尿路感染专题宣贯专家讲座.pptx

尿路感染尿路感染上尿路感染（肾盂肾炎）上尿路感染（肾盂肾炎）是是病原微生物侵入肾盂、肾间质病原微生物侵入肾盂、肾间质和肾实质所引发炎症性病变和肾实质所引发炎症性病变 下尿路感染（膀胱炎）下尿路感染（膀胱炎）细菌性尿感最常见细菌性尿感最常见尿路感染专题宣贯第1页流行病学流行病学它是常见病、多发病它是常见病、多发病本病好发于女性本病好发于女性，女：男约，女：男约10：1，尤以，尤以婚育龄妇女，女幼婴和老年妇女多见。婚育龄妇女，女幼婴和老年妇女多见。婚育龄妇女：婚育龄妇女：1.孕妇增大子宫压迫输尿管孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处。第二狭窄处。2.性生活不卫生。性生活不卫生。女幼婴：女幼婴：输尿管膀胱壁内段发育不全，输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋尿。贪玩，憋尿。老年妇女：老年妇女：1.尿道肌组织松弛，管道开放。尿道肌组织松弛，管道开放。2.逼尿肌无力，尿液残留。逼尿肌无力，尿液残留。3.尿路粘膜退尿路粘膜退形性变。形性变。尿路感染专题宣贯第2页一、病因（致病菌）一、病因（致病菌）以肠道以肠道G杆菌最多见，大肠杆菌约占杆菌最多见，大肠杆菌约占80，其次是变形杆菌，产气杆菌，克雷白杆菌，产其次是变形杆菌，产气杆菌，克雷白杆菌，产碱杆菌，粪链球菌，绿脓杆菌和葡萄球菌。碱杆菌，粪链球菌，绿脓杆菌和葡萄球菌。绿脓杆菌常发生于尿路器械检验后绿脓杆菌常发生于尿路器械检验后变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石患者变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石患者凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）多见于性生活活跃妇女。多见于性生活活跃妇女。致病菌常为一个，极少数为两种以上细菌混合致病菌常为一个，极少数为两种以上细菌混合感染感染厌氧菌感染罕见，偶可发生于复杂性尿路感染厌氧菌感染罕见，偶可发生于复杂性尿路感染尿路感染专题宣贯第3页二、发病机制二、发病机制（一）感染路径（一）感染路径上行感染上行感染为最常见感染路径为最常见感染路径血行感染血行感染淋巴道感染淋巴道感染直接（毗邻）感染直接（毗邻）感染尿路感染专题宣贯第4页（二）机体防御能力（二）机体防御能力尿液冲洗作用尿液冲洗作用前列腺液杀菌作用前列腺液杀菌作用尿路粘膜杀菌作用：有机酸、尿路粘膜杀菌作用：有机酸、IgG、IgA、吞噬细胞吞噬细胞尿液尿液PH及渗透压及渗透压尿路感染专题宣贯第5页（三）易感原因（三）易感原因尿流不畅是最主要易感原因尿流不畅是最主要易感原因尿路畸形尿路畸形尿路器械检验尿路器械检验尿道内或尿道口周围炎症尿道内或尿道口周围炎症机体免疫力低下机体免疫力低下遗传原因（尿路粘膜上皮细胞菌毛遗传原因（尿路粘膜上皮细胞菌毛受体数目多）受体数目多）尿路感染专题宣贯第6页（四）细菌致病力菌体抗原荚膜抗原尿路感染专题宣贯第7页病理病理肾盂、肾盏粘膜充血、膨胀、表面脓性肾盂、肾盏粘膜充血、膨胀、表面脓性分泌物分泌物粘膜下有白细胞浸润粘膜下有白细胞浸润有些则形成细小脓肿有些则形成细小脓肿肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落 