2023年幼儿园教师资格申请人员体检表.doc

幼稚园教师资格申请人员体检表
体检号
姓 名

年 龄

性 别

照

片
民 族

籍 贯

婚 否

现住所

联 系
电 话

既 往 病 史
（本人如实填写）
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病

5.精神病 6.其他（请注明）

受检者确认签字：
五 官 科
裸 眼
视 力
左
矫 正
视 力
左
矫 正
度 数
左
医师意见和签名
眼科

耳鼻喉科

口腔科

右
右
右
辨色力

眼病

听 力
左耳 米
右耳 米
其他

鼻
嗅觉

鼻及鼻窦

面 部

咽 喉

口腔唇腭

齿

其 他

内 科
血 压
毫米汞柱
心 率
次/分钟
医师意见

签名
神经及精神

发育及营养状况

肺及呼吸道

心脏及心血管

腹部器官
肝

脾

其 他

外 科
身 高
厘米
体 重
千克
医师意见

签名
淋 巴

脊 柱

四 肢

关 节

皮 肤

颈 部

其 他

胸部透视
（胸片）

（注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查）
医师签名

化验检查
淋球菌

梅毒螺旋体

医师签名

其他项目

妇科检查
滴 虫

医师签名

外阴阴道假丝酵母菌
（念珠菌）

体检结论

负责医师签名：
年 月 日
体检医院
意 见

（体检医院盖章）
年 月 日
备 注