弥散性血管内凝血专家讲座.pptx

DICDisseminated Intravascular Coagulation弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血第1页HGBPLTPTAPTTTTFibDD正常值115-150g/L100-300 x109/L10-14s23-37s14-21s2-4g/L0-0.55mg/L11-047010015.642.518.91.5592.3311-06805813.835.822.01.554.9111-08643014.647.122.21.423.0111-10994813.929.520.01.8411-12864815.650.918.02.0684.2611-15809015.244.718.31.9617.4711-17727915.146.318.32.2939.0411-197410617.553.831.21.6545.59弥散性血管内凝血第2页DICDIC概念概念 在一些在一些致病因子致病因子作用下，机体凝血作用下，机体凝血因子和因子和血小板血小板被激活被激活，大量促凝物质入血，进而在微，大量促凝物质入血，进而在微循环中产生大量纤维蛋白组成微血栓。该过程循环中产生大量纤维蛋白组成微血栓。该过程中中凝血凝血因子和血小板大量消耗，同时纤维蛋白因子和血小板大量消耗，同时纤维蛋白溶解活性增强，造成机体凝血功效溶解活性增强，造成机体凝血功效障碍障碍而形成而形成出血倾向出血倾向。弥散性血管内凝血第3页DIC原因感染性疾病恶性肿瘤创伤及手术产科疾病严重中毒或免疫反应其它原因弥散性血管内凝血第4页感染性疾病感染性疾病细菌感染：革兰阴性菌感染如脑膜炎球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌感染；革兰阳性菌感染如金黄色葡萄球菌感染病毒感染：流行性出血热、病毒性肝炎立克次体、原虫、霉菌感染最常见、最主要最常见、最主要弥散性血管内凝血第5页恶性肿瘤恶性肿瘤血液系统：急性早幼粒细胞性白血病消化系统：胰腺癌、结肠癌、胃癌等泌尿系统：前列腺癌、肾癌女性生殖系统：绒毛膜上皮癌弥散性血管内凝血第6页创伤及手术创伤及手术严重软组织创伤挤压综合征大面积烧伤前列腺、肝、脑、肺、胰腺等大手术、器官移植术等弥散性血管内凝血第7页产科疾病产科疾病羊水栓塞胎盘早期剥离宫内死胎流产子宫破裂腹腔妊娠剖腹产手术弥散性血管内凝血第8页中毒和免疫反应中毒和免疫反应n 毒蛇咬伤n 输血反应n移植排斥弥散性血管内凝血第9页其它恶性高血压巨大血管瘤急性胰腺炎重症肝炎溶血性贫血急进型肾炎系统性红斑狼疮弥散性血管内凝血第10页属于一个严重血液系统紊乱综合征，属于一个严重血液系统紊乱综合征，凝血与抗凝血，纤溶与抗纤溶失衡。凝血与抗凝血，纤溶与抗纤溶失衡。DIC简单回顾：简单回顾：正常凝血和抗凝血过程DICDIC发病机制发病机制弥散性血管内凝血第11页凝血因子凝血因子弥散性血管内凝血第12页三阶段：三阶段：正常凝血过程正常凝血过程 1.1.凝血酶原激活物形成凝血酶原激活物形成 2.2.凝血酶原（凝血酶原（IIII）凝血酶（凝血酶（IIaIIa）3.3.纤维蛋白原（纤维蛋白原（I I）纤维蛋白（纤维蛋白（IaIa）弥散性血管内凝血第13页 开启凝血过程开启凝血过程开启凝血过程开启凝血过程 内源性凝血内源性凝血路径路径 外源性凝血外源性凝血路径路径 接触带负电荷物质接触带负电荷物质 组织损伤组织损伤血液凝固血液凝固 因子因子XII XII 组织因子组织因子TFTF（因子（因子IIIIII）弥散性血管内凝血第14页弥散性血管内凝血第15页抗凝系统抗凝系统血管内皮抗凝作用血管内皮抗凝作用纤维蛋白吸附、血流稀释及单核巨噬细胞吞噬作纤维蛋白吸附、血流稀释及单核巨噬细胞吞噬作用用生理性抗凝物质：组织因子路径抑制物生理性抗凝物质：组织因子路径抑制物、丝氨酸丝氨酸蛋白酶抑制物（抗凝血酶蛋白酶抑制物（抗凝血酶）、）、肝素肝素、蛋白质蛋白质c