急诊科卒中流程.doc

一、脑卒中诊治流程1.急性脑卒中院前急救诊治流程图急性卒中院前急救诊治流程图接急救电话，急救人员在在规定的时间内出诊调度人员电话指导自救现场评估、监测生命体征（T、P、R、BP）、记录发病时间，测血糖、建立静脉通道，迅速对患者进行病情判断：GCS评分、FAST评估，NIHSS评分非卒中患者疑似卒中患者转运至就近医院1.保持呼吸道通畅，吸氧2.严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化3.监控血压：血压过高或过低时，可适当选用缓和的降压药或升压药，使血压逐渐控制至140-160/90-100mmHg之间4.测血糖，抽血待备查血常规、凝血常规等，开放静脉通道，心电监测等电话联系医院急诊说明病情进入院内急性卒中救治绿色通道，完成患者及资料的交接手续，并签字确认2急性缺血性脑卒中绿色通道接诊流程24小时NIHSS评分+头颅CT/MRI神经系统评估无明显好转或进行性加重生命体征检测（血压、血糖、神经系统评估）rt-PA 0.9mg/Kg(最大剂量90mg)，10%配置溶液1分钟内静脉推注，剩余1小时内滴泵。如无溶栓禁忌,家属谈话签字同意,准备溶栓药物rt-PA。发病时间4.5小时急性缺血性脑卒中绿色通道接诊流程45分钟内完成1. CTA报告；2. 所有血液化验检查；3. 床边心电图；1. CT阅片2. 必要时（NIHSS8），完成头颅CTA）1、神经系统检查；2.NIHSS评分；3.完善病史1. 询问病史，疑似急性脑卒中。2. 建立静脉通道，吸氧、监护。3. 抽血化验（血常规及血型测定、肝肾功能、电解质、血糖、凝血）。4. 开出检查：头颅CT。发病时间在4.5-6小时内静脉尿激酶溶栓/或有溶栓禁忌的前循环闭塞性卒中、大血管病变请介入小组会诊DSA下行桥接治疗3.急性缺血性卒中急救诊治流程图急性缺血性卒中急救诊治流程图按内科专科治疗指南实施相关治疗，并注意调节血压、血糖及病因筛查、血管评估等90通知卒中急诊人员（电话联系）前循环6-8h4.5h4.5-6h后循环12h确诊急性缺血性卒中，如符合（溶栓、介入）治疗，沟通病情，签署同意书，入急诊卒中监护室或卒中单元（病房）密切监测生命体征、各项评分、改善循环等治疗，溶栓及介入后24小时，常规复查头颅CT/MRI多模式，评估病情大动脉闭塞或静脉溶栓无效，介入桥接：动脉溶栓、机械取栓、支架置入阿替普酶静脉溶栓60分钟内尿激酶静脉溶栓60分钟内 时间窗内静脉溶栓无效者可桥接治疗不同意静脉溶栓者询问病史，建立静脉通道，病情评估，完成基线NIHSS评分，完善ECG、头颅CT等检查和静脉血采样急诊科门诊疑似卒中患者（120转运或自行到院）4.急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程 急查血常规、凝血功能 必要时，输注58U血小板或新鲜冰冻血浆或凝血因子 神经外科会诊有颅内出血无颅内出血：继续rt-PA使用停用rt-PA急诊头颅CT剧烈头痛、急性血压升高、恶心、呕吐，或其它神经功能恶化24h NIHSS评估+头颅CT/MRI生命体征监测（血压、血糖、神经系统评估）1. BP：rt-PA输注后，105-180mmHg 0-2h 15min/次 2-8h 30min/次 8-24h 60min/次2. 神经系统评估（NIHSS）: rt-PA输注后 0-2h 15min/次 2-8h 30min/次 8-24h 60min/次3. Glu：初次血糖11.1mmol/L(200mg/dl)或有糖尿病病史者，24h内7点血糖监测4. 24h内金庸阿司匹林或肝素等抗栓或抗凝药物5. 24h内避免或谨慎进行有创操作，如:留置导尿管、留置鼻胃管、气管插管等rt-PA 0.9mg/Kg(最大剂量90mg)10%配置溶液1min内静脉推注，剩余60min内推滴泵或滴泵静脉输注。记录患者基本信息：体重、血压、血糖等5.急性缺血性脑卒中桥接治疗流程图疑似卒中患者（120转运或自行到院）急诊科门诊通知卒中救治小组人员（电话联系）询问病史，建立静脉通道，病情评估，完成基线NIHSS评分，完善ECG，头颅CT等检查和静脉血采样；NIHSS8分疑似脑血管主干闭塞患者（并同意桥接治疗）NIHSS8分患者或者拒绝进入桥接治疗的NIHSS8分患者：直接进入静脉溶栓流程 不同意动静脉溶栓者静脉溶栓同时启动血管内治疗，通知介入小组（电话通知）血管成形术，必要时血管内支架置入术静脉使用rt-PA或尿激酶静脉溶栓同时，予以完善血管内治疗术前准备、视频谈话、签署相关知情同意书密切监测生命体征、各项评分量表评估病情及疗效、进入NICU重症监护治疗；溶栓及血管内介入治疗后24小时；常规复查头颅CT/MRI多模影像检查，评估病情。按内科专科治疗指南实施相关治疗，并注意调节血压、血糖及病因筛查、血管评估等。动脉溶栓机械取栓静脉溶栓无效（患者家属同意血管内治疗）或者经多模影像评估为脑血管主干闭塞：转为血管内治疗流程6.Rt-PA静脉溶栓后常见并发症的处理Rt-PA静脉溶栓后常见并发症的处理1. 