水利工程施工用表2015-2-15.doc

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CB01
施工技术方案申报表
（承包[ ]技案 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
我方今提交 工程（名称及编码）的：
附：□施工组织设计 □施工措施计划
□专项施工方案 □度汛方案
□灭害应急预案 □施工工艺实验方案
□专项检测试验方案 □工程测量施测方案
□工程放样计划和方案 □变更实施方案
□ □
□ □
请贵方审批。

承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：（名称及盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。
CB02
施工进度计划申报表
（承包[ ]进度 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
我方今提交 工程（名称及编码）的：
□施工总进度计划
□年施工进度计划
□月施工进度计划
□专项施工进度计划（如度汛计划、赶工计划等）
□
□
请贵方审批
附件：1、施工进度计划。
2、图表、说明书共 页。
3、

承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：（名称及盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签发后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。

CB03
施工用图计划申报表
（承包[ ]图计 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
我方今提交 工程（名称及编码）的：
□（总）用图计划
□时段用图计划
□
□
请贵方审核

附件：1、用图计划。
2、

承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：（名称及盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。

CB04
资金流计划申报表
（承包[ ]资金 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
我方今提交 工程项目的资金流计划，请贵方审核。
年
月
工程预付款和工程材料预付款（元）
完成工作量付款（元）
质量保留金扣留
预付款扣还（元）
其他（元）
应得付款（元）

合 计

附件：资金计划使用编制说明。

承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：（名称及盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。

CB05
施工分包申报表
（承包[ ]分包 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
根据施工合同约定和工程需要，我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包人，经考察，所选分包人具备按照合同要求完成所分包工程的资质、经验、技术和管理水平、资源和财务能力，并具有良好的业绩和信誉，请贵方审核。
分包人名称

序号
合同工程量清单项目编号
分包工作名称
单位
合同
工程量
合同单价（元）
合同金额（元）
分包
工程量
分包工作金额
（元）
分包工作金额占签约合同价的比列（%）
1

2

3

4

合 计

附件：分包人简况（包括分包人资质、业绩、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料）。

承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：（名称及盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：1、本表一式 份，由承包人填写。监理机构签发后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。
2、本表中的分包工作金额=合同单价×分包工程量。CB06
现场组织机构及主要人员报审表
（承包[ ]机构 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
现提交第 次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。
附件：1、组织机构图。
2、部门职责及主要人员数量、分工。
3、人员清单及其资格或岗位证书。
4、

承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
审 查 意 见：

监 理 机构：（名称及盖章）
总监理工程师/副总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审查后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。

CB07
原材料/中间产品报验单
（承包[ ]报验 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
我方于 年 月 日进场的原材料/中间产品如下表。拟用于下述部位：
1、 ；2、 ；3、 。
经自检，符合合同要求，请贵方审核。
序号
原材料/中间产品名称
原材料/中间产品来源、产地
原材料/中间产品规格
用途
本批原材料/中间产品数量
承包人试验
试样来源
取样地点
取样日期
实验日期
试验结果
质检
负责人
1

2

3

4

附件：1、质量证明文件。
2、进场原材料/中间产品外观验收检查记录。
3、检测报告。
承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理/技术负责人：（签名）
日 期： 年 月 日
审核意见：
□同意进场使用
□不同意进场使用
理由：
监 理机 构：（名称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。

CB08
施工设备进场报验单
（承包[ ]设备 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
我方于 年 月 日进场的施工设备如下表。拟用于 的施工。
经自检，符合合同要求，请贵方审核。
序号
设备名称
规格型号
数量
进场日期
完好状况
设备权属
生产能力
备注
1

2

3

4

5

附件：1.进场施工设备照片。
2.进场施工设备生产许可证。
3.进场施工设备产品合格证（特种设备应提供安全检定证书）。
4.操作人员资格证。
承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理/技术负责人：（签名）
日 期： 年 月 日
审核意见：
□同意进场使用
□不同意进场使用
理由：
监 理机 构：（名称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。

CB09
工程预付款申请单
（承包[ ]工预付 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
我方承担的 合同工程，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第 次工程预付款，计（大写） 元（小写） 元。请贵方核查。
附件：1、已具备工程预付款支付条件的证明材料。
2、计算依据及结果。
3、

承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发工程预付款支付证书。

监理机构：（名称及盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。

CB10
材料付款报审表
（承包[ ]材预付 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
我方已采购下列材料并进场，经自检和监理机构审核，材料的质量和储存条件符合合同约定并验点入库，特申请材料预付款，请贵方核查。
序号
材料名称
规格
型号
单位
数量
单价（元）
合价（元）
付款收据编号
1

2

3

4

5

本次申请材料预付款金额： 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元（小写： 元）
附件：1.材料报验单 份。
2.材料预付款凭据复印件 张。
3.