c系统系统 弥散性血管内凝血第16页血管内皮抗凝作用抑制血小板聚集破坏活化凝血因子灭活FVa、Fa降解纤维蛋白，确保血管通畅弥散性血管内凝血第17页生理性抗凝物质生理性抗凝物质-肝素肝素(Haparin)(Haparin)抑制血小板粘附、聚集抑制血小板粘附、聚集与与抗凝血酶抗凝血酶结合，增强其效应结合，增强其效应增强蛋白质增强蛋白质C C活性，活性，刺激刺激血管血管内皮细胞释放内皮细胞释放抗凝抗凝物物质和纤溶物质质和纤溶物质抗凝作用抗凝作用酸性粘多糖，肥大细胞酸性粘多糖，肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生和嗜碱性粒细胞产生弥散性血管内凝血第18页纤溶系统纤溶系统纤溶酶原纤溶酶原（plasminogen,plgplasminogen,plg）纤溶酶纤溶酶（plasminplasmin，plnpln）纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(plasminogen activators,PAs(plasminogen activators,PAs）纤溶抑制物纤溶抑制物 (PAIs)(PAIs)弥散性血管内凝血第19页 二二阶段：阶段：纤溶过程纤溶过程 1.1.纤溶酶原激活纤溶酶原激活 2 2.纤维蛋白降解纤维蛋白降解弥散性血管内凝血第20页凝血凝血抗凝血抗凝血1.1.内源性凝血系统内源性凝血系统（因子激活开始）因子激活开始）2.2.外源性凝血系统外源性凝血系统（因子激活开始）因子激活开始）1.1.完整血管内皮完整血管内皮 2.2.血流速度相对较快血流速度相对较快3.3.单核吞噬系统作用单核吞噬系统作用4.4.生理性抗凝物质生理性抗凝物质5.5.纤溶系统纤溶系统弥散性血管内凝血第21页弥散性血管内凝血第22页DICDIC发病发病图示图示凝血和抗凝平衡破坏凝血和抗凝平衡破坏!弥散性血管内凝血第23页弥散性血管内凝血第24页DIC发病机理组织损伤血管内皮损伤血小板被激活血细胞大量破坏其它促凝物质作用弥散性血管内凝血第25页1 1、组织损伤、组织损伤Tissue Factor组组 织织含含 量量（/mg）肝肝10肌肉肌肉20脑脑50肺肺50胎盘胎盘2，000蜕膜蜕膜2，000不一样人体组织中组织因子含量不一样人体组织中组织因子含量弥散性血管内凝血第26页组织损伤，组织损伤，TFTF大量表示，开启外源性凝血大量表示，开启外源性凝血系统系统常见于大手术、严重创伤、感染等常见于大手术、严重创伤、感染等组织损伤组织损伤 a a Ca2+释放,Ca2+组织凝血活酶组织凝血活酶组织凝血活酶组织凝血活酶 磷脂磷脂磷脂磷脂a弥散性血管内凝血第27页a-TF复合物激活因子外，也能激活，从而开启内源性凝血系统。常见于严重创伤、烧伤、宫内死胎、大手术等弥散性血管内凝血第28页2 2、血管内皮损伤、血管内皮损伤严重感染、创伤、内毒素血症、酸中毒、连续性缺血缺氧弥散性血管内凝血第29页内皮细胞损伤造成内皮细胞损伤造成DICDIC机制机制1.1.1.1.胶原暴露，激活内源性凝血系统胶原暴露，激活内源性凝血系统胶原暴露，激活内源性凝血系统胶原暴露，激活内源性凝血系统 a 胶 原固相激活（内源性凝血系统激活）2.2.2.2.释放组织因子，激活外源性凝血系统释放组织因子，激活外源性凝血系统释放组织因子，激活外源性凝血系统释放组织因子，激活外源性凝血系统 3.3.3.3.