高血压专题知识专家讲座.pptx

第四节第四节 高血压高血压（HypertensionHypertension）高血压专题知识第1页人群血压分布一、概一、概 述述高血压专题知识第2页原发性高血压定义原发性高血压定义以血压升高（收缩压以血压升高（收缩压 140mmHg 140mmHg和（或）和（或）舒张压舒张压 90mmHg 90mmHg）为主要临床表现综合征，）为主要临床表现综合征，简称高血压简称高血压脑血管疾病主要病因和危险原因脑血管疾病主要病因和危险原因影响主要脏器，如心、脑、肾结构和功效，影响主要脏器，如心、脑、肾结构和功效，最终造成这些器官功效衰竭最终造成这些器官功效衰竭心血管疾病死亡主要病因之一心血管疾病死亡主要病因之一高血压专题知识第3页高血压诊治现实状况高血压专题知识第4页二、病 因1、体重、体重2、高盐、高盐3、饮酒、饮酒4、遗传、遗传高血压专题知识第5页三、发病机制三、发病机制交感神经系统活性亢进：神经中枢功效改交感神经系统活性亢进：神经中枢功效改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强度升高，阻力小动脉收缩增强肾性水钠潴留：各种病因引发肾性水钠潴肾性水钠潴留：各种病因引发肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩肾素血管担心素醛固酮系统肾素血管担心素醛固酮系统(RAAS)(RAAS)激激活：血管担心素活：血管担心素IIII为主要效应物质，作用为主要效应物质，作用于于AT1AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌和去甲肾上腺素分泌细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常高血压专题知识第6页四、临床表现症状:大多起病迟缓、渐进，普通缺乏特异性临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平相关可出现视力含糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发觉体征：血压随季节、昼夜、情绪等原因有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音高血压专题知识第7页恶性或急进型高血压：恶性或急进型高血压：病情急骤发展，舒张压连续病情急骤发展，舒张压连续130mmHg130mmHg并有头痛、视力含糊、眼底出血和视乳头并有头痛、视力含糊、眼底出血和视乳头水肿水肿肾脏损害突出肾脏损害突出病情进展快速，常死于肾功效衰竭、脑卒病情进展快速，常死于肾功效衰竭、脑卒中或心力衰竭中或心力衰竭高血压专题知识第8页五、并发症五、并发症1.1.高血压危象：因担心、疲劳、严寒、嗜高血压危象：因担心、疲劳、严寒、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响主要脏器血流供给而产生急剧上升，影响主要脏器血流供给而产生危急症状危急症状2.2.高血压脑病：重症高血压患者，过高血高血压脑病：重症高血压患者，过高血压突破了脑血流自动调整范围，脑组织血压突破了脑血流自动调整范围，脑组织血流灌注过多引发脑水肿流灌注过多引发脑水肿高血压专题知识第9页3.3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作脑梗塞、短暂性脑缺血发作4.4.心力衰竭心力衰竭5.5.慢性肾功效衰竭慢性肾功效衰竭6.6.主动脉夹层：血液渗透主动脉壁中层形成主动脉夹层：血液渗透主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重心血管急症，猝死病因之一重心血管急症，猝死病因之一高血压专题知识第10页六、试验室检验常规检验 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功效、血尿酸和心电图 眼底检验、超声心动图特殊检验 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功效测定、血浆肾素活性等高血压专题知识第11页七、诊疗标准七、诊疗标准高血压诊疗必须以未服用降压药品情况高血压诊疗必须以未服用降压药品情况下下2 2次或次或2 2次以上非同日屡次血压测定所次以上非同日屡次血压测定所得平均值为依据得平均值为依据判别原发性还是继发性判别原发性还是继发性高血压分级高血压分级高血压危险分层高血压危险分层高血压专题知识第12页正确血压测量高血压专题知识第13页类别类别JNC 7（美国）（美国）欧洲欧洲 中国中国理想血压理想血压(mmHg)120和和80正常血压正常血压120和和80120-129或或80-85120和和80正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120-139或或80-89130-149或或80-89120-139或或80-89高血压高血压1级级140-159或或90-99140-159或或90-99140-159或或90-992级级 160或或100160-179或或100-109160-179或或100-1093级级 180或或110 180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和90 140和和55岁，女性岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年纪女性血管疾病家族史（发病年纪女性65岁，男性岁，男性55岁）岁）靶器官损害：左心室肥厚（靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变高血压专题知识第15页继发性高血压（secondary hypertension）定义：由一些确定疾病或病因引发血压升高主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄八、判别诊疗高血压专题知识第16页九、治九、治 疗疗改进生活行为改进生活行为减轻体重减轻体重降低钠盐摄入降低钠盐摄入补充钙和钾盐补充钙和钾盐降低脂肪摄入降低脂肪摄入限制饮酒限制饮酒增加运动增加运动高血压专题知识第17页降压药治疗对象：降压药治疗对象：高血压高血压2 2级及以上级及以上高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症肾靶器官损害和并发症血压连续升高血压连续升高6 6月以上，改进生活行为后月以上，改进生活行为后血压仍未取得有效控制血压仍未取得有效控制高危和极高危患者高危和极高危患者高血压专题知识第18页血压控制目标值：血压控制目标值：标准上将血压降到患者能最大耐受水平，主张血压控制目标值最少标准上将血压降到患者能最大耐受水平，主张血压控制目标值最少140/90mmHg140/90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg130/80mmHg老年收缩期性高血压降压目标水平，收缩压老年收缩期性高血压降压目标水平，收缩压140140150mmHg150mmHg，舒张压，舒张压90mmHg130mmHg130mmHg和（或）收缩压和（或）收缩压200mmHg200mmHg 伴有主要脏器组织严重功效障碍或不可逆性损害伴有主要脏器组织严重功效障碍或不可逆性损害治疗标准：治疗标准：快速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼快速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）卡地平等）控制性降压控制性降压 合理选择降压药品合理选择降压药品 防止使用药品：如利血平，强力利尿降压药防止使用药品：如利血平，强力利尿降压药高血压专题知识第31页脑出血：当血压极度升高（脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg200/130mmHg）时才）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于低于160/100 