长期颈内静脉导管留置在血液透析患者中的应用.pdf

提 要随着终末期肾功能衰竭患者的逐年增多，用于维持性血液透 析患者的费用支出也逐年增加，其中相当比例的资金用于血管通 路的建立及相关并发症的处理，如何建立和维持功能良好的血管 通路是临床医生需要解决的主要问题之一。目前国内外透析中心 均以动静脉内痿作为血液透析首选的永久性血管通路，但随着血 液透析患者生存时间的逐渐延长，透析龄超过5年患者已明显增 多，再加上老年透析患者及糖尿病、高血压、肥胖患者的逐年增 多，自身动静脉内痿的失败率逐渐增加。20世纪80年代出现了带 涤纶环的中心静脉留置导管，并开始在许多血液净化中心应用。随着其制造工艺与设计的不断改进，临床医师插管技术的熟练，现已起到了很好的部分替代永久性血管通路的作用。但该导管长 期放置的并发症是威胁血透患者生存及导致导管技术失败的重 要原因之一，积极处理并发症对延长导管留置时间非常重要。本研究对我院留置长期颈内静脉导管的患者（以下简称长期 导管）进行了随访，了解导管使用情况，分析留置导管过程中常 见并发症如导管血流不畅、血栓形成、导管相关性感染的原因和 治疗效果。观察导管使用终点8例次，其中带管死亡6例次（75%）,老年患者并发其他疾病死亡是导管终止使用的主要原因。留置长 期导管手术无严重并发症发生，局部渗血或血肿的发生率也仅为 8.82%。随访到的28根导管共留置256个月，显示长期导管的留置 是安全有效的。28例次患者中共有8例次（28.57%）发生导管相 关性感染，感染率略高，分析与院外透析者较多，缺乏正规护理 及预防感染常识有关。28例次患者中仅有4例发生导管血栓形成(14.29%),采用尿激酶溶栓治疗后均恢复通畅，3例再次发生 血栓形成，应用尿激酶仍有效，血栓形成患者均给予口服阿司匹 林及潘生丁治疗。溶栓及联合抗凝治疗使4例患者的导管使用寿 命平均延长了 5.5个月。10例患者平均Kt/V值达1.52 0.19(透析 充分性标准为Kt/V值1.2)，可以达到充分透析。为了进一步明确留置长期导管的优缺点，我们把其与同期留 置股静脉导管及动静脉内痿患者做相关比较和分析，结果发现：长期导管组和内痿组平均留置时间明显长于股静脉导管组。比较三组局部渗血或血肿的发生率无显著性差异；长期导管 组及股静脉导管组感染率均高于内痿组，长期导管组与股静脉导 管组感染率比较无显著性差异；股静脉导管组发生血栓次数最 多，内痿组最少，长期导管组的血栓发生率明显低于股静脉导管 组；导管透析充分性：长期导管组尿素氮下降率明显大于股 静脉导管组。长期导管组Kt/V值明显大于股静脉导管组，但与内 痿组比较无显著性差异。慢性肾衰竭行维持性血液透析治疗患者的存活期越来越长，其血管通路的保护越显重要。留置长期导管的手术并发症正随着 置管人员技术的熟练逐渐减少。对于血栓及导管相关性感染的控 制，除了及时的诊断和正确治疗外，加强对留置导管使用过程的 规范化管理尤为重要，对患者积极宣传教育正规的导管使用和护 理方法，可预防并减少导管相关并发症的发生。长期导管较临时 性中心静脉导管在留置时限、抗感染方面有显著提高，其并发症 显著少于临时双腔导管，透析效果较好，且无血流动力学影响，非透析时不增加心脏额外负担，对于不能行自体血管造痿或心功 能不全不宜造痿者是最佳替代办法之一。关键词：血液透析；涤纶环导管；并发症；透析充分性目 录英文缩略词.1综 述.2引 言.25第一部分 长期颈内静脉导管留置在血液透析患者中的应用27资料与方法.27结 果.31讨 论.35第二部分三种血管通路使用情况的比较.39资料与方法.39结 果.42讨 论.48结 论.51参考文献.52附 图.56中文摘要.1英文摘要.4致 谢吉林大学硕士学位论文英文缩略词RBCRed blood cell红细胞HGBHemoglobin血红蛋白HCTHematocrit红细胞压积TPTotal protein总蛋白ALBAlbumin白蛋白CHOLCholesterol胆固醇TGTriglyceride甘油三脂BUNBlood urea nitrogen尿素氮CRECreatinine肌奸UAUricacid尿酸CaCalcium钙PPhosphorus磷KKalium钾SBPSystolic blood pressure收缩压DBPDiastolic blood pressure舒张压CRBCatheter-related bacteremia导管相关性菌血症CRICathter-related infection导管相关感染 1 吉林大学硕士学位论文综述长期颈内静脉留置导管在血液 透析患者中的应用血液透析是肾功能衰竭患者主要的肾脏替代疗法之一，血管 通路是把血液从体内引出来进入体外循环净化后再回到体内的 途径。