损伤血管内皮细胞（损伤血管内皮细胞（损伤血管内皮细胞（损伤血管内皮细胞（VECVECVECVEC）促进与中性白细）促进与中性白细）促进与中性白细）促进与中性白细胞、单核细胞及血小板聚集胞、单核细胞及血小板聚集胞、单核细胞及血小板聚集胞、单核细胞及血小板聚集4.4.4.4.内皮细胞释放促凝和抗凝物质失平衡内皮细胞释放促凝和抗凝物质失平衡内皮细胞释放促凝和抗凝物质失平衡内皮细胞释放促凝和抗凝物质失平衡弥散性血管内凝血第30页3 3、血小板被激活、血小板被激活血管内皮损伤，暴露胶原，血小板与之结合，产生粘附作用血小板被激活，释放促凝物质，能够深入促进血小板聚集弥散性血管内凝血第31页4 4、血细胞大量破坏、血细胞大量破坏（1）红细胞破坏 常见于异型输血、恶性疟疾等溶血性疾病（2）白细胞受损 弥散性血管内凝血第32页红细胞破坏红细胞大量破坏可释放出ADP和红细胞素红细胞素是一个类似血小板第三因子促凝物质ADP可促进血小板聚集和释放血小板第三因子弥散性血管内凝血第33页白细胞受损单核细胞和中性粒细胞受到内毒素作用后，会引发组织因子合成增加;组织因子可触发外源性凝血系统。弥散性血管内凝血第34页5、其它促凝物质作用一些恶性肿瘤细胞不但能表示组织因子，而且能分泌特有促凝蛋白，可直接激活X因子出血性胰腺炎时，大量胰蛋白酶进入循环，直接激活凝血酶原外源性毒素如蛇毒能直接激活X因子，促使凝血酶原转变为凝血酶，或作用于纤维蛋白原使其转变为纤维蛋白弥散性血管内凝血第35页DIC分期依据发展过程和病理特点，经典DIC可分为三期1、高凝期2、消耗性低凝期3、继发性纤溶亢进期弥散性血管内凝血第36页高凝期 血液处于高凝状态，各脏器微循环中可有程度不一样微血栓。因为各种原因造成凝血系统被激活，凝血酶含量增高所致。此期APTT、PT缩短，纤维蛋白原正常或增高，血小板轻度降低。弥散性血管内凝血第37页 该期有出血症状，也可有休克或一些脏器功效障碍临床表现。因为产生大量微血栓，凝血因子和血小板被大量消耗，加上纤溶系统被激活，血液处于低凝状态，该期PT及APTT延长，纤维蛋白原降低，3P试验阳性。消耗性低凝期弥散性血管内凝血第38页继发性纤溶亢进期 该期出血症状十分显著，严重者可出现多器官功效衰竭和休克。因为纤溶系统被激活，纤溶酶大量产生，继而纤维蛋白降解产物形成，深入增强纤溶和抗凝作用。弥散性血管内凝血第39页DIC分型 依据DIC发生速度能够将其分为三种1、急性DIC2、亚急性DIC3、慢性DIC弥散性血管内凝血第40页急性DIC常见于严重感染、异性输血、严重创伤等此型可在数小时或 1-2天中发病临床以出血和休克为主，进展快速，病情凶险，死亡率高凝血因子降低显著，凝血与纤溶系统试验室检验显著异常此型分期不显著弥散性血管内凝血第41页亚急性DIC常见于恶性肿瘤转移、宫内死胎、羊水栓塞等此型在几天到数周内逐步形成凝血因子降低较轻临床表现介于急性与慢性之间弥散性血管内凝血第42页慢性DIC此型少见，发病慢，病程长常见于肿瘤性疾病、胶原病、慢性溶血性贫血临床表现不显著，常以局部栓塞引发器官功效不全为主，易与原发病混同，诊疗困难，有患者在死后尸检时才能明确本型在一定条件下可转化为急性型弥散性血管内凝血第43页临床表现因原发病、DIC类型、分期不一样而有较大差异，除原发病临床表现外，主要出现1、出血倾向2、休克3、微血管栓塞4、微血管病性溶血性贫血弥散性血管内凝血第44页出血特点：1、发生率高，80%患者以程度不一样出血为最初症状；2、出血原因不能用原发病解释；3、全身各处都可有出血倾向，以皮肤、胃肠道、口腔黏膜、泌尿生殖道常见，严重者可多处大量出血，危急生命；轻者仅见局部伤口或注射针头部渗血；4、普通止血药品治疗效果不佳。弥散性血管内凝血第45页发生机制1、大量消耗凝血物质，凝血功效障碍，造成出血；2、继发性纤溶激活；3、纤维蛋白降解产物（FDP)形成，FDP含有强大抗凝血作用；4、微血管壁损伤，使其通透性增加而加重出血。