肾小球普通无形态改变肾小球普通无形态改变 尿路感染专题宣贯第8页临床表现临床表现膀胱炎膀胱炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎无症状性细菌尿无症状性细菌尿尿路感染专题宣贯第9页膀胱炎膀胱炎占尿路感染占尿路感染60主要表现为尿频、尿急、尿痛、小腹主要表现为尿频、尿急、尿痛、小腹不适，普通无显著全身感染症状不适，普通无显著全身感染症状尿检异常尿检异常致病菌多为大肠杆菌，约为致病菌多为大肠杆菌，约为75。尿路感染专题宣贯第10页急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎全身表现全身表现起病大多数急骤、常有寒战或畏寒、起病大多数急骤、常有寒战或畏寒、高热、体温可达高热、体温可达39摄氏度以上，全身不适、头摄氏度以上，全身不适、头痛、乏力、食欲减退、有时恶心或呕吐等。痛、乏力、食欲减退、有时恶心或呕吐等。尿路系统症状尿路系统症状最突出是膀胱刺激症状即尿频、最突出是膀胱刺激症状即尿频、尿急、尿痛等，每次排尿量少，甚至有尿淋漓、尿急、尿痛等，每次排尿量少，甚至有尿淋漓、大部分病人有腰痛或向会阴部下传腹痛。大部分病人有腰痛或向会阴部下传腹痛。普通无高血压及氮质血症，可逆性小管损伤普通无高血压及氮质血症，可逆性小管损伤致病菌多为大肠杆菌，约致病菌多为大肠杆菌，约5为球菌感染。为球菌感染。尿路感染专题宣贯第11页慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎症状不经典，早期常无体征症状不经典，早期常无体征急性发作时其临床表现同急性肾盂肾炎急性发作时其临床表现同急性肾盂肾炎高血压，贫血，肾小球，肾小管功效障高血压，贫血，肾小球，肾小管功效障碍，多尿、夜尿碍，多尿、夜尿有些（多见于女性），其临床表现呈隐有些（多见于女性），其临床表现呈隐匿状态，仅有低热、头昏、疲乏无力等匿状态，仅有低热、头昏、疲乏无力等全身症状，而腰痛、尿改变常不显著，全身症状，而腰痛、尿改变常不显著，尿培养细菌有时需重复尿培养细菌有时需重复23次才能取得次才能取得阳性结果。阳性结果。尿路感染专题宣贯第12页无症状细菌尿无症状细菌尿有细菌尿而无尿感症状，常于尿检时发有细菌尿而无尿感症状，常于尿检时发觉。觉。超出六十岁妇女可达超出六十岁妇女可达10。菌尿可来自膀胱或肾，致病菌多为大肠菌尿可来自膀胱或肾，致病菌多为大肠杆菌。杆菌。细菌尿本身不会影响老年人寿命，但会细菌尿本身不会影响老年人寿命，但会发生急性肾盂肾炎。发生急性肾盂肾炎。尿路感染专题宣贯第13页并发症并发症1.肾乳头坏死 高热、猛烈腰痛、血尿、坏死脱落组织从尿中排出2.肾周围脓肿 单侧腰痛和压痛3.革兰阴性杆菌败血症 突然寒战、高热甚至休克尿路感染专题宣贯第14页试验室及其它检验试验室及其它检验1.血常规血常规WBCNC2.尿常规尿常规外观外观混浊混浊镜检镜检WBC5个个Hp,WBC管型管型RBC，肉眼血尿，肉眼血尿3.尿细菌学检验尿细菌学检验清洁中段尿培养药敏清洁中段尿培养药敏细菌定量：菌落计数细菌定量：菌落计数105ml可确诊可确诊尿路感染专题宣贯第15页4.其它试验室检验其它试验室检验肾小管功效减退肾小管功效减退尿素氮、肌酐尿素氮、肌酐影像学检验影像学检验1.腹部平片和静脉肾盂造影腹部平片和静脉肾盂造影2.B超超3.排尿期膀胱输尿管返流造影排尿期膀胱输尿管返流造影4.