良好的血管通路是终末期肾功能衰竭患者得以长期透析并 维持生存的重要条件。随着终末期肾功能衰竭患者的逐年增多，用于维持性血液透析患者的费用支出也逐年增加，其中相当比例 的资金用于血管通路的建立及相关并发症的处理，如何建立和维 持功能良好的血管通路是临床医生需要解决的主要问题之一。目前临床上按使用时间长短把血管通路分为临时性、半永久 性及永久性血管通路。临时性血管通路主要指经皮中心静脉插 管，永久性血管通路则主要指动静脉内痿和移植血管内痿）带涤 纶环的长期中心静脉留置导管因使用时间介于临时性与永久性 血管通路之间，常被称为半永久性血管通路。现在国内外透析中心均以动静脉内痿作为血液透析首选的 永久性血管通路，一般三年内痿通畅率为70%左右，最长使用寿 命可达10年以上山。但随着血液透析患者生存时间的逐渐延长，透析龄超过5年患者已明显增多，再加上老年透析患者及糖尿病、高血压、肥胖患者的逐年增多，由于动脉管壁增厚、内膜分层、粥样硬化斑块附着、血液粘滞度高等原因，极易形成血栓使痿管 闭塞而丧失功能，或因血管过于纤细而难于满足血液透析时所要 求的血流量巴 自身动静脉内痿的失败率逐渐增加。20世纪80年 2吉林大学硕士学位论文代出现了带涤纶环的中心静脉留置导管，并开始在许多血液净化 中心应用。长期导管在导管材质、舒适性及涤纶套方面的改进，使其较临时性中心静脉导管在留置时限、抗感染方面有显著提 高，随着其制造工艺与设计的不断改进，临床医师插管技术的熟 练，现已起到了很好的部分替代永久性血管通路的作用。目前采 用中心静脉导管透析有着不断增长的趋势3 67、68。目前美国使用 深静脉长期导管的血液透析患者已占14.0%-17.5%4o一、血管通路的发展史1951年Shalolon等人采用动静脉直接穿刺法进行血液透析。1960年华盛顿大学的Quinton-Scriboner用塑料小管插入动静脉用 于反复血液透析，这种装置后来被称为Scribner-Qwinton分流，是第一个动静脉外痿，首次建立了动静脉的连续血液循环，使血 液透析维持患者长期存活成为可能，是血液透析通路发展的第一 个里程碑。1961年Shaldon等采Seidinger技术在同一侧股静脉插入 两支导管）建立静脉-静脉通路进行血液透析，为以后通过中心 静脉留置导管建立血管通路开创了先河。1962年意大利人Prescia 及Cimino通过皮下动、静脉吻合术，使静脉动脉化，建立了动静 脉内痿，使血液透析及血管通路技术进入了新纪元，至今作为血 管通路的内痿基本手术技巧没有改变。1963年锁骨下静脉插管开 始应用。1965年颈内静脉插管开始应用，1970年出现聚四氟乙烯 人造血管。1988年，Schwab首先报道了带涤纶环导管作为长期血 管通路的方法，使中心静脉导管的应用更加广泛。中心静脉插管简便快捷，是急诊透析、建立长期血管通路前 3 吉林大学硕士学位论文的过渡性措施。常用的导管用聚氨基甲酸乙酯、聚乙烯材料制作，插入血管后变软，不易造成机械性损伤。颈内静脉插管在国内最 早由管德林教授在1987年完成叫 我国最早关于长期深静脉插管 的报道见于1999年Q 近年来，带涤纶环的长期双腔导管逐渐受 到国内临床工作者的重视凶9、10、11、12。二、长期导管的留置常见的涤纶环双腔导管由Quinton公司制造，导管总长度为 36cm或40cm。此导管与普通双腔导管的主要不同为导管上有一 涤纶环，涤纶环置于皮下，以后与皮下组织粘合牢固，使导管不 易脱出，而且防止了皮下隧道感染，使导管留置时间大大延长。导管材料为硅胶聚氨基甲酸酯，质地较临时性导管更加柔软、光 滑，导管不透X线，通过摄片可了解导管位置。另外其结构较普 通双腔导管有较大改进，双管并行排列，开口均位于顶端，相隔 一段距离，克服了普通导管双腔动脉端开口位于侧壁，导管因负 压贴到血管壁而引起血流量不佳的特点。其动静脉开口相距较 远，留置位置较深，有利于保证充足的血流量又减少再循环。2.1 留置部位的选择中心静脉置管部位主要有颈内静脉、颈外静脉、股静脉及锁 骨下静脉等。据NKF-DOQI114建议，导管置入首选右侧颈内静脉，尽量避免在左侧颈内静脉和锁骨下静脉置管。