干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS.pptx

病例分享病例分享干燥综合征干燥综合征（SS）本身免疫性多腺体综合征本身免疫性多腺体综合征（APS）干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第1页患者姓名：魏XX，性别：女，年纪：44岁主 诉：颜面部皮肤变黑3个月，周身酸痛1周。病史简明：12月患者外用“珍珠霜”覆面后出现颜面部变黑，伴颈部、腰部、背部皮肤逐步变黑，于当地医院诊疗为“过敏性皮炎”，给予中药治疗，当前上述部位可见部分色素从容。近1周患者无显著诱因出现全身肌肉酸痛，显著乏力，活动受限，伴纳差。病程中自觉皮肤干燥，口干，味觉减退，进食时唾液少，咀嚼和吞咽困难。无腹泻及血压降低，无月经失调或闭经，无心前区疼痛，无头晕、头痛，无晕厥、抽搐，无呼吸困难等不适症状。干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第2页既往史：诊疗为“甲状腺功效亢进症”，9月复查甲功正常，当前口服甲巯咪唑片（H）10mg 3-5天一次，近六个月未查甲功；诊疗“白细胞降低症”，未予特殊治疗，服用抗甲状腺药品初始治疗期间服用升白药品治疗；1月北大人民医院诊疗“贫血”，未予特殊治疗，近期未再监测血常规。干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第3页入院查体：体温：37.3，脉搏：104 次/分，呼吸：18次/分，血压：98/70mmHg。颜面部、颈部、腰部、背部、腋窝皮肤可见色素从容，呈黑褐色，皮肤皱褶处加重，上述部位皮肤粗糙、增厚，呈苔藓样变。口腔黏膜内未见色素从容。阴毛、腋毛正常。肌肉压痛阳性。双上肢、下肢肌力、肌张力正常。甲状腺度肿大，质软，无结节，未闻及血管杂音，未见包块干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第4页血常规:白细胞计数3.9G/L、嗜中性细胞百分比69.2%、血红蛋白105g/L、血小板计数69G/L；血气分析：氧分压64mmHg、钾2.7mmol/L、氧饱和度92%、血红蛋白10.9g/dL；肝功全套：ALT62U/L、AST87U/L、白蛋白32.5g/L、白蛋白：球蛋白0.7、前白蛋白145mg/L、r-谷氨酰转肽酶112U/L、腺苷脱氨酶34U/L、胆碱酯酶154U/L、亮氨酸氨肽酶92U/L、乳酸脱氢酶314U/L、a-羟丁酸脱氢酶295U/L、肌酸激酶340U/L、肌酸激酶同功酶35U/L、超氧化物歧化酶98U/ml干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第5页甲状腺球蛋白抗体95.8IU/ml甲状腺过氧化物酶抗体108.5IU/ml肿瘤全套：糖类抗原CA19-949.55U/mL、糖类抗原CA-12562.5U/mL凝血四项：活化部分凝血活酶时间40.5sec、APTT比率1.30R甲状腺超声：甲状腺增大伴不均质改变，甲状腺右叶囊肿干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第6页抗核抗体：抗SSA阳性(+)、抗Ro-52阳性(+)；类风湿因子：1060IU/ml免疫球蛋白G34.3g/L、免疫球蛋白M3.03g/L、补体C30.703g/L、补体C40.148g/L促肾上腺皮质激素、血清皮质醇、促甲状腺激素受体抗体、抗CCP，抗中性粒细胞胞浆抗体谱、抗角蛋白抗体均无异常腮腺、颌下腺造影：摄取功效减低胸部CT：左肺上叶下舌段少许炎症干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第7页干燥综合征干燥综合征（SS）干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第8页 干燥综合征干燥综合征（SS）定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检验辅助检验诊疗诊疗干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第9页 干燥综合征（干燥综合征（SS）SS是一个本身免疫性外分泌腺慢性炎症疾病，主要累及唾液腺与泪腺，表现为眼干、口干。受累器官可见大量淋巴细胞淋巴细胞浸润，血清中可检测到各种本身抗体本身抗体。中老年女性高发，男：女约为1:9干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第10页 病因和发病机制病因和发病机制较强免疫遗传免疫遗传原因病毒感染病毒感染能促发本身免疫性唾液腺炎产生相对特异本身抗体相对特异本身抗体 SSA和SSB被认为对SS 诊疗和病因学有主要意义。