弥散性血管内凝血第46页休克多表现为一过性或连续性血压下降，早期即出现肾、肺、大脑等器官功效不全，表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变；休克程度与出血量常不成百分比；顽固性休克是DIC病情严重、预后不良征兆。弥散性血管内凝血第47页发生机制1、大量微血栓和血小板微聚体阻塞微循环，使回心血量降低；2、DIC发展过程中，血液中产生一些物质能够使嗜碱性粒细胞和肥大细胞产生释放组胺，使血管平滑肌舒张，通透性增高，进而外周阻力降低，回心血量降低；3、DIC患者广泛出血引发血容量降低。弥散性血管内凝血第48页微血管栓塞 主要是因为微循环中微血栓形成，阻塞微血管，造成脏器微循环灌流障碍，严重者因缺血坏死造成功效衰竭。比如，心肌微血管栓塞造成心功效不全；肝血窦或汇管区微血栓形成可引发黄疸和肝功效不全；肾脏是DIC时最易受损器官，常有入球小动脉和毛细血管丛微血栓形成，严重时造成双侧肾皮质坏死和急性肾功效衰竭，出现少尿、无尿、血尿等，肾功效衰竭常是DIC患者死亡原因。弥散性血管内凝血第49页微血管病性溶血性贫血（MHA）MHA是一个特殊类型贫血，属溶血性贫血，主要是由微血管病变引发溶血。特征是外周血涂片中可见一些特殊形态各异红细胞，称裂体细胞，其外形呈新月形、盔形、星形等，这些细胞脆性高，极易破裂溶解，临床偶见皮肤、巩膜黄染。弥散性血管内凝血第50页发生机制1、微血管内纤维蛋白呈网状，循环着红细胞黏在上面后，受到血流冲击，引发红细胞破裂；2、缺氧、酸中毒使红细胞变形能力降低，这种红细胞经过纤维蛋白网时更易受到损伤；3、红细胞经过毛细血管内皮细胞裂隙被挤压出血管外，这种机械作用可能使红细胞发生扭曲、变形、碎裂。弥散性血管内凝血第51页试验室检验1、消耗性凝血障碍检验 血小板计数降低；凝血酶原时间（PT)延长和部分激活 凝血活酶时间（APTT）延长；纤维蛋白原降低。以上3项能够作为DIC消耗性低凝期试验室指标。弥散性血管内凝血第52页2、纤溶亢进检验凝血酶时间延长纤维蛋白降解产物（FDP)增高D-二聚体升高血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性优球蛋白溶解时间缩短全血凝块溶解时间缩短弥散性血管内凝血第53页3、红细胞形态检验周围血片中可发觉畸形红细胞，如呈盔形、多角形、三角形和碎片等。弥散性血管内凝血第54页诊疗标准一、临床表现1、存在易引发DIC基础疾病2、有以下二项以上临床表现（1）多发性出血倾向；（2）不易用原发病解释微循环衰竭或休克（3）多发性微血管栓塞症状和体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞性坏死及早期出现肺、肾、脑等脏器衰竭；（4）抗凝治疗有效。弥散性血管内凝血第55页二、试验室检验试验室指标异常 3项以上异常1、血小板100109/L或进行性下降（肝病、白血病时血小板50109/L）；2、血浆纤维蛋白原含量Fib1.5g/L或进行性下降，或4g/L,(白血病、恶性肿瘤时1.8g/L，肝病20mg/L，（肝病、白血病FDP时60mg/L），或D-二聚体升高或阳性；4、PT缩短或延长3s以上（肝病、白血病时延长5s以上），APTT缩短或延长10s以上；依据上述标准可基本诊疗DIC，但需排除重症肝病并发凝血功效异常和原发性纤维蛋白溶解症。弥散性血管内凝血第56页治疗1、治疗基础疾病及消除诱因 消除病因和诱因是终止DIC最为关键和根本治疗办法。如主动有效控制感染，治疗肿瘤，及时清理病理性子宫内容物等消除对DIC有利发病原因。弥散性血管内凝血第57页2、抗凝治疗抗凝治疗是终止DIC病理过程，减轻器官损伤，重建凝血-抗凝平衡主要办法，普通认为，DIC抗凝治疗应在处理原发疾病前提下，与凝血因子补充同时进行；临床上惯用抗凝药品为肝素，包含普通肝素和低分子量肝素。