在右侧颈内静脉插 管，导管可以直接到达腔静脉和右心房连接水平，且几乎是一条 直线，血流很容易通畅。且该部位颈内静脉位置较固定，其同侧 并行动脉只有约16%的变异率，而走行于动脉内侧或后方的变异 4 吉林大学硕士学位论文率只有1%左右，在熟练掌握颈内静脉穿刺技术情况下该部位有 较高的穿刺成功率，导管穿刺相关并发症发生率明显低于其他部 位。不采用左侧入路的主要原因是因为左颈内静脉至上腔静脉根 部距离较远，而且左侧进入导管需要2次转折，导管顶端容易抵 在血管壁上，透析过程经常发生血流不佳。锁骨下静脉插管，其 操作难度相对较大，易出现血气胸等严重并发症，且锁骨下静脉 留置导管后引起锁骨下静脉不同程度狭窄的发生率达 40%-50%15 16,严重者可影响同侧上肢静脉回流引起肢体肿胀,既使对那些狭窄程度较轻的患者，也会影响日后在同侧肢体建立 动静脉内痿，因此一般情况下不提倡。股静脉插管由于不易保持 清洁，不便于观察与护理，感染与血栓形成发生率高，患者活动 不便，不宜长期留置。但有报导口为其与颈内静脉留置导管相比，在血液透析中的血流量并无明显差异，透析充分性也得到了基本 相同的结果，对于重症卧床患者或其他部位置管失败时可选择。2.2 穿刺部位的选择文献报道的颈部穿刺入路有很多种2叱 颈内静脉穿刺上 方应低于喉结水平，避开颈动脉窦及颈动脉小体，下方应高于胸 膜顶即锁骨上缘2.5cm;中间避开其上方覆盖的丰厚的胸锁乳突 肌。穿刺点取颈内静脉与胸锁乳突肌前缘的交点为宜口。林芝等 田比较颈内静脉下路（胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头及锁骨上缘 共同围成的三角形顶点为穿刺点）及颈内静脉中路（胸锁乳突肌 锁骨内缘、喉结水平及动脉搏动后向外侧约0.5cm处）插管）认 为颈内静脉下路插管血栓形成及血流量不足次数较中路置管少。5 吉林大学硕士学位论文2.3 手术方法临床常应用Seidinger技术，穿刺右侧颈内静脉，并采用撕脱 型扩张导管置管法。患者去枕仰卧位，两肩钾间垫高，头偏向左 侧，严格消毒后，医师根据手术经验选取穿刺点（颈内静脉下路 或中路），向内推开颈内动脉，局麻后，穿刺针针尖正对右乳头 方向缓慢进针，刺入静脉后见回血，固定穿刺针，置入导丝。根 据导管的长度确定穿刺点与涤纶环的距离，选择皮肤切口，局部 皮下浸润麻醉，行皮下隧道，隧道内置入导管，皮下导管部分长 约15cm。涤纶环距导管皮肤出口处约2-3cm。沿导丝以细扩张器 扩张出口，再以带鞘套扩张器扩张皮下，撤出导丝及细扩张器，保留鞘套，导管尖端置入鞘套内，由助手协助撕开鞘套，置入导 管，见回血通畅，腔内保留肝素盐水备用。缝合皮肤切口。导管 出口处用3M胶布或无菌纱布覆盖，留置导管手术一般在血液透 析的前一天实行。留置鞘套的直径较大，拔出扩张器和导丝时，尽管操作者很 熟练，失血量仍较多。目前已有美国巴德国际有限公司厂商注意 到这个问题，为减少失血量和避免空气吸入，已制造出安全型穿 刺鞘，带有单向阀，但价格比一般的长期深静脉导管高出一千多 元人民币。长期导管的拔除:局麻下，于涤纶环的表面皮肤切开一小口，分离皮下粘连的涤纶环，在涤纶环的远心端切断，分别从切口处 拔出近心段、从出口处拔出远心段。2.4 手术注意事项 6 吉林大学硕士学位论文长期静脉留置导管为血液透析患者提供了安全、迅速、有效 的血管通路，在使用过程中，熟练的插管技术，严格的无菌操作，正确的使用方法，能保证留置导管长期使用。导管留置位置得当 可减少导管血流不畅的发生率，可以减少透析过程对导管反复接 卸或溶栓处理的干预，这就减少了导管感染的机会。(1)手术的前提是患者的中心静脉条件较好，有充足的血流 量，因此术前的血管彩超比较重要，以排除血管畸形，血栓形成 等。特别对于临时性导管直接更换为长期性导管及曾行插管的患 者，同一部位再次置管，置管的成功率下降，且相关并发症也会 增加囚,术前行血管彩超排除血管内血栓形成更为必要。推荐在 超声引导下进行置管。(2)术前看胸片了解心脏位置有利于上腔静脉根部和肋间隙 关系的定位，导管前端置于右心房或上腔静脉与右心房交界处，体表定位导管顶端到达深度在第2-3肋间为好网，防止过深、过 浅及扭曲造成血流量不足。(3)手术中常规行心电监护，并注意导丝和扩张器放入的深 度以防止心律失常的发生。(4)由于长期静脉留置导管系聚氨酯材料，管道较临时性导 管柔软，手术中为防止导管在颈部穿刺部位明显成角，管腔闭塞 影响血流量，应注意该段皮下隧道的方向和弧度，皮下隧道与 颈内静脉交角尽量大些，减少透析过程中对管腔壁的抽吸阿。