性激素性激素干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第11页 临床表现临床表现局部表现局部表现眼部症状眼部症状口干症口干症其它干燥症表现其它干燥症表现系统表现系统表现 肌肉骨骼症状肌肉骨骼症状肺部症状肺部症状肾受累肾受累消化道症状消化道症状神经系统病变神经系统病变血管损害血管损害本身免疫性甲状腺疾病本身免疫性甲状腺疾病起病迟缓、隐匿，临床表现多样起病迟缓、隐匿，临床表现多样干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第12页 眼部症状因泪腺分泌粘蛋白降低而出现眼干涩、异物感、泪少等症状，严重者哭时无泪。部分病人有眼睑缘重复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第13页 干燥综合征干眼病人双侧结膜炎干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第14页 口干症口干症因唾液腺病变而引发下述症状：1 口干：频繁饮水，进食固体食物需伴流质送下 2 猖獗性龋齿：本病特征之一3 腮腺炎：腮腺肿痛 4 舌：舌痛，舌面干、裂、舌乳头萎缩而光滑干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第15页干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第16页干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第17页干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第18页 其它干燥症表现其它干燥症表现鼻干燥 充血、结痂、鼻出血气管干燥症 慢性干咳皮肤干燥症 皮肤瘙痒、脱皮阴道干燥干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第19页 系统系统症状症状（1）皮肤 可出现过敏性紫癜样皮疹，多见于下肢，可自行消退而遗有褐色色素从容，还可有荨麻疹样皮疹、结节红斑、雷诺现象等。（2）关节肌肉 可相关节肿痛，常为非侵犯性关节炎。5%患者有肌炎表现，表现为肌痛，肌无力。（3）肾 约半数患者有肾损害，主要累及远端肾小管，表现为因肾小管酸中毒而引发周期性低血钾性肌肉麻痹。（4）肺 约半数患者有肺泡炎症，大部分无症状，严重者可出现干咳、气短。干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第20页干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第21页干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第22页（5）消化系统 可出现萎缩性胃炎、胃酸降低、消化不良等非特异性症状，患者可有肝脏损害，部分患者并发免疫性肝病。（6）神经系统 约5%累及神经系统。以周围神经损害为多见。（7）血液系统 本病可出现三系降低，血小板低下严重者可出现出血现象。本病淋巴肿瘤发生率远远高于正常人群。干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第23页辅助检验辅助检验血液检验血液检验血常规血常规血沉血沉免疫学检验免疫学检验免疫球蛋白免疫球蛋白抗核抗体系列抗核抗体系列类风湿因子类风湿因子胞衬蛋白胞衬蛋白唾液腺检验唾液腺检验腮腺造影腮腺造影唾液流量测定唾液流量测定腮腺腮腺ECTECT唇腺活检唇腺活检泪腺检验泪腺检验滤纸试验滤纸试验角膜染色试验角膜染色试验泪膜破碎时间泪膜破碎时间干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第24页 血液检验血液检验血常规:正细胞正色素性贫血(21%),可有白细胞降低,血小板减低血沉增快者占60-70%干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第25页 免疫学检验免疫学检验抗核抗体抗核抗体阳性者占92%类风湿因子类风湿因子阳性者占61%抗抗SS-ASS-A抗体抗体阳性者占57%抗抗SS-BSS-B抗体抗体阳性者占38%血免疫球蛋白血免疫球蛋白增加(90-95%)抗抗-胞衬蛋白抗体胞衬蛋白抗体诊疗SS，敏感性为52%95%,特异性为87%100%。干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第26页 高球蛋白血症高球蛋白血症 为本病特点之一，见于90%患者，血清球蛋白增高，白球蛋白百分比倒置；三种主要免疫球蛋白均可增高，往往是一个以上免疫球蛋白同时增加，以IgG最为显著和常见，IgA和IgM增高较为少见，且程度也较轻。