影响尿生成的因素专家讲座.pptx

影影 响响 尿尿 生生 成成 因因 素素影响尿生成的因素第1页学习从膀胱引流尿液方法学习从膀胱引流尿液方法观察影响尿生成若干原因观察影响尿生成若干原因目标：目标：影响尿生成的因素第2页影响尿生成的因素第3页 终尿生成滤过液（原尿）重吸收量分泌终尿生成滤过液（原尿）重吸收量分泌（比较少，可不考虑）（比较少，可不考虑）原原 理：理：影响尿生成的因素第4页有效滤过压毛细血管压胶体渗透压有效滤过压毛细血管压胶体渗透压-囊内压囊内压影响尿生成的因素第5页1.1.1.1.麻醉麻醉麻醉麻醉2.2.2.2.腹部手术，膀胱插管腹部手术，膀胱插管腹部手术，膀胱插管腹部手术，膀胱插管步骤与方法：步骤与方法：影响尿生成的因素第6页影响尿生成的因素第7页麻醉麻醉 20%乌拉坦乌拉坦5 ml/kg 进针位置进针位置 留针，固定留针，固定影响尿生成的因素第8页腹部手术腹部手术 耻骨联合耻骨联合 于耻骨联合上方于耻骨联合上方正中做一正中做一23cm纵纵行皮肤切口，沿腹白行皮肤切口，沿腹白线剪开腹壁，将膀胱线剪开腹壁，将膀胱向尾侧移至体外，在向尾侧移至体外，在膀胱顶部剪一丛行小膀胱顶部剪一丛行小口，插入膀胱插管，口，插入膀胱插管，结扎固定。结扎固定。切口切口影响尿生成的因素第9页沿腹白线剪开腹壁沿腹白线剪开腹壁影响尿生成的因素第10页将膀胱向尾侧移至体外将膀胱向尾侧移至体外影响尿生成的因素第11页在膀胱顶部剪一小口在膀胱顶部剪一小口影响尿生成的因素第12页插入膀胱插管，插入膀胱插管，结扎固定。结扎固定。影响尿生成的因素第13页正常尿量正常尿量 22耳缘静脉注射耳缘静脉注射37生理盐水生理盐水20ml，1min内内 35耳缘静脉注射耳缘静脉注射1:10000去甲肾上腺素去甲肾上腺素1ml 1耳缘静脉注射葡萄糖耳缘静脉注射葡萄糖3ml 46耳缘静脉注射速尿耳缘静脉注射速尿1ml 65耳缘静脉注射耳缘静脉注射ADH(血管升压素血管升压素)1ml 8观察项目观察项目单位：滴单位：滴/分分影响尿生成的因素第14页注意事项注意事项要重视试验对照，待前一项试验效应基本消失，要重视试验对照，待前一项试验效应基本消失，要重视试验对照，待前一项试验效应基本消失，要重视试验对照，待前一项试验效应基本消失，尿量基本稳定后，再做下一项试验观察。尿量基本稳定后，再做下一项试验观察。尿量基本稳定后，再做下一项试验观察。尿量基本稳定后，再做下一项试验观察。注意各原因对尿量影响全过程（注意各原因对尿量影响全过程（注意各原因对尿量影响全过程（注意各原因对尿量影响全过程（峰值、连续时间）峰值、连续时间）峰值、连续时间）峰值、连续时间）各试验项目中，反应时间短，采取每分钟尿滴数各试验项目中，反应时间短，采取每分钟尿滴数各试验项目中，反应时间短，采取每分钟尿滴数各试验项目中，反应时间短，采取每分钟尿滴数来观察尿量改变；反应时间长，采取来观察尿量改变；反应时间长，采取来观察尿量改变；反应时间长，采取来观察尿量改变；反应时间长，采取5 5 5 5或或或或10101010分钟尿分钟尿分钟尿分钟尿滴数来观察尿量改变。滴数来观察尿量改变。滴数来观察尿量改变。滴数来观察尿量改变。影响尿生成的因素第15页结果与讨论结果与讨论一次快速注射一次快速注射一次快速注射一次快速注射20ml20ml20ml20ml生理盐水，生理盐水，生理盐水，生理盐水，血容量增加血容量增加血容量增加血容量增加15%,15%,15%,15%,血压血压血压血压血浆胶体渗透压肾血浆流量容量感受器反射血浆胶体渗透压肾血浆流量容量感受器反射血浆胶体渗透压肾血浆流量容量感受器反射血浆胶体渗透压肾血浆流量容量感受器反射有效率过压有效率过压有效率过压有效率过压肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率ADHADH分泌分泌分泌分泌水重吸收水重吸收水重吸收水重吸收尿量增多尿量增多尿量增多尿量增多影响尿生成的因素第16页静注大剂量去甲肾上腺素静注大剂量去甲肾上腺素静注大剂量去甲肾上腺素静注大剂量去甲肾上腺素外周小动脉平外周小动脉平滑肌收缩滑肌收缩血压上升血压上升?