快速性心律失常的药物治疗和现代观念专家讲座.pptx

快速性心律失常快速性心律失常药品治疗及当代观念药品治疗及当代观念年 北京快速性心律失常的药物治疗和现代观念第1页利用利用“替换终点替换终点”危险性危险性观察所得对观察所得对治疗治疗替换指标替换指标 健康危害健康危害恩卡尼恩卡尼室性早搏室性早搏猝死猝死氟卡尼氟卡尼Inotropes改进血流动力改进血流动力死亡率死亡率贝特类贝特类胆固醇胆固醇非冠心病死亡率非冠心病死亡率(氯贝特氯贝特)硝苯地平硝苯地平血管造影损伤血管造影损伤死亡率死亡率 快速性心律失常的药物治疗和现代观念第2页二、抗心律失常药品二、抗心律失常药品 基本知识基本知识快速性心律失常的药物治疗和现代观念第3页心律失常治疗学分类心律失常治疗学分类快速性心律失常：早搏、过速、扑动、颤动迟缓性心律失常：过缓、停搏、阻滞、逸搏快速性心律失常的药物治疗和现代观念第4页室性心律失常分类室性心律失常分类 恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为连续室速或心室颤动潜在恶性室性心律失常：指有器质性心 脏病，其心律失常为室早或无症状短 阵室速良性室性心律失常：指无器质性心脏病 者发生室性心律失常，普通为室早或 短阵室速 快速性心律失常的药物治疗和现代观念第5页心律失常治疗方法心律失常治疗方法药品治疗药品治疗电学方法：电复律、起搏器、超速抑制、电学方法：电复律、起搏器、超速抑制、适时早搏刺激、适时早搏刺激、ICDICD导管消融：射频、直流电、超声、微波、导管消融：射频、直流电、超声、微波、激光、冷冻、酒精激光、冷冻、酒精机械方法：颈动脉窦按摩、眼球按压、冷机械方法：颈动脉窦按摩、眼球按压、冷 水刺激、水刺激、ValsalvaValsalva动作动作手术治疗手术治疗快速性心律失常的药物治疗和现代观念第6页抗心律失常药品历史与现实状况抗心律失常药品历史与现实状况1.奎尼丁用于房颤治疗已近百年2.普鲁卡英酰胺用于室律不齐也已近50年3.60年CCU建立，利多卡因得到广泛应用4.70年I类药品发展到了顶峰，类药品开始应用5.80年代末CAST结果，影响了I类药品发展，重视III 类药品开发6.当前仍存在着抗心律失常与促心律失常并存问题快速性心律失常的药物治疗和现代观念第7页惯用抗心律失常药品惯用抗心律失常药品1.90年代胺碘酮、美西律、丙比胺、氟卡 尼、普 鲁帕酮、利多卡因占美国抗心律失常市售 70%，其余为维拉帕米、索他洛尔、伊布利特、溴苄胺等。2.我国现应用有：胺碘酮、利多卡因、普鲁帕酮、美西律、莫雷西嗪、维拉帕米、索他洛尔、氟 卡尼、硫氮卓酮、阿替洛尔等占了抗心律失常 药品90%以上。快速性心律失常的药物治疗和现代观念第8页抗心律失常药品分类抗心律失常药品分类类别 作用通道和受体 APD或QT间期 代表药品IA 阻滞INa +延长 +奎尼丁、丙吡胺 普鲁卡因胺IB 阻滞INa +缩短 +利多卡因、苯妥英 美西律、妥卡尼IC 阻滞INa +不变 氟卡尼、普鲁帕酮IB/IC 阻滞INa +缩短 +莫雷西嗪II 阻滞1 不变 醋丁洛尔、阿替洛尔 美托洛尔、艾司洛尔 阻滞12 不变 纳多洛尔、普萘洛尔 索它洛尔快速性心律失常的药物治疗和现代观念第9页 阻滞Ikr 延长+奎尼丁、多非利特 索它洛尔、司美利特 阿莫兰特 阻滞Ikr Ito 延长+替地沙米、氨巴利特 阻滞Ikr 激活INa-S 延长+伊布利特 阻滞Ikr Iks 延长+胺碘酮、Azimilide 阻滞IK 交感末梢排空 延长+溴苄胺 去甲肾上腺素 阻滞ICa-L 不变 维拉帕米，地尔硫卓其它 开放IK 缩短+腺苷 阻滞M2 缩短+阿托品 阻滞Na/K泵 缩短+地高辛快速性心律失常的药物治疗和现代观念第10页IIIIII类药品优点类药品优点 a.抗颤，防治房颤、室颤 b.不影响心室内传导 c.不带负性肌力作用 d.提升致颤阈值，不影响除颤阈值快速性心律失常的药物治疗和现代观念第11页三、抗心律失常药品三、抗心律失常药品 选择选择快速性心律失常的药物治疗和现代观念第12页早搏抗心律失常药品选择早搏抗心律失常药品选择1.心脏无结构异常 (1)房性无需用药 (2)室性QT正常者随访，无需用药 QT延长者纠正病因，补钾、补镁 先天者-阻滞剂2.心脏有结构异常(1)房性可能房颤先兆，-阻滞剂、Sotalol、胺碘酮等(2)室性心功效正常者，无猝死高危者，随访不治疗 心功效异常者，猝死可能者，胺碘酮快速性心律失常的药物治疗和现代观念第13页1.阵发性房颤：可自动转复，有复发倾向，预防采取 (1)特发性普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼、-阻滞剂 (2)器质性心脏病-阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮2.