同 时在该段充分扩张导管下方皮下组织，为导管留下充分的空间。7吉林大学硕士学位论文三、留置长期导管的适应症及优缺点3.1 适应症口3内痿尚处于成熟期而急需血透；肾移植前血液透析过渡期；部分生命有限的尿毒症患者；需血液透析但无法建立动静脉内痿 且不能进行肾移植的患者；严重的动脉血管病，低血压而不能维 持痿管血流量；心功能较差不能耐受动静脉内痿分流；畏惧反复 血管穿刺。3.2 优点导管留置位置较深，靠近右心房，可保证充足的血流量；导 管的开口在顶端，不容易发生附壁现象。动静脉开口位置较临时 性血管通路远，可以减少血液的再循环；带涤纶套及皮下段，减 少了感染的机会和导管脱落的情况。无血流动力学影响，非透析 时不增加心脏额外负担，对患者心功能的影响明显小于动静脉内 痿对患者心功能的影响卬。明显改善患者的生存质量，避免直接 穿刺的痛苦。可植入多个血管腔，不需要成熟时间，患者顺应性 增加，不影响美观，生活方便。带涤纶环双腔导管通路的最大优 点是能长期保留。只要护理方法得当，永久性深静脉留置插管使 用年限可在数年，有报道长期导管使用可达5年以上。3.3 缺点因为颈内静脉特殊的解剖结构，要求患者取去枕头左侧仰卧 位配合，才能使其充盈和暴露，对有心肺基础疾病的患者体位的 保持较困难；操作较复杂，颈内动脉搏动的强弱，操作者技术的 熟练程度均影响其成功率；该处误穿动脉后止血较困难，该部位 8 吉林大学硕士学位论文的血肿可压迫气管及颈动脉窦而危及生命，术中并发症如心律失 常有所报道；由于颈部肌群的影响，颈内静脉插管患者常在转动 颈部、咳嗽甚至吞咽时均可出现血流量低于180ml/min情况，限 制了患者活动。四、使用长期留置导管的并发症具有涤纶环的深静脉长期导管在国外已成为建立长期血管 通路极好的补充形式，但该导管长期放置的并发症也较多，是 威胁血透患者生存及导致导管技术失败的重要原因之一，积极处 理并发症对提高导管留存时间非常重要。4.1 近期并发症：穿刺部位出血、血肿，心律失常，脱管，导管位置不良等，损伤胸膜引起血气胸的情况很少见。手术相关并发症的发生率除 与术者的熟练程度有关外，还与是否使用影像系统引导有关。采 用超声引导，插管手术相关并发症大大降低四。局部渗血多发生在术后12h内，可压迫处理，如无效时拆线 探查，排除喷射性出血后沿隧道海绵明胶填塞后闭合加压。插管 当天最好不要血透，局部固定好导管制动。导管脱出时局部压迫lh,如病情稳定，没有症状且出口及 隧道无感染的，48h后可考虑新的导管原位重新置入。置管后及 每次透析时不仅要检查创口的愈合情况，还要检查导管与组织的 相容程度，告知患者勿牵拉导管，以防止脱出。术后X线片示导管位置过浅或过深或扭曲，同时伴有导管 吸出不畅或静脉压增高或透析时心律失常，在X线透视下调整 9 吉林大学硕士学位论文导管的位置或重新插管。4.2 远期并发症：导管血栓或纤维蛋白鞘形成所致导管功能不良，导管相关性 感染等。4.2.1 导管功能不良导管功能不良指在常规的治疗时间内导管不能提供足够的 血流量来达到充分的透析。主要表现为导管出血不畅或栓塞。早 期导管出血不畅主要见于导管皮下隧道扭转、导管打折、管尖移 位或贴壁。因此要掌握好置管术，导管置入时不要扭曲，皮下隧 道角度不能太小，导管尖端不能过深或过浅。当判断发生导管“贴 血管壁”时，及时给予手法调整或改变患者体位，一般可以纠正。部分患者低血压时，当中心静脉压小于5mmHgE，也会出现“贴 壁”现象，考虑与血容量不足有关，给予扩容处理，多可纠正。晚期导管功能不良主要是血栓形成，包括导管内血栓（管腔 内血栓、导管尖部血栓）及导管外血栓（附壁血栓、静脉内血栓、心房血栓、纤维蛋白鞘）。导管血栓形成比较常见固，国外报 道导管栓塞发生率29%叫、351。预防血栓的形成，首先是要求操作者设计周密，尽量避免导 管呈锐角弯曲。在使用肝素封管时，应使用浓肝素封管3”低分 子肝素的效果要优于普通肝素。导管单端或双端引血、注血皆不 通畅）表明单端或双端完全阻塞，引血流速较慢时通畅，流速加 快时无法引出，注血时有阻力，表明管腔不完全阻塞。可行血管 造影明确。对已形成血栓或纤维鞘的，国外大多采用尿激酶溶栓 10吉林大学硕士学位论文或纤维鞘剥脱术卬、3叟透析间期导管内注入肝素不足，肝素流失或血液反流入导管 腔内引起管腔内血栓，采用尿激酶溶栓可取得满意疗效。国外文 献报道，尿激酶溶栓治疗导管内血栓形成的成功率为70%-90%股 判。