肾小球入球小动脉肾小球入球小动脉肾小球入球小动脉肾小球入球小动脉收缩收缩收缩收缩肾小球毛细血管肾小球毛细血管中血流量中血流量肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)GFR)尿量降低尿量降低尿量降低尿量降低影响尿生成的因素第17页葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖3ml3ml3ml3ml注注注注入入入入后后后后 血血血血糖糖糖糖值值值值超超超超出出出出肾肾肾肾糖糖糖糖阈阈阈阈(renal threshold for glucose)小小小小管管管管液液液液中中中中葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖不不不不能能能能被被被被肾肾肾肾小小小小管管管管上上上上皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞全全全全部部部部重重重重吸吸吸吸收收收收 肾肾肾肾小小小小管管管管液液液液渗渗渗渗透透透透压压压压 水水水水重重重重吸吸吸吸收收收收 尿尿尿尿量量量量增增增增加加加加（渗渗渗渗透透透透性性性性利利利利尿尿尿尿osmotic diuresis ）此时尿液作生化试验，可检测出尿糖。此时尿液作生化试验，可检测出尿糖。此时尿液作生化试验，可检测出尿糖。此时尿液作生化试验，可检测出尿糖。影响尿生成的因素第18页近曲小管影响尿生成的因素第19页刺激迷走神经刺激迷走神经刺激迷走神经刺激迷走神经心输出量降低，血压降低心输出量降低，血压降低心输出量降低，血压降低心输出量降低，血压降低尿量降低，甚至无尿尿量降低，甚至无尿尿量降低，甚至无尿尿量降低，甚至无尿影响尿生成的因素第20页静静静静注注注注速速速速尿尿尿尿与与与与髓髓髓髓袢袢袢袢升升升升支支支支粗粗粗粗段段段段管管管管腔腔腔腔膜膜膜膜载载载载体体体体上上上上ClClClCl-载载载载体体体体竞竞竞竞争争争争性性性性结结结结合合合合妨妨妨妨碍碍碍碍ClClClCl-与与与与载载载载体体体体结结结结合合合合抑抑抑抑制制制制NaClNaClNaClNaCl重重重重吸吸吸吸收收收收肾肾肾肾髓髓髓髓质质质质高高高高渗渗渗渗梯梯梯梯度度度度肾肾肾肾小小小小管管管管液液液液渗渗渗渗透透透透压压压压尿尿尿尿液液液液浓浓浓浓缩缩缩缩作作作作用用用用减减减减弱弱弱弱水水水水重重重重吸吸吸吸收收收收尿量增加尿量增加尿量增加尿量增加生化检验尿中生化检验尿中生化检验尿中生化检验尿中NaClNaClNaClNaCl含量显著增多。含量显著增多。含量显著增多。含量显著增多。影响尿生成的因素第21页髓袢升支粗段影响尿生成的因素第22页ADHADHADHADH作用机理作用机理作用机理作用机理:ADHADHADHADH与远曲小管后与远曲小管后与远曲小管后与远曲小管后段、集合管上皮段、集合管上皮段、集合管上皮段、集合管上皮上受体结合后，上受体结合后，上受体结合后，上受体结合后，能够使其对水通能够使其对水通能够使其对水通能够使其对水通透性增高，也就透性增高，也就透性增高，也就透性增高，也就是是是是“水通道开放水通道开放水通道开放水通道开放”，使得水重吸，使得水重吸，使得水重吸，使得水重吸收增多，尿量降收增多，尿量降收增多，尿量降收增多，尿量降低。低。低。低。影响尿生成的因素第23页思索与探讨思索与探讨1.观察迷走神经对尿量影响时，是刺激完观察迷走神经对尿量影响时，是刺激完整神经好，还是刺激迷走神经外周端或整神经好，还是刺激迷走神经外周端或中枢端好，为何？中枢端好，为何？2.有些人说：有些人说：“全身血压升高，尿量一定全身血压升高，尿量一定增多；血压下降，尿量一定降低。增多；血压下降，尿量一定降低。”这这话对吗？为何？话对吗？为何？影响尿生成的因素第24页（1）血血液液被被稀稀释释，血血浆浆胶胶体体渗渗透透压压下下降降，肾肾小小球球有有效效滤滤过过压压增增加加，肾肾小小球球有有效效滤滤过过率率增增加加，尿尿量增加。