干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第27页 Schirmer 试验（滤纸试验）试验（滤纸试验）本试验假阳性和假阴性结果都很多见。用一片5mm35mm滤纸，距一端5mm处折成直角，将该端置入下眼睑结膜囊内，闭眼5分钟后取下滤纸，自折叠处测量潮湿部分长度，少于10mm为阳性。此试验当前应用较多。干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第28页Shirmers test干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第29页 角膜染色试验角膜染色试验用荧光素或孟加拉红或lisamin绿溶液滴入双侧结膜囊内，随即用生理盐水洗去，裂隙灯下检验角膜和球结膜，染色点10个提醒有损坏角膜和结膜细胞。本试验对诊疗干燥性角结膜炎价值较高。干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第30页 泪膜破碎时间（BUT试验）凡裂隙灯检测泪膜破碎时间短于10秒者为阳性。干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第31页血常规:白细胞计数3.9G/L、嗜中性细胞百分比69.2%、血红蛋白105g/L、血小板计数69G/L；血气分析：氧分压64mmHg、钾2.7mmol/L、氧饱和度92%、血红蛋白10.9g/dL；肝功全套：ALT62U/L、AST87U/L、白蛋白32.5g/L、白蛋白：球蛋白0.7、前白蛋白145mg/L、r-谷氨酰转肽酶112U/L、腺苷脱氨酶34U/L、胆碱酯酶154U/L、亮氨酸氨肽酶92U/L、乳酸脱氢酶314U/L、a-羟丁酸脱氢酶295U/L、肌酸激酶340U/L、肌酸激酶同功酶35U/L、超氧化物歧化酶98U/ml干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第32页甲状腺球蛋白抗体95.8IU/ml甲状腺过氧化物酶抗体108.5IU/ml肿瘤全套：糖类抗原CA19-949.55U/mL、糖类抗原CA-12562.5U/mL凝血四项：活化部分凝血活酶时间40.5sec、APTT比率1.30R甲状腺超声：甲状腺增大伴不均质改变，甲状腺右叶囊肿干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第33页抗核抗体：抗SSA阳性(+)、抗Ro-52阳性(+)；类风湿因子：1060IU/ml免疫球蛋白G34.3g/L、免疫球蛋白M3.03g/L、补体C30.703g/L、补体C40.148g/L促肾上腺皮质激素、血清皮质醇、促甲状腺激素受体抗体、抗CCP，抗中性粒细胞胞浆抗体谱、抗角蛋白抗体均无异常腮腺、颌下腺造影：摄取功效减低胸部CT：左肺上叶下舌段少许炎症干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第34页 诊诊 断断 年干燥综合征国际分类（诊疗）标准 表表1 干燥综合征分类标准项目干燥综合征分类标准项目I、口腔症状：、口腔症状：3项中有项中有1项或项或1项以上项以上1、每日感口干连续3个月以上；2、成年后腮腺重复或连续肿大；3、吞咽干性食物时需用水帮助。II、眼部症状：、眼部症状：3项中有项中有1项或项或1项以上项以上1、每日感到不能忍受眼干连续3个月以上；2、有重复砂子进眼或砂磨感觉；3、每日需用人工泪液3次或3次以上。干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第35页、眼部体征：下述检验任、眼部体征：下述检验任1 1项或项或1 1项以上阳性项以上阳性1、Schirmer I 试验（）（试验（）（5 5mm/5mm/5分）；分）；2 2、角膜染色（）（、角膜染色（）（4 van Bijsterveld4 van Bijsterveld计分法）。计分法）。IVIV、组织学检验：下唇腺病理示淋巴细胞灶、组织学检验：下唇腺病理示淋巴细胞灶 1 1。V V、唾液腺受损：下述检验任唾液腺受损：下述检验任1 1项或项或1 1项以上阳性；项以上阳性；1 1、唾液流率（）（、唾液流率（）（1.5ml/151.5ml/15分）；分）；2 2、腮腺造影（）；、腮腺造影（）；3 3、唾液腺同位素检验（）、唾液腺同位素检验（）VIVI、本身抗体：抗、本身抗体：抗SSASSA或抗或抗SSBSSB（）（双扩散法）（）（双扩散法）干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第36页 表2 上述项目标详细分类1、原发性干燥综合征：原发性干燥综合征：无任何潜在疾病情况下，有下述无任何潜在疾病情况下，有下述2条条则可诊疗：则可诊疗：a.