出血转化的处理出血转化指急性缺血性卒中病例使用静脉溶栓治疗后一段时间内出现的出血性卒中否是继续溶栓 查看化验结果 给予冷沉淀物和血小板 神经外科会诊立即检测： 凝血功能（凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原） 血常规（全血计数）准备6-8单位冷沉淀物准备6单位血小板CT提示出血立即做头CT平扫停止rt-PA怀疑出血转化（新发头痛、神经功能恶化、意识减弱）2.系统性出血立即停止使用rt-PA检测凝血功能（PT、APPT、纤维蛋白质）、全血计数及配血适当支持疗法：检测血压、补液、输血、改善循环 抗纤溶治疗：氨甲环酸 如纤维蛋白原过低（1g/L），可给予冷沉淀物（含纤维蛋白原和VIII因子）3.血管再闭塞的处理根据急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识，推荐：溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生联合应用GPIIb/IIIa抑制剂可减少再闭塞发生和治疗再闭塞4.血管源性水肿的处理如仅局限于舌部，可给予抗组胺药物和采取鼻咽通气道，如病情进展出现喉头水肿，可加用类固醇激素治疗一旦患者出现全身反应，即刻应用肾上腺素当出现气道梗阻现象时，及时行气管切开，保持呼吸道通畅，避免发生呼吸衰竭，必要时使用人工呼吸机，机械通气维持呼吸通畅因ACEI类药物使水肿加重，建议溶栓时停用5.过敏的处理根据严重程度治疗 轻者静注类固醇和抗组胺药物 重者肾上腺素（雾化吸入或肌注）及气管插管 急诊医学团队紧急医疗评估：A气道，B呼吸，C循环停止rt-PA过敏7、短暂性脑缺血发作诊治流程图短暂性脑缺血发作(TIA)的诊治流程图疑似卒中/TIA按脑出血诊治流程 根据病情可选择相关检查（）其他检查侧支循环代偿及脑血流储备评估心脏评估：经胸超声心动图、经食道超声心动图血管检查：CTA、MRA、DSA易损斑块的检查：颈部血管/血管内超声、MRI、TCD 微栓子监测一般检查：心电图、血细胞常规、血电解质、肾功能、血糖、血脂颅内动脉粥样硬化性狭窄70% 的 TIA 患者：血管介入颅外椎动脉狭窄伴有症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄的 TIA 患者：支架置入术锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄：支架置入术或外科手术颅外颈动脉狭窄：对于近期发生 TIA 合并同侧颈动脉颅外段中重度狭窄（50%-99%）者可行CEA 或 CAS 治疗卒中门诊/病房是脑 梗 塞完成相关病因检查及治疗(进入缺血性脑卒中诊治流程否ABCD23是两天内完成病因学检查ABCD23TIA头颅CT判定是否出血否8急性脑出血诊治流程图根据相关脑出血手术治疗指南确定手术治疗的方式与时机按缺血性卒中诊治流程头颅CT判定是否出血否无有依据Graeb评分选择是否有手术指针总分为12分，1-4分为轻度；5-8分为中度；9-12分为重度；入蛛网膜下腔出血治疗流程是否有手术指证有脑室出血脑出血蛛网膜下腔出血是完善血常规、生化、血凝等及神经功能缺损评分NIHSS和GCS评分急性脑出血诊治流程疑似脑卒中患者图否按脑出血相关内科治疗指南确定治疗方案：包括外周血压、颅内压管理，止血药物应用，抗血管痉挛，激素治疗和神经保护剂使用，以及呼吸道管理、体温控制、预防应激性溃疡、维持水和电解质平衡、抗癫痫治疗、下肢深静脉血栓和肺栓塞的预防等否与家属沟通，是否同意手术是入卒中单元（病房）微创手术开颅手术9自发性蛛网膜下腔出血诊治流程图疑 似 SAH 患 者-突发头痛、意识障碍、癫痫发作、眼睑下垂、局灶性神经功能缺损、脑膜刺激征（+）否CT阴性是进入其他疾病诊治流程行腰穿确诊头部CT检查确诊是绝对卧床休息、保持生命体征平稳、大便通畅、抗血管痉挛、止血、控制血压等对症支持治疗行Hunt-Hess及GCS量表临床评估立即完善肝、肾功能、心肌酶、凝血功能、心电图，甲状腺功能、肝功能，血脂，血常规，定血型，备血完善CTA，DSA，确诊是否有动脉瘤 有 无阳性阳性4周后复查DSA保守治疗行动脉瘤介入栓塞手术或开颅夹闭手术阴性随访随访10.去骨瓣减压手术外科操作流程图去骨瓣减压手术诊治流程图不同意手术同意手术继续保守治疗去骨瓣减压手术病情进一步加重，GCS评分5分，13分，无瞳孔散大或患侧瞳孔散大，CT或MRI见大面积脑梗死或水肿，中线结构侧移5mm，年龄70岁密切监测生命体征、各项评分、改善循环等治疗，溶栓及介入后24小时，常规复查头颅CT多模式影像，评估病情时间窗内静脉溶栓无效者可桥接治疗或转有介入治疗条件的医院大动脉闭塞或静脉溶栓无效，介入予动脉溶栓、机械取栓、支架置入按溶栓诊治流程同意静脉溶栓者按内科专科治疗指南实施相关治疗，并注意调节血压、血糖及病因筛查、血管评估等90不同意静脉溶栓者确诊急性缺血性卒中，如符合（溶栓、介入）治疗，沟通病情，签署同意书，入急诊卒中监护室或卒中单元（病房）