成功率较高，创伤小且费用低，应当作为首选。尿激酶溶栓 方法很多35、4 叶朝阳等报导尿激酶5-25万单位加生理盐水 3-5mh注入导管内，保留20-30min,回抽出被溶解的纤维蛋白 或血凝块，可以重复进行。短期内反复血流不畅者，采用25万单 位尿激酶导管内缓慢滴注6h以上，连续3-5天“I Webb等报导导 管内短时间连续滴注小剂量尿激酶溶栓的方法即微泵持续滴注 尿激酶（20ml生理盐水中加入尿激酶5-10万U,输入速率为4ml/h,持续3-5h）的溶栓疗法，有较高的导管复功率，且并发症较少卬。早期溶栓不成功，往往提示有纤维蛋白鞘形成，在血液透析 时高血流量通过导管口长时间冲击血管内膜，使内皮细胞裸露，纤维蛋白原和凝血物质释放，进入导管口堵塞管腔。另外导管做 为一种异物长期留置于颈内静脉，在血液流过时，纤维蛋白逐渐 沉积在导管周围，形成一层包裹在导管周围的袖套样纤维蛋白 鞘。该纤维蛋白鞘充当了阀门作用，在血泵抽吸作用下，被吸附 于动脉孔处，从而影响了血液的引出M2,使透析不能顺利进行，严重者影响透析充分性。国内4、44多采用尿激酶封管法治疗，虽有一定疗效，但容易复发。Duke大学采用2万IU尿激酶通过导 管持续滴入30min的方法，对纤维蛋白鞘的疗效达70%口扎 美国N KF-K/DOQI报道岑,在透析过程中持续3h给予尿激酶25万IU治 11吉林大学硕士学位论文疗导管内纤维蛋白鞘是安全有效的。孟秀云等46选择长期导管纤 维鞘形成患者30例，分别观察尿激酶单次封管溶栓法与导管内持 续输注尿激酶法（透析前，将尿激酶25万IU溶于生理盐水200ml 中，配制成尿激酶溶液，用注射器抽尽管腔内的肝素溶液后，在 每支管腔中滴注100ml（含尿激酶12.5万IU）,滴速10-15滴/min,时间l.5-2.5h，滴注完毕后采用无肝素透析）。后者的血流量及 导管远期通畅率均高于前者。如果尿激酶治疗失败，应进行影像 学检查，并在此基础上采取介入套取的方法，用一根罗网取栓，即导管经股静脉插入到透析导管水平，将纤维蛋白鞘取出，其成 功率据报导可达92%-98%48，若取栓失败，可通过导丝更换 导管。导管功能恢复（血流量恢复到200ml/min以上和静脉压恢复 到正常范围）后，报导有较高的血栓复发率，对这部分患者加用 了抗凝剂后，降低了导管血栓的复发，部分患者对血小板抑制剂 有效，在应用尿激酶溶栓的同时加服血小板抑制剂（嘎氯匹定，250mg/d）,效果不明显者改用华法林，同时定期检测出凝血时 间，凝血酶原时间（PT）延长值控制在正常值的2.0-2.5倍。对多次 反复血栓形成或溶栓效果不佳者，给予更换导管或改建其他通路。为减少管腔内血栓形成机会，除坚持规律的肝素封管外，有 学者建议使用定期尿激酶封管。王玉柱建议使用每2-4周向管腔 内注入5000-10000单位尿激酶，可明显降低堵塞率而延长导管使 用寿命。刘东等幽对定期尿激酶封管做相关观察，在规律浓肝素 封管的同时，每2周一次尿激酶规律封管治疗，随访3个月，导管 12吉林大学硕士学位论文血流量充分，Kt/V等透析充分性指标与近期插管透析者比较无显 著性差异，患者未发生局部及全身出血情况。夏娟等何观察20 例长期颈内静脉留置导管患者，将其分为肝素封管组及肝素尿激 酶混合液封管组，较前者相比，后者堵管率低，堵管后尿激酶溶 栓的再通率高。4.2.2 导管相关性感染(Cathter-related infection,CRI)感染是血液透析患者常见的合并症，也是导致患者死亡的主 要原因之一，是血液透析患者仅次于心血管并发症的第二位死 因，死亡率为15%-38%6，血管通路则是造成血透患者感染的主 要危险因素，血液透析病人所有菌血症的48%-73%为血管通路相 关性感染回。并有研究认为国深静脉留置导管是发生败血症的独 立危险性因素。国外报导长期导管相关性菌血症(Catheter-related bacteremia,CRB)发生率为0.755次/1000导管天皿、54 55,Dilorio 报道长期双腔导管CRI的发生率为1%-49%,平均29%即。Dupon t等报道1组长期置管透析患者，并发CRI约占13%冈。国内报道 的CRI112、57、58、59发生率在除CRB外，导管出口处和(或)隧道感染占导管相关性感染 的8%-21%网5”并且为被迫拔除导管的重要原因。永久性导管，涤纶环以外部分感染称为出口处感染，若出口处感染沿隧道向内 发展波及到涤纶环，即为隧道感染，隧道感染较出口处感染更为 严重，常引起菌血症。