为高危的三种情况之一57。ASCVD 总体风险评估流程如图 1 所示。图 1 中国成人 ASCVD 总体发病风险评估流程图注：ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；ACS：急性冠脉综合征；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；TC：总胆固醇；CKD：慢性肾脏病；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体重指数。1 mmHg=0.133 kPa。危险因素的水平均为干预前水平。*：危险因素包括吸烟、低 HDL-C、年龄 45/55 岁（男性/女性）。40 岁的糖尿病患者危险分层参见特殊人群糖尿病部分ASCVD一级预防否是二级预防超高危人群：发生过 2 次严重 ASCVD 事件或发生过 1 次严重 ASCVD 事件，且合并 2 个高危险因素 严重 ASCVD 事件：(1)近期 ACS 病史（1 年）；(2)既往心肌梗死病史（除上述ACS以外）；(3)缺血性脑卒中史；(4)有症状的周围血管病变，既往接受过血运 重建或截肢 高危险因素：(1)LDL-C1.8 mmol/L，再次发生严重的 ASCVD 事件；(2)早发冠心病（男 55 岁，女 65 岁）；(3)家族性高胆固醇血症或基线 LDL-C 4.9 mmol/L；(4)既往有 CABG 或 PCI 史；(5)糖尿病；(6)高血压；(7)CKD 34 期；(8)吸烟 极高危人群：不符合超高危标准的其他 ASCVD患者符合下列任意条件者，可直接列为高危人群，无需进行 10 年 ASCVD 发病危险评估：(1)LDL-C 4.9 mmol/L 或 TC 7.2 mmol/L；(2)糖尿病患者（年龄 40 岁）；(3)CKD 34 期具有以下任意2个及以上危险因素者，定义为ASCVD高危人群：(1)收缩压 160 mmHg 或舒张压 100 mmHg；(2)非 HDL-C 5.2 mmol/L(200 mg/dl)；(3)HDL-C1.0 mmol/L(40 mg/dl)；(4)BMI 28 kg/m2；(5)吸烟10 年 ASCVD 发病危险为中危且年龄 55 岁者，评估余生危险不符合者，评估 10 年 ASCVD 发病危险危险因素*(个)血清胆固醇水平分层(mmol/L)3.1 TC4.1或1.8LDL-C2.64.1 TC5.2或2.6LDL-C3.45.2 TC7.2或3.4LDL-C4.9无高血压01低危(5%)低危(5%)低危(5%)2低危(5%)低危(5%)中危(5%9%)3低危(5%)中危(5%9%)中危(5%9%)有高血压0低危(5%)低危(5%)低危(5%)1低危(50%可进一步降低