弥散性血管内凝血第58页使用方法（1）普通肝素 急性DIC每日10000-30000U/d，普通12500U左右，每6小时用量不超出5000U，静脉滴注，依据病情可连续使用3-5天。（2）低分子量肝素惯用量为75-150IUA Xa（抗活化因子X国际单位）/（kg*d），一次或分两次皮下注射，连用3-5天。弥散性血管内凝血第59页适应症适应症1、DIC早期，血液处于高凝状态，PT、APTT缩短2、PLT和血浆凝血因子急骤或进行性下降3、显著多发性栓塞现象、多部位出血4、消耗性低凝期但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子情况下使用。弥散性血管内凝血第60页禁忌症禁忌症1、严重遗传或取得性出血病2、手术24h以内，或大面积创伤开放性创口未愈合3、严重肝病，各种凝血因子合成障碍4、近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或高血压脑病5、DIC后期，病理改变以纤溶亢进为主6、有显著出血倾向或潜在性出血性疾病弥散性血管内凝血第61页肝素治疗几点标准1、严格掌握适应症和禁忌2、经常查血PH，及时纠正酸中毒3、严密观察肝素出血副作用（尤其肾脏和消化道）4、普通肝素常以APTT作为监测指标,肝素治疗使其延长为正常值1.5-2.0倍时即为适当剂量,普通肝素过量可用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白1mg可中和肝素100U,低分子肝素常规剂量下无需严格血液学检测。弥散性血管内凝血第62页肝素治疗有效指征出血症状停顿或逐步减轻；休克改进或已纠正；尿量恢复正常或呈多尿；血小板计数和纤维蛋白原含量停顿下降或逐步回升；DIC试验室指标改进或恢复正常。弥散性血管内凝血第63页停用肝素指征临床上显著好转诱发DIC原发病已控制或缓解PT缩短靠近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐步回升凝血时间超出肝素治疗前2倍以上或超出30分钟出现肝素过量症状、体征及试验室检验异常弥散性血管内凝血第64页3、替换治疗 适合于有显著血小板或凝血因子降低证据，已进行病因及抗凝治疗，DIC未得到良好控制，有显著出血表现者。(1)新鲜冰冻血浆等血液制品 每次10-15ml/KG(2)血小板悬液 未出血患者血小板计数低于20 x109/L,或者存在活动性出血且血小板计数低于50 x109/LDIC患者，需要紧急输入血小板悬液（3）纤维蛋白原 首次剂量2.0-4.0g静脉滴注；二十四小时内给予8.0-12.0g，可使血浆纤维蛋白原升至1.0g/L。弥散性血管内凝血第65页4、纤溶抑制药品 临床普通不用，仅适于DIC基础病因及诱发原因已经去除或控制，并有显著纤溶亢进临床及试验证据，继发性纤溶亢进已成为迟发型出血主要或唯一原因患者。弥散性血管内凝血第66页5、其它疗法糖皮质激素不作为常规应用，但出现以下情况时可选择应用；（1）基础疾病需糖皮质激素治疗者；（2）感染-中毒休克而且DIC已经有效抗感染治疗者；（3）并发肾上腺皮质功效不全者。弥散性血管内凝血第67页注意 DICDIC治疗效果，与能否及时控制原发病治疗效果，与能否及时控制原发病和消除诱因亲密相关。和消除诱因亲密相关。本病死亡原因大致有：原发病与诱本病死亡原因大致有：原发病与诱因未能去除，未能及时诊疗，贻误病情；因未能去除，未能及时诊疗，贻误病情；肝素使用太晚，计量过小，抗纤溶药品肝素使用太晚，计量过小，抗纤溶药品使用不妥；其它严重并发症等。使用不妥；其它严重并发症等。弥散性血管内凝血第68页谢谢 谢！谢！谢谢 谢！谢！弥散性血管内凝血第69页