临床上怀疑有CRI时，须立即做血培养，同时给予抗感染治 13吉林大学硕士学位论文疗。叶朝阳等认为使用抗生素10-14天可以很好控制初次感染的 患者，首先采用三代头抱或喳诺酮类药物，待细菌培养结果回报 后再调整。对于感染后未及时治疗的患者，使用抗生素3周，国 外推荐金葡菌菌血症抗感染疗程至少4周，其它致病菌感染抗感 染疗程至少3周36、55、60、61。认为短程（2周或2周以下）抗感 染治疗，易造成菌血症复发和发生迁移性感染合并症，因而抗感 染疗程要长。导管是造成CRB的根源，因此拔管是最重要的治疗措施之 一。由于致病菌常粘附于导管内或外表面的蛋白膜上，抗感染治 疗往往不能将其完全清除，因而不拔除或更换导管，易造成菌血 症复发。Marr等网研究证实，如果仅仅给予抗感染治疗而不拔管，则治疗失败率高达68%。隧道感染不仅要给予全身性抗感染治 疗，而且还要拔管，别处重新置管或新隧道换管。4.2.3 预防导管感染抗生素封管：导管腔内生物被膜的形成、微生物定植是导管 相关感染的主要发病机制。导管内抗生素浓度高，持续时间长，能有效杀灭定植菌，消除生物被膜，在CRI的预防中的作用得到 许多学者的肯定64。Christopher师用庆大霉素肝素液封管与肝 素封管对照研究，前者可以降低导管相关性感染的发生率。但抗 生素封管存在许多问题，如各抗生素间的疗效比较，抗生素的使 用浓度，混合液在体内的稳定性，抗生素固有的毒性及耐药菌株 的产生和菌群失调等。枸椽酸钠封管：枸椽酸离子络合钙离子达 到抗凝作用，很多研究证实枸椽酸钠还具有抗菌作用回,且抗菌 谱及疗效和拘椽酸钠浓度相关。Ash等报道网70例使用10%-47%14 吉林大学硕士学位论文（主要为23%）的拘椽酸钠封管，导管均使用一年以上，导管相 关性感染的发生率从每月4.5%下降到0.83%。但是美国食品和药 物管理局已发出警告，反对使用高浓度的枸椽酸钠封管（浓度为 47%），以免造成不良后果（高浓度的枸檬酸钠进入血流，可造 成低钙血症）。抗菌型导管：在导管的表面或材料中掺入抗菌成 分，已经被证实可降低导管相关感染率。但导管成本高，尚不能 常规应用。Maki等进行导管浸泡的研究发现卬：使用浸银的长期 留置导管，CRI的发生率由3.4%降至1.0%,浸洗必泰和磺胺喀唆 得到相似的结果。由于中心静脉导管与外界直接相通，因此易发 生感染，人们研制出Dialock及Lifesite血液透析通路系统，使中 心静脉导管植入体内不与外界直接相通。有研究表明两种透析通 路系统可降低导管相关性感染率，菌血症发生率较低（0-3次/1000 导管天）66。但价格昂贵，目前我国尚未得到应用。五、使用长期留置导管对透析充分性的影响以往认为使用双腔导管可能增加血液透析过程的重复循环，根据NKF-DOQI的规定，再循环小于10%,在临床上意义不大；而采用内痿透析患者同样存在血液的心肺再循环，只要患者透析 充分性能够达到，有部分再循环不影响导管的使用效果。叶朝阳 等报道长期导管基本能达到理想的透析效果，与内痿透析患者的 Kt/V比较差异无显著性R,Hassan的研究提示：在保证导管血流 量的情况下，功能正常的Permcath双腔留置导管在反接的情况 下，虽然再循环增加，其血流量和尿素氮清除率并不受影响，长 期留置导管短期内反接不影响透析效果网。15吉林大学硕士学位论文参考文献1 王质刚,连续性血液净化疗法研究进展(上)J.中国中西 医结合肾病杂志，2001,2(8):435-437.2 盛梅笑，王钢，陈桂兰，等.带涤沦套经双腔导管建立血液透析患者长期血管通路的临床应用J.中国中西医结合肾 病杂志,2003,4(10):593-694.3 Dilorio B,Lopez T,ProcidaM,et al.Successful use of central venous catheter as permanent hemodialysis access:84 month;follow-up in lucaniaJ.Blood Purif,2001,19(1):39-43.4 Tanriover B,Carlton D,Saddekni S,et al.Bacteremia associated with tunneled dialysis catheters:comparison of two treatment strategies J.Kidney Int5 2000,57:2151-2155.5 王玉柱.