11-1-委托检测协议书(砂、石).doc

福建省建筑工程质量检测中心有限公司晋江分公司
委托检测协议书(砂、石)
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工程名称

施工单位

见证单位

见证人签名
年 月 日
证书编号

样品
信息
样品
名称
岩石
种类
产地或厂名商标
品种规格
出厂日期
代表数量
使用部位
样品数量

检测依据
（ ）GB/T 14684《建设用砂》
（ ）GB/T 14685《建设用卵石、碎石》
（ ）JGJ 52《普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准》
（ ）其它：
注：以上未注明年号的标准，均为最新版本，如有不同，请注明。
检测项目
砂
（ ）型式检验（ ）筛分析 （ ）含泥量 （ ）泥块含量 （ ）人工砂或混合砂中石粉含量
（ ）人工砂压碎值 （ ）氯离子含量 （ ）海砂中贝壳含量 （ ）放射性 （ ）表观密度
（ ）松散堆积密度（ ）紧密堆积密度（ ）空隙率（ ）吸水率（ ）含水率（ ）坚固性 （ ）云母含量
（ ）轻物质含量 （ ）硫化物及硫酸盐含量 （ ）有机物含量 （ ）碱活性（□快速法、□岩相法）
（ ）其它：
碎石或
卵石
（ ）型式检验（ ）筛分析 （ ）含泥量 （ ）泥块含量 （ ）针、片状颗粒含量 （ ）压碎值指标 （ ）表观密度 （ ）松散堆积密度 （ ）紧密堆积密度 （ ）空隙率 （ ）吸水率
（ ）含水率 （ ）坚固性 （ ）岩石抗压强度 （ ）硫化物及硫酸盐含量 （ ）有机物含量
（ ）碱活性（□快速法、□岩相法）
（ ）其它：
样品处置
（ ）试毕取回 （ ）委托本单位处理 （ ）其它：
报告形式
（ ）简装 （ ）精装
报告发放
（ ）自取 （ ）邮寄 （ ）电话告知结果 （ ）其它：
缴费方式
（ ）冲帐 （ ）现金 （ ）转账：汇款单位： 缴费确认：
其它要求

本
单位
填
写
核查样品
是否符合检测要求？（ ）符合 （ ）不符合
检测类别
（ ）委托检测 （ ）抽样检测 （ ）见证送检 （ ）见证检测 （ ）其它：
检测收费
人民币（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分（¥： ）
预计完成日期
年 月 日
出具报告份数
4 份
声明
1、未经客户的书面同意,本单位均不对外披露检测/检查结果等信息。但法律法规另有要求，或者需要履行法定责任的除外。
2、对检测结果有异议的，请于报告日期后7日内向本单位提出。
其它声明

双方确认
客户签名确认本协议内容。

委托人签名： 年 月 日
本单位评审意见：能否满足客户要求？
（ ）满足 （ ）不满足

受理人签名： 年 月 日

本单位地址：晋江市和平中路沟头段新沟路21号 电话：[phone] 传真：[phone] 邮编：362200
FJTCC(JJ) -WT-11/1