连续性房颤：需电或药品转复，随访复发 (1)特发性普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼 (2)器质性心脏病胺碘酮、索他洛尔3.持久性房颤：不再转复，终生房颤，控制心室率 -阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米房颤抗心律失常药品选择房颤抗心律失常药品选择快速性心律失常的药物治疗和现代观念第14页室上速抗心律失常药品选择室上速抗心律失常药品选择心律失常类型 首选 次选 最好防止 无并发症 AVNRT 异搏定、心律平、ATP 氟卡胺、氯卡胺 AVRT 病人既往对药品反应 乙马噻嗪 WPW+心律平、氟卡胺、胺碘酮 西地兰、异搏定 Af/AF 氯卡胺、乙吗噻嗪心功不全 胺碘酮、西地兰 ATP、乙吗噻嗪 心律平、氟卡胺、异搏定COPD 异搏定 心律平、氟卡胺 ATPPAf/AF 西地兰、心律平 异搏定、胺碘酮、ATP 氟卡胺 快速性心律失常的药物治疗和现代观念第15页室速室速/室颤抗心律失常药品选择室颤抗心律失常药品选择1.单形性室速 (1)血液动力学不稳定电复律 (2)血液动力学稳定 a.特发性-普鲁帕酮有效 无效电复律 b.器质性心脏病利多卡因有效 无效胺碘酮有效 无效电复律快速性心律失常的药物治疗和现代观念第16页2.多形性室速 (1)已知长QT者 a.特发性：补钾、普萘洛尔 Nadolol有效 无效电复律 b.继发性：纠正病因、补K+、补Mg2+有效 (2)QT正常者 利多卡因 有效 无效 溴苄胺 有效 胺碘酮 无效电复律 3.室扑/室颤 电复律有效 无效 利多卡因 电复律有效 无效 胺碘酮 电复律快速性心律失常的药物治疗和现代观念第17页四、几个惯用抗心律失常四、几个惯用抗心律失常 药品应用药品应用快速性心律失常的药物治疗和现代观念第18页静脉应用胺碘酮静脉应用胺碘酮适应症：室性、室上性快速型心律失常 危及生命快速心律失常 宽QRS波心速，性质不明 器质性心脏病，心功效不全并快速心律 已用过 I 类药品无效用 法：15mg/min10min 1mg/min 6h 0.5mg/min 18h 24h总量不超出-3000mg快速性心律失常的药物治疗和现代观念第19页静注 3mg/Kg/次（150mg）,总量 9mg/Kg(450mg)NS or GS 20ml Cordarone 150mg 连续23次,每次间隔10min静滴总量600900mg/24h，连续均匀滴入 NS or GS 250ml Cordarone 300mg 连续2 3次静脉应用1 3天即可，静脉用药首天即可同时开始口服静脉胺碘酮详细使用方法静脉胺碘酮详细使用方法Iv 10minIvdrip快速性心律失常的药物治疗和现代观念第20页口服应用胺碘酮口服应用胺碘酮 负荷量 0.2 Tid 12w 0.2 Bid 12w 维持量 0.2 QD 抗室律不齐抗房律不齐快速性心律失常的药物治疗和现代观念第21页静注胺碘酮不良反应静注胺碘酮不良反应不良反应：(1)短时内静注，几无促心律失常 (2)低血压反应多巴胺纠正 (3)心衰加重？多巴胺等正性肌力药 (4)心率减慢必要时起搏 (5)静脉炎采取中心静脉给药 机制：(1)不清楚 (2)可能与抗交感相关 (3)部分与多通道阻滞相关快速性心律失常的药物治疗和现代观念第22页长久应用胺碘酮副作用长久应用胺碘酮副作用(1)肺纤维化 0.4 QD 发生率 5.7%(33/573)病死率 10%(3/33)服药第一年 胸片/3个月 服药第二年 胸片/6个月快速性心律失常的药物治疗和现代观念第23页长久应用胺碘酮副作用长久应用胺碘酮副作用(2)甲状腺功效异常 胺碘酮抑制 T4T3 治疗病例 T3 正常反应 甲亢反应 T3 发生率 1-2%甲减反应 TSH 发生率 2-4%快速性心律失常的药物治疗和现代观念第24页窦性心动过缓解窦房阻滞病窦综合症未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者甲状腺功效障碍已知碘过敏与可致尖端扭转型室速药品适用妊娠，除非特殊情况哺乳胺碘酮胺碘酮禁忌症禁忌症快速性心律失常的药物治疗和现代观念第25页胺碘酮合并用药注意胺碘酮合并用药注意(1)与华发令适用 增加华发令浓度100%(2)与地高辛适用 增加地高辛浓度70%(3)与普鲁卡因胺适用 增加普胺浓度55%(4)与苯妥英钠、氟卡胺适用 也能增加血浓度快速性心律失常的药物治疗和现代观念第26页利多卡因利多卡因被推荐用于AMI中室性心律不齐它总体疗效不及普酰胺，又重提普酰胺代替利多卡因无普酰胺情况下，胺碘酮代替利多卡因使用方法：1.0-1.5mg/kg 负荷量