mmHg160/100 mmHg脑梗死：普通不做降压处理脑梗死：普通不做降压处理急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服滴，也可口服受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEI，血压控制目，血压控制目标是疼痛消失，舒张压标是疼痛消失，舒张压100mmHg100mmHg急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最正确选择，急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最正确选择，必要时应静注袢利尿剂必要时应静注袢利尿剂几个常见高血压急症处理标准几个常见高血压急症处理标准高血压专题知识第32页继发性高血压常见病因继发性高血压常见病因肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症增多症、皮质醇增多症心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染其它：妊高征、药品（糖皮质激素）其它：妊高征、药品（糖皮质激素）高血压专题知识第33页筛查对象筛查对象中、重度血压升高年轻患者中、重度血压升高年轻患者症状、体征或试验室检验有怀疑线索者症状、体征或试验室检验有怀疑线索者降压药联合治疗效果差降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者急进性和恶性高血压患者高血压专题知识第34页病因：病因：急、慢性肾小球肾炎急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等多囊肾和肾移植后等发病机制：发病机制：肾单位大量丢失，造成水钠潴留和细胞外容量肾单位大量丢失，造成水钠潴留和细胞外容量增加增加RAASRAAS激活与排钠激素降低激活与排钠激素降低高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压肾实质性高血压高血压专题知识第35页肾实质性高血压肾实质性高血压原发性高血压伴肾脏损害原发性高血压伴肾脏损害判别判别原发性高血压伴肾脏损害原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功效异常肾功效不良后出现高血压肾小管浓缩功效障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功效障碍（蛋白尿）面色红润面色红润面色苍白（合并贫血）面色苍白（合并贫血）血压较轻易控制血压高且难以控制血压高且难以控制高血压专题知识第36页治疗：治疗：严格控制钠盐摄入严格控制钠盐摄入,3g/d3g/d通常需要种以上降压药品联用，将血压通常需要种以上降压药品联用，将血压控制在控制在130/80mmHg130/80mmHg以下以下联合治疗方案应包含联合治疗方案应包含ACEIACEI或或ARBARB肾实质性高血压肾实质性高血压高血压专题知识第37页是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引发是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引发高血压高血压病因：病因：多发性大动脉炎多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化动脉粥样硬化发病机制：发病机制：肾动脉狭窄造成肾脏缺血，激活肾动脉狭窄造成肾脏缺血，激活RAASRAAS肾血管性高血压肾血管性高血压高血压专题知识第38页诊疗：诊疗：n 临床表现为快速进展或突然加重高血压临床表现为快速进展或突然加重高血压应疑及本病应疑及本病n 多有舒张压中、重度升高多有舒张压中、重度升高n 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音上腹部或背部肋脊角可闻及杂音n 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有利于诊疗肾图有利于诊疗n 肾动脉造影可明确诊疗肾动脉造影可明确诊疗肾血管性高血压肾血管性高血压高血压专题知识第39页治疗：治疗：n 经皮肾动脉成形术经皮肾动脉成形术n 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除n 药品治疗药品治疗:不宜上述治疗可采取药品治疗不宜上述治疗可采取药品治疗n 双侧肾动脉狭窄、肾功效已受损或非狭窄双侧肾动脉狭窄、肾功效已受损或非狭窄侧肾功效较差患者禁用侧肾功效较差患者禁用ACEIACEI或或ARBARB肾血管性高血压肾血管性高血压高血压专题知识第40页病因及发病机理：病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮，造成水钠潴留所致肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮，造成水钠潴留所致诊疗：多数患者长久低血钾，有没有力、周期性麻痹、烦渴、多尿等诊疗：多数患者长久低血钾，有没有力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症症 血压轻、中度升高血压轻、中度升高 试验室检验低血钾、高血钠、代碱试验室检验低血钾、高血钠、代碱 血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素肾素 ）超声、放射性核素、超声、放射性核素、CTCT可确定病变性质和部位。可确定病变性质和部位。治疗：首选手术治疗治疗：首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长久有效肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长久有效钙拮抗剂钙拮抗剂原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症高血压专题知识第41页发病机制：发病机制：嗜铬细胞间歇或连续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多嗜铬细胞间歇或连续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺巴胺诊疗：诊疗：经典发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面经典发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白色苍白 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMAVMA显著升高显著升高 超声、放射性核素、超声、放射性核素、CTCT或磁共振等可作定位诊疗或磁共振等可作定位诊疗治疗：治疗：首选手术治疗；不能手术者选取首选手术治疗；不能手术者选取和和受体阻滞剂联合降压受体阻滞剂联合降压嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤高血压专题知识第42页病因：先天性或多发性大动脉炎病因：先天性或多发性大动脉炎诊疗：诊疗：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音腹部听诊血管杂音胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引发切迹胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引发切迹主动脉造影可确定诊疗主动脉造影可确定诊疗治疗：血管手术疗法治疗：血管手术疗法主动脉缩窄主动脉缩窄高血压专题知识第43页