量增加。（2）血血容容量量增增加加，肾肾小小球球血血浆浆流流量量增增加加，使使尿尿液滤过增多，也促使尿液增加。液滤过增多，也促使尿液增加。（3）血血容容量量增增加加，刺刺激激左左心心房房及及胸胸腔腔大大静静脉脉容容量量感感受受器器，冲冲动动沿沿迷迷走走神神经经上上传传到到下下丘丘脑脑视视上上核核和和室室旁旁核核，使使抗抗利利尿尿激激素素分分泌泌与与释释放放降降低低，远远曲曲小管，集合管对水重吸收降低，尿液增多。小管，集合管对水重吸收降低，尿液增多。快速注射生理盐水增加尿量机制快速注射生理盐水增加尿量机制影响尿生成的因素第25页肾小球毛细血管血压高低既受全身动脉血压影响，肾小球毛细血管血压高低既受全身动脉血压影响，又受肾小球入球小动脉和出球小动脉口径百分比又受肾小球入球小动脉和出球小动脉口径百分比（也就是血管平滑肌舒缩程度）影响，而后一个（也就是血管平滑肌舒缩程度）影响，而后一个原因比前一个原因更为主要。可使肾小球入球小原因比前一个原因更为主要。可使肾小球入球小动脉收缩，使肾小球毛细血管中血流量降低，动脉收缩，使肾小球毛细血管中血流量降低，滤过率降低滤过率降低，尿量降低。，尿量降低。能够作用于近端小管和能够作用于近端小管和髓袢细胞膜上髓袢细胞膜上a1肾上腺素能受体肾上腺素能受体,能够增加能够增加Na,Cl,水重吸收水重吸收.静注去甲肾上腺素后降低尿量机制静注去甲肾上腺素后降低尿量机制影响尿生成的因素第26页因为加入后肾中滤过葡萄糖超出了肾因为加入后肾中滤过葡萄糖超出了肾肾糖肾糖阈阈，经肾小球滤出大量葡萄糖不能被肾小，经肾小球滤出大量葡萄糖不能被肾小管上皮细胞全部重吸收，致使小管液中出管上皮细胞全部重吸收，致使小管液中出现较多葡萄糖，使肾小管液中渗透压增加，现较多葡萄糖，使肾小管液中渗透压增加，防碍水和防碍水和NaClNaCl重吸收，于是水随葡萄糖一重吸收，于是水随葡萄糖一起排出，尿量增加。此称为起排出，尿量增加。此称为渗透性利尿渗透性利尿。静脉注射葡萄糖使尿量增加机制静脉注射葡萄糖使尿量增加机制影响尿生成的因素第27页末梢释放乙酰胆碱与心肌细胞膜上末梢释放乙酰胆碱与心肌细胞膜上M受体向结受体向结合，改变离子通道通透性和心肌动作电位，使合，改变离子通道通透性和心肌动作电位，使心脏活动受抑制，出现负性变时，变力，变传心脏活动受抑制，出现负性变时，变力，变传导效应，使心输出量降低，血压下降，肾小球导效应，使心输出量降低，血压下降，肾小球毛细血管压降低，毛细血管压降低，有效滤过压降低，尿液滤过有效滤过压降低，尿液滤过降低降低，尿生成降低。当毛细血管压靠近或等于，尿生成降低。当毛细血管压靠近或等于血浆胶体渗透压与囊内压之和时，可使有效滤血浆胶体渗透压与囊内压之和时，可使有效滤过压为过压为0,暂时无尿。暂时无尿。血压下降还能够反射性地引发交感神经兴奋，血压下降还能够反射性地引发交感神经兴奋，造成造成入球小动脉收缩入球小动脉收缩，使尿量深入降低。，使尿量深入降低。刺激迷走神经降低尿量机制刺激迷走神经降低尿量机制影响尿生成的因素第28页它它与与髓髓袢袢升升支支粗粗段段管管腔腔膜膜载载体体上上Cl结结合合位位点点发发生生竞竞争争性性结结合合，妨妨碍碍Cl与与载载体体结结合合，从从而而控控制制NaCl重重吸吸收收，使使肾肾髓髓质质高高渗渗梯梯度度降降低低，而而肾肾小小管管液液中中渗渗透透压压增增高高，使使得得尿尿液液浓浓缩缩作作用用减减弱弱，肾肾小小管管对对水重吸收大大降低水重吸收大大降低，产生利尿。，产生利尿。速尿增加尿量机制速尿增加尿量机制影响尿生成的因素第29页(也叫血压升压素也叫血压升压素,有使血管平滑肌收缩作用，可使血有使血管平滑肌收缩作用，可使血压升高压升高)是下丘脑视上核和室旁核神经元分泌一个激是下丘脑视上核和室旁核神经元分泌一个激素素.ADH与远曲后段，集合管上皮上受体结合后，能够与远曲后段，集合管上皮上受体结合后，能够使其对水通透性增高，也就是使其对水通透性增高，也就是“水通道开放水通道开放”，使得，使得重吸收水增多重吸收水增多，尿量降低。，尿量降低。ADH降低尿量机制降低尿量机制影响尿生成的因素第30页