符合表符合表1条目中条目中4条或条或4条以上，但必须含有条目条以上，但必须含有条目IV（组织学检验）和条目（组织学检验）和条目VI（本身抗体）；（本身抗体）；b.条目条目III、IV、V、VI 4条任条任3条阳性。条阳性。2、继发性干燥综合征：继发性干燥综合征：患者有潜在疾病（如任一结缔组织患者有潜在疾病（如任一结缔组织 病，符合表病，符合表1条目条目I和和II中任中任1条，同时符合条目条，同时符合条目III、IV、V中任中任2条。条。3、必须除外：必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋，淋巴瘤，结节病，巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药应用病，抗乙酰胆碱药应用（如阿托（如阿托 品、品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第37页本身免疫性多腺体综合症（本身免疫性多腺体综合症（APS）干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第38页APS定义本身免疫性多腺体综合症（APS）是指本身免疫异常介导多个内分泌腺体功效亢进或减退，也可累及其它非内分泌系统，表现为各种器官系统功效障碍相互影响。干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第39页APS分型APS型:本身免疫性多内分泌病合并念珠菌病和外胚层营养不良APS型:Addison病和本身免疫性甲状腺疾病（AITD）APS型:AITD并发最少1种其它本身免疫性疾病（除外Addison病）（A、B、C、D四型)APS型:Addison病合并其它本身免疫性疾病(除外念珠菌感染、AITD或T1DM)干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第40页APS型为本身免疫性多内分泌病合并念珠菌病和外胚层营养不良最少出现下述标准三联征中2种疾病：慢性皮肤黏膜念珠菌感染（连续3个月以上）甲状旁腺功效减退 原发性肾上腺皮质功效减退症(Addison病)干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第41页APS型 其它合并疾病包含无脾畸形、角膜结膜炎、性腺发育不全、干燥综合征、吸收不良综合征、身材矮小症、原发性闭经、青少年型内风湿性关节炎、血管功效不全、弥漫性异位钙化等。干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第42页APS型念珠菌病甲状旁腺功效减退Addison病常于幼儿期发病，女性多见，常染色体隐性遗传常于幼儿期发病，女性多见，常染色体隐性遗传干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第43页 念珠菌病念珠菌病发病多在5岁以下，也可在成年期才发病病变可重复出现于口周、肛周黏膜处普通不会进展为全身播散性念珠菌感染或其它机会感染对念珠菌病患儿进行相关抗体检测，有利于APS诊疗干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第44页 甲状旁腺功效减退甲状旁腺功效减退发病年纪多在11岁以下患者体内可发觉抗甲状旁腺抗体临床表现为手足痉挛，癫痫样全身发作以及钙磷代谢障碍造成颅内基底节区多发钙化、白内障等干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第45页 Addison病（原发性肾上腺功效不足）病（原发性肾上腺功效不足）多在30岁以下发病恶心、呕吐、厌食、腹泻、低血糖、抑郁、疲劳、肌肉无力、高钾血症、全身色素从容等晚期出现脱水、低血压、体重下降等肾上腺危象、低钙血症等可造成死亡干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第46页 APS型（型（Schmidt综合征）综合征）指出现Addison病和本身免疫性甲状腺疾病（AITD）还可出现I型糖尿病（T1DM）、乳糜泻、性腺功效衰竭、恶性贫血、重症肌无力等可于任何年纪段发病，高峰阶段在2030岁男:女约1:3干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第47页APS型型 Addison病造成糖皮质激素分泌不足，可使T1DM临床症状好转，出现原因不明血糖正常或低血糖。