血液透析血管通路进展J.中国血液净化，2003,2(8):407-410.6 王世相，管德林.血液透析患者血管通路的合理建立和使 用J.中国血液净化，2003,2(8):414-415.7 王梅，杨云芳，左力，等.持久性颈内静脉插管在维持性血 液透析患者中的应用J.中华内科杂志，1999,2(8):38-40.8 叶朝阳，袁志忠，嵇爱琴，等.永久性与临时性双腔留置导管在血透患者的应用J.肾脏病与透析肾移植杂志，2000,9(6):516-518.9 李保春，苏红，崔若兰，等.应用带涤纶环双腔导管经锁骨 16 吉林大学硕士学位论文下静脉建立长期血液透析通路J.生物医学工程与临床，2001,5(1):27-29.10叶朝阳，袁志忠，嵇爱琴，等.长期留置导管在维持性血液 透析患者的应用与随访J.中华肾脏病杂志，2001,17(5):342-344.11叶朝阳，付文成，戎殳，等.长期深静脉留置双腔导管血液 透析的临床应用J.肾脏病与透析肾移植杂志，2004,13(3):231-234.12翟林云.隧道颈内静脉置管在维持性血液透析中的应用效 果J.中国血液净化，2004,3(5):269-271.13梅长林，叶朝阳，赵学智，等.实用透析手册M.北京：人 民卫生出版社，2003:74-75.14 NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines For Vascular Access.Tunneled cuffed catheter J.Am J Kidney Dis,1997,30(Suppl223):157-182.15 Steve J,Gerald B.The hemodialysis catheter conundrum:Hate living with them,but cant live without themJ.Kidney Int5 1999,56:1-17.16 Hemadez D,Diaz F,Rufino M,et al.Subclavian vascular access stenosis in dialysis patients:natural history and risk factorsJ.J Am Sos Nephrol,1998,9(8):1507-1510.17 Chow KM,Szeto CC，Leung CB,et al.Cuffed-tunneled femoral catheter fbr long-term hemodialysis J.Int J Artif 17吉林大学硕士学位论文Organs,2001,24(7):443-446.18王玉柱，蔡美顺，杨涛，等.股静脉与颈内静脉半永久双腔 导管在血液透析中的应用J.中国中西医结合肾病杂志，2005,6(2):86-88.19 Jochen S.Sobot tatlas of human anatomy.lstJ.Baltimore:Urban,1990,24(7):150-154.20吴恩惠，刘玉清，贺能树主编.介入性治疗学M.北京:人民卫生出版社，1994,12(3):51-53.21杜湘珂，李军，戴义华，等.国人颈内静脉穿刺术的局部应 用解剖J.中华放射学杂志，1997,31(7):480-481.22林芝，尹桂兰，潘健涛，等.三种深静脉导管留置在血透中 的应用及体会J.透析与人工器官，2001,12(3):40-41.23 Cetinkaya R,Odabas AR,Unlu Y,et al.Using cuffed and tunneled central venous catheters as permenent vascular access fbr hemodialysis:a prospective study J.Ren Fail,2003,25(3):431-438.24马祖福，傅晓.长期留双腔导管在血液透析中的应用J.内科急症危重症杂志，2002,8(3):164-165.25 Jean G,Chazot C,Vanel T,et al.Central venous catheters fbr haemodialysis:looking fbr optional blood flow.Nephrol Dial Transplant,1997?12(8):1689-1692.26美约翰T.