逆行肾盂造影逆行肾盂造影尿路感染专题宣贯第16页尿感诊疗（临床诊疗与确定诊疗）尿感诊疗（临床诊疗与确定诊疗）常不能单纯依靠临床症状和体征常不能单纯依靠临床症状和体征以真性细菌尿为准绳（在排除假阳性前以真性细菌尿为准绳（在排除假阳性前题下）：题下）：1.膀胱穿刺尿定性培养有细菌生膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长。长。2.清洁中段尿定量培养清洁中段尿定量培养105ml，且为同一菌种。且为同一菌种。若女性尿频、尿急、尿痛严重，尿白细若女性尿频、尿急、尿痛严重，尿白细胞增多，可疑为尿感；如细菌定量培养胞增多，可疑为尿感；如细菌定量培养102ml，为常见致病菌，则可拟诊为为常见致病菌，则可拟诊为尿感。尿感。尿路感染专题宣贯第17页尿感定位诊疗尿感定位诊疗症状和体征症状和体征尿检白细胞管型，抗体包裹细菌及尿检白细胞管型，抗体包裹细菌及L型菌株培养型菌株培养尿尿MG、NAG、溶菌酶定量溶菌酶定量输尿管插管与膀胱冲洗细菌培养输尿管插管与膀胱冲洗细菌培养B超、超、ECT、腹平片、腹平片、IVP治疗反应治疗反应尿路感染专题宣贯第18页判别诊疗判别诊疗1.全身性感染疾病全身性感染疾病2.肾结核肾结核3.尿道综合征尿道综合征女性常见下尿路疾病，有女性常见下尿路疾病，有显著尿频、尿急、排尿困难等尿路刺激症显著尿频、尿急、排尿困难等尿路刺激症状，但多无全身表现，无腰痛、无上输尿状，但多无全身表现，无腰痛、无上输尿管点、肋腰点压痛，无肾区叩痛，中段尿管点、肋腰点压痛，无肾区叩痛，中段尿检验白细胞数不增多或稍增多（普通检验白细胞数不增多或稍增多（普通10个个HP）屡次尿细菌培养菌落数）屡次尿细菌培养菌落数10107L（105ml），症状经），症状经23天后逐步消天后逐步消失，但却轻易复发，该综合征有一部分可失，但却轻易复发，该综合征有一部分可能为病原体感染，另一部分可能为非感染能为病原体感染，另一部分可能为非感染性疾病。性疾病。尿路感染专题宣贯第19页尿感治疗尿感治疗急性膀胱炎急性膀胱炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎再发性尿路感染再发性尿路感染妊娠期尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染男性尿路感染留置导尿管尿路感染留置导尿管尿路感染无症状性细菌尿无症状性细菌尿尿路感染专题宣贯第20页急性肾盂肾炎治疗急性肾盂肾炎治疗 一、普通治疗一、普通治疗急性期有高热者应卧床急性期有高热者应卧床休息，勉励多饮水、勤排尿、促使细休息，勉励多饮水、勤排尿、促使细菌及炎性渗出物快速排出。菌及炎性渗出物快速排出。二、抗菌药品二、抗菌药品应依据菌株及药敏结果：应依据菌株及药敏结果：针对性用药。常选取抗革兰氏阴性杆针对性用药。常选取抗革兰氏阴性杆菌药品，菌药品，1.磺胺类磺胺类复方新诺明复方新诺明2片，每日片，每日2次口服；呋喃次口服；呋喃呾啶呾啶0.1g，每日，每日3次口服；新诺明次口服；新诺明1.0g，每日，每日2次口服；次口服；尿路感染专题宣贯第21页2.青霉素类氨苄青霉素氨苄青霉素46g，分，分4次口服或静注；次口服或静注；阿莫西林阿莫西林13g/d,分分34次口服次口服3.氨基糖苷类氨基糖苷类阿米卡星阿米卡星0.2肌肉注射肌肉注射每日每日2次次庆大霉素庆大霉素8万单位万单位肌肉注射肌肉注射每日每日2次次4.