承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
经核查，本批材料预付款额为（大写） 元（小写 元），随工程进度付款一同支付。

监 理 机 构：（名称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。作为CB33表的附表，一同流转，审批结算时用。
CB11
施工放样报验单
（承包[ ]放样 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
根据合同要求，我方已完成 的施工放样工作，经自检合格，请贵方审核。
序号或位置
工程或部位名称
放样内容
备 注

附件：□开挖或建筑物放样测量结果
□金属结构安装放样测量结果
□机电设备安装放样测量结果
□
承 包 人：（现场机构名称及盖章）
技术负责人：（签名）
日 期： 年 月 日
审核意见：

监 理机 构：（名称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。

CB12
联合测量通知单
（承包[ ]联测 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
根据合同约定和工程进度，我方拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。
施测工程部位：

项目工作内容：

任务要点：

施测计划时间： 年 月 日至 年 月 日

承 包 人：（现场机构名称及盖章）
技术负责人：（签名）
日 期： 年 月 日
□拟于 年 月 日派监理人员参加测量。
□不派人参加联合测量，贵方测量后将测量结果报我方审核。

监 理机 构：（名称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签署后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。
CB13
施工测量成果报验单
（承包[ ]测量 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
我方已完成□施工控制测量/□工程计量测量/□地形测量/□施工期变形监测的施工测量工作，经自检合格，请贵方审核。
施测部位：

施测说明：

附件：
□施工控制测量
□工程计量测量
□地形测量
□施工期变形监测
1. 测量数据。
2. 数据分析及平差结果
1.工程量计算表。
2.断面图。
3.其他
1.测量数据。
2.数据分析及成果（数据处理方法，断面图或地形图）
1.观测数据。
2.数据分析及评价

承 包 人：（现场机构名称及盖章）
技术负责人：（签名）
日 期： 年 月 日
审核意见：
监 理机 构：（名称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。

CB14
合同工程开工申请表
（承包[ ]合开工 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
我方承担的 合同工程，已完成了各项施工准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。

附件：1、合同工程开工申请报告。

承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
审批后另行批复。

监理机构：（名称及盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。

CB15
分部工程开工申请表
（承包[ ]分开工 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
□分部工程/□分部工程部分工作已具备开工条件，施工准备已就绪，请贵方审批。
申请开工分部工程
名称、编码

承包人施工准备工作自检记录
序号
检查内容
检查结果
1
施工技术交底和安全交底情况

2
主要施工设备到位情况

3
施工安全、质量措施落实情况

4
工程设备检查验收情况

5
原材料、中间产品质量及准备情况

6
现场施工人员安排情况

7
风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况

8
场地平整、交通、临时设施准备情况

9
测量放羊情况

10
工艺试验情况

附件：□分部工程施工措施计划 □分部工程进度计划
□确认的工艺试验成果 □施工安全交底记录
□施工技术交底记录 □申请开工的部分工作清单（对分部工程
部分工作开工情况）
□ □
承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
审核后另行批复。
监理机构：（名称及盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。

CB15附件1
施工安全交底记录
（承包[ ]安交 号）
合同名称： 合同编号：
单位工程名称

承包人

分部工程名称

施工内容

主持人/交底人
/
时间/地点
/
1.施工安全交底依据文件清单：
（法律、法规、规章、工程建设标准强制性条文、合同文件、施工组织设计及施工措施计划中的安全技术措施、专项施工方案、施工现场临时用电方案等。）

2.施工安全交底内容：

施工安全交底记录：

记录人：
与会人员签名：

说明：可加附页。

CB15附件2
施工技术交底记录
（承包[ ]技交 号）
合同名称： 合同编号：
单位工程名称

承包人

分部工程名称

施工内容

主持人/交底人
/
时间/地点
/
1.施工技术交底依据文件清单：
（合同文件、工程建设标准强制性条文、施工图纸、施工组织设计、施工措施计划等。）

2. 施工安全交底内容：
（设计要求和质量标准交底、作业指导书交底等。）

施工技术交底记录：

记录人：
与会人员签名：

说明：可加附页。

CB16
工程设备采购计划报审表
（承包[ ]设采 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
依据合同进度计划，我方将按下表进行工程设备采购，请贵方审核。
序号
名称
品牌
规格/型号
厂家/产地
数量
拟采购
日期
计划进场日期
备注
1

2

3

4

5

6

承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
审核意见：

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师/副总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。

CB17
混凝土浇筑开仓报审表
（承包[ ]开仓 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。
单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

单元工程编码

申
报
意
见

主要内容
准备情况
备料情况

施工配合比

检测准备

基面/施工缝处理

钢筋制安

模板支力

细部结构

预埋件（含止水安装、监测仪器安装）

混凝土系统准备

附：自检资料。

承 包 人：（现场机构名称及盖章）
现场负责人：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构意见
审批意见：

监 理机 构：（名称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日

说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审批后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。

CB18
工序/单元工程施工质量报验单
（承包[ ]质报 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
□工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。

附：□ 单元工程质量评定表。
□ 工序施工质量检查、检测记录
□ 单元工程施工质量评定表
□ 单元工程施工质量检查、检测记录

承 包 人：（现场机构名称及盖章）
质检负责人：（签名）
日 期： 年 月 日

监理机构意见

复核结果：

□同意进入下一工序 □不同意进入下一工序
□同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程

附件：监理复核支持材料。

监 理机 构：（名称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构复核后，监理机构 份、返承包人 份。

CB19
施工质量缺陷处理方案报审表
（承包[ ]缺方 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
我方今提交 施工质量缺陷的处理方案，请贵方审批。
附件：1. 施工质量缺陷处理方案。
2.
承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构意见

监 理 机 构：（名称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
设代机构意见

设 代 机 构：（名称及盖章）
负 责 人：（签名）
日 期： 年 月 日
发包人
意见

发 包 人：（名称及盖章）
负 责 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：1、本表由承包人填写，应经监理机构批准，必要时应由设代机构和发包人确认。
2、本表一式 份，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。
CB20
施工质量缺陷处理措施计划报审表
（承包[ ]缺陷 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
我方今提交 工程的施工质量缺陷处理措施计划报审表，请贵方审批。
附件：施工质量缺陷处理方案。

承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

单元工程编码

质量缺陷工程部位

质量缺陷情况
简要说明

拟采用的施工质量缺陷