多格达斯著.透析手册M.中信出版社，2004,8(3):63-66.18吉林大学硕士学位论文27 Crawford J H,Yang S,Zhou M,et al.Down-regulation of hepatic CYP1A2 plays an important role in inflammatory responses in sepsis J.Crit Care Med,2004,32(2):502-508.28 Dilorio D,Henley E，Doughty A.A survey of primary care physician practice patterns and adherence to acute low back problem guidelines J.Arch Fam Med,2000,9:1015-1021.29 Lund GB,Trerotola SO,Scheel PF,et al.Outcome of tunneled hemodialysis cathers placed by radioligistsJ.Radiology,1996,198:467-472.30 Moss AH,Vasilakis C，Holley JL，et al.Use of a silicone dual-lumen catheter with a dacron cuff as a long term vascular access fbr hemodialysis patients J.Am J Kidney Dis,1990,16:211-215.31李保春，陈玉，郭志勇，等.经皮下隧道深静脉留置带涤纶 环套导管建立长期血液透析通路J.中国血液净化，2005,4(5):249-251.32 Dupont D,Moriniere P,Pourchez T，et al.Long-term development of Permacath Quinton catheters used as a vascular access route for extra-renal detoxificationJ.Nephrologie,1994,15(2):105-110.33张萍，袁静，陈江华，等.Ill例长期深静脉留置透析导管 患者相关并发症的分析J.中华内科杂志，2004,43(3):198-200.34 Shusterman NH,Kloss K.Mullen JL.Successful use of 19吉林大学硕士学位论文double-lumen,silicon rubber catheters fbr permanent hemodialysis accessJ.Kidney Int,1989,35(2):887-892.35 Bour ES,Weaver AS,Yang HC,et al.Experience with the double lumen silicon catheter fbr hemodialysis accessJ.SGO,1990,171(7):33-35.36 Bakir T,Donna C,Souheil S,et al.Bacteremia associated with tunneled dialysis catheters:Comparison of two treatment strategiesJ.Kidney Int?2000?57(2):2151-2159.37 Webb A,Abdalla M,Russell GI.A protocol of urokinase infusion and warfarin fbr the management of the thrombosed haemodialysis catheterJ.Nephrol Dial Transplant,2001,16(8):2075-2078.38 Zbylut J.High-dose interdialytic urokinas to restore the patency of permanent central vein hemodialysis catheters J.Am J Kidney Dis,1998,31(3):841-847.39 Suchoki P,Conion P,Knelson M,et al.Silastic cuffed ca