干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第48页 本身免疫性甲状腺疾病（本身免疫性甲状腺疾病（AITD）AITD特点为出现甲状腺本身抗体和淋巴细胞浸润甲状腺组织，其发病与环境和遗传原因亲密先关，属多基因遗传，为不完全外显常染色体显性遗传病AITD包含桥本甲状腺炎（HT）、弥漫性毒性甲状腺肿（GD）、萎缩性甲状腺炎、内分泌性眼病、特发性黏液水肿、胫骨前黏液性水肿和无症状本身免疫性甲状腺炎。干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第49页 桥本甲状腺炎（桥本甲状腺炎（HT）可出现甲状腺过氧化物酶或甲状腺球蛋白抗体、促甲状腺激素浓度升高多数表现为甲减，但也有甲状腺本身抗体阳性者表现为甲功正常甲状腺功效减低能够造成体质量增加、高脂血症、对称性无痛性甲状腺肿、甲状腺萎缩、动脉粥样硬化性心脏病，影响糖尿病治疗、生长发育、月经和妊娠结果（自发性流产），增加甲状腺淋巴瘤风险。干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第50页 弥漫性毒性甲状腺肿（弥漫性毒性甲状腺肿（GD）甲状腺刺激性抗体 促甲状腺激素(TSH)受体抗体 甲状腺激素过分分泌，甲状腺滤泡增生和肥大，出现甲状腺肿出现TSH水平降低，甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸水平升高，TSH受体抗体阳性GD患者年纪、病程时间和严重性决定着甲状腺功效亢进（甲亢）表现，包含神经过敏、情绪不稳定、睡眠障碍、疲劳、心悸、心房颤动、体质量减轻、热耐受不良和眼病。激活干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第51页 APS型型 最为常见指AITD并发最少1种其它本身免疫性疾病，如T1DM、恶性贫血、白癜风或秃发症，但无肾上腺、甲状旁腺功效减退或念珠菌病可由环境原因诱发，常表现为同一家族中 多人发病，证实其遗传特征为不完全外显常染色体显性遗传干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第52页APS可分为可分为4个亚型个亚型A:合并其它本身免疫介导内分泌腺疾病B:并发本身免疫性消化系统疾病C:合并本身免疫性神经系统、神经肌肉、皮肤疾病及其它器官特异性自体免疫疾病D:合并系统性本身免疫性疾病 干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第53页 APSA型 为AITD合并其它本身免疫介导内分泌腺疾病常见T1DM、胰岛素本身免疫综合征和淋巴细胞性垂体炎AITD和T1DM存在一定关联性，AITD患者体中常有特殊胰岛细胞抗体，而T1DM中也有甲状腺功效改变和甲状腺本身抗体，15%30%T1DM出现AITD，HT是T1DM最常见合并本身免疫病在糖尿病发作稳定后，每12年经过测定TSH判定T1DM患者是否出现甲状腺功效障碍，是当前通行方案，也有学者提议同时监测甲状腺过氧化物酶本身抗体和甲状腺素干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第54页 APSB型为AITD并发本身免疫性消化系统疾病如乳糜泻、恶性贫血、炎症性肠病、慢性萎缩性胃炎、本身免疫性肝炎、原发胆汁淤积性肝硬化本身免疫性萎缩性胃炎患者出现胃体和胃底黏膜萎缩，循环中出现抗胃壁细胞及其分泌物、内因子本身抗体质子泵慢性本身免疫损伤，可降低胃酸分泌、造成高胃泌素血症和缺铁性贫血，维生素B12缺乏可造成恶性贫血干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第55页 APSC型为AITD合并本身免疫性神经系统、神经肌肉、皮肤疾病及其它器官特异性自体免疫疾病如斑秃、白癜风、僵人综合征、重症肌无力和多发性硬化干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第56页 APSD型为AITD合并系统性本身免疫性疾病如盘状红斑狼疮或系统性红斑狼疮、血管炎、干燥综合征、全身硬皮病、抗磷脂综合征、类风湿关节炎、特发性血小板降低性紫癜最初诊疗为型患者，若以后罹患Addison病，则应修正为型干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第57页APS型型 最少见为Addison病合并其它本身免疫性疾病如乳糜泻、秃头症、性腺功效低下、类风湿性关节炎、本身免疫性肝病，原发性性腺功效衰竭等无念珠菌感染、AITD或T1DM干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第58页干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征APS第59页