喹诺酮类喹诺酮类氧氟沙星氧氟沙星0.20.4静脉滴注静脉滴注5.头孢菌素类头孢菌素类头孢曲松头孢曲松1g静脉注射静脉注射每每12小时一次小时一次尿路感染专题宣贯第22页6.羧苄或磺苄青霉素。羧苄或磺苄青霉素。绿脓杆菌及变形杆菌感染者可用绿脓杆菌及变形杆菌感染者可用如细菌培养阳性，选取抗菌药品于如细菌培养阳性，选取抗菌药品于4872小时后无效时，应另选它药或采取联小时后无效时，应另选它药或采取联适用药办法，适用药办法，疗程为疗程为2周周，疗程结束后每，疗程结束后每七天复查尿常规及细菌培养，共七天复查尿常规及细菌培养，共23次，次，6周后再复查一次，均为阴性者方可认为周后再复查一次，均为阴性者方可认为治愈。治愈。尿路感染专题宣贯第23页慢性肾盂肾炎治疗慢性肾盂肾炎治疗应针对致病菌及药敏选择有效药品应针对致病菌及药敏选择有效药品如尿培养阳性，应如尿培养阳性，应审慎筛选药品，观察疗效。对于有尿路梗阻及感染原审慎筛选药品，观察疗效。对于有尿路梗阻及感染原因（如尿路结石、膀胱颈梗阻、盆腔感染等）者，应因（如尿路结石、膀胱颈梗阻、盆腔感染等）者，应及时排除并针对病因治疗。及时排除并针对病因治疗。抗菌药品抗菌药品多采取联适用药方法，如多采取联适用药方法，如SMZTMP，呋喃，呋喃旦啶加庆大霉素，亦可选取氟哌酸、羧苄青霉素、妥旦啶加庆大霉素，亦可选取氟哌酸、羧苄青霉素、妥布霉素、先锋必等，疗程普通为两周，间隔布霉素、先锋必等，疗程普通为两周，间隔5-7天后再天后再进行下一疗程。直至尿常规及培养阴转时为止。有时进行下一疗程。直至尿常规及培养阴转时为止。有时总计疗程需时总计疗程需时2-4个月。在抗菌疗法无效时，可用抑菌个月。在抗菌疗法无效时，可用抑菌疗法。详细方法：每晚睡前排空膀胱后服复方新诺明疗法。详细方法：每晚睡前排空膀胱后服复方新诺明2片（或呋喃旦啶片（或呋喃旦啶0.1g；萘啶酸；萘啶酸0.5g；氟哌酸；氟哌酸0.2g)连续连续36个月个月，约，约60患者尿培养可阴转。此法费时长，应患者尿培养可阴转。此法费时长，应注意药品毒副作用。注意药品毒副作用。尿路感染专题宣贯第24页三、祛除诱因尿路感染预防尿路感染预防多饮水，勤排尿多饮水，勤排尿经常注意外阴清洁经常注意外阴清洁尽可能防止使用尿路器械诊查治疗尽可能防止使用尿路器械诊查治疗性生活前后预防性生活前后预防膀胱输尿管返流患者，要养成膀胱输尿管返流患者，要养成“二次排二次排尿尿”习惯。即每次排尿后数分钟再重复习惯。即每次排尿后数分钟再重复排尿一次。排尿一次。尿路感染专题宣贯第25页病例分析病例分析杨某，女，杨某，女，28岁，尿频尿急尿痛二天，岁，尿频尿急尿痛二天，接诊后做什么？怎样做？接诊后做什么？怎样做？尿路感染专题宣贯第26页接诊后按步骤进行：接诊后按步骤进行：问询病史问询病史体格检验体格检验辅助检验辅助检验尿路感染专题宣贯第27页结果以下：结果以下：病史：无发烧，腰疼，无尿少，浮肿及病史：无发烧，腰疼，无尿少，浮肿及肉眼血尿，既往无糖尿病、结核、肾炎肉眼血尿，既往无糖尿病、结核、肾炎等病史等病史体检：耻骨上脐下压痛阳性，余未见异体检：耻骨上脐下压痛阳性，余未见异常常尿检；尿检；pro（）。）。RBC3-5/HP，WBC8-10/HP，未见细菌及白细胞管型。未见细菌及白细胞管型。尿路感染专题宣贯第28页临床诊治临床诊治临床诊疗：尿路感染（急性膀胱炎）临床诊疗：尿路感染（急性膀胱炎）诊疗：诊疗：3天抗菌疗法天抗菌疗法怎样确诊？是否必须？怎样确诊？是否必须？回顾性诊疗回顾性诊疗尿路感染专题宣贯第29页女，女，40岁，岁，1年来出现面部浮肿、年来出现面部浮肿、尿频、排尿有烧灼感，腰痛，中尿频、排尿有烧灼感，腰痛，中段尿培养（）段尿培养（）3次，次，T37.5OC，Ccr90mlmin，PSP15分钟分钟10，2小时小时45。尿路感染专题宣贯第30页A1接诊此病人时，首先应做办法是哪些？接诊此病人时，首先应做办法是哪些？1.记二十四小时尿量记二十四小时尿量2.导尿培养导尿培养3.清洁中段尿高渗培养清洁中段尿高渗培养4.输血输血5.严密观察血压严密观察血压6.观察热型观察热型7.碱化尿液碱化尿液8.抗生素静滴抗生素静滴尿路感染专题宣贯第31页A2.病史问询中重点应包含哪些内容？病史问询中重点应包含哪些内容？1.排尿情况排尿情况2.发病诱因发病诱因3.体内感染灶体内感染灶4.药品过敏史药品过敏史5.恶心、呕吐、厌食恶心、呕吐、厌食6.大便情况大便情况7.传染病接触史传染病接触史8.家族遗传病史家族遗传病史尿路感染专题宣贯第32页A3.体检：眼睑轻度浮肿，血压体检：眼睑轻度浮肿，血压21.313.3kpa（160100mmHg），），心肺（），腹软，心肺（），腹软，肝脾未及，中上输尿管无压痛，肾叩击痛（），肝脾未及，中上输尿管无压痛，肾叩击痛（），应做哪些必要检验？应做哪些必要检验？1.尿浓缩稀释试验尿浓缩稀释试验9.二十四小时尿蛋白定量二十四小时尿蛋白定量2.血脂血脂10.BUN、Scr3.眼底检验眼底检验11.血血Na、Cl、K4.KUBIVP12.胸片胸片5.肾脏肾脏B超超13.尿尿PCR找结核杆菌找结核杆菌6.细菌表面抗体包裹细菌表面抗体包裹14.尿本周氏蛋白尿本周氏蛋白7.血培养血培养15.抗核因子抗核因子8.1小时尿细胞排泄率小时尿细胞排泄率尿路感染专题宣贯第33页A4.入院后，尿常规：蛋白（入院后，尿常规：蛋白（）、红细胞）、红细胞0-3HP，白细胞，偶见白细胞管型，中段尿高渗培养示大白细胞，偶见白细胞管型，中段尿高渗培养示大肠杆菌肠杆菌105ml，血钠血钠140mmol/L，血钾血钾3.0mmol/L，血白细胞血白细胞12109L，中性中性88，此时应采取哪些办法，此时应采取哪些办法？1.氨苄青霉素静滴氨苄青霉素静滴2.甲硝唑（灭滴灵）静滴甲硝唑（灭滴灵）静滴3.地塞米松静滴地塞米松静滴4.10氯化钾静滴氯化钾静滴5.膀胱灵口服膀胱灵口服6.5碳酸氢钠静滴碳酸氢钠静滴7.10葡萄糖酸钙静注葡萄糖酸钙静注8.呋塞米静注呋塞米静注9.降钾树脂口服降钾树脂口服尿路感染专题宣贯第34页对诊疗尿路感染最有意义表现是 A畏寒、发烧、白细胞增高 B尿频、尿急、尿痛C清洁中段尿白细胞大于5/HPD尿培养细菌计数大于10万/ml E尿亚硝酸盐还原试验阳性 女，42岁，重复低热、腰酸3年，夜尿增多6个月，曾屡次尿培养有大肠杆菌，尿蛋白1.1g/L，红细胞45/HP，确诊慢性肾盂肾炎较可靠方法是（）A磁共振成像 B中段尿培养 CBUN、Cr检测 D静脉肾盂造影 E肾CT扫描 尿路感染专题宣贯第35页关于慢性肾盂肾炎治疗，以下哪项是错误A 依据细菌药品敏感试验选取抗菌素B 尿常规恢复正常即应停药C 调整尿酸碱度D 多饮水，勤排尿E 停药后每七天尿培养1次，共23周，6周后再复查1次尿路感染专题宣贯第36页A 抗菌药品疗程稍长，多采取联适用药B 抗菌药品3天治疗C 抗菌药品6周治疗D 抗菌药品14天口服治疗E 用药后症状消失即停药初诊为膀胱炎 B轻度急性肾盂肾炎 D尿路感染复发 C慢性肾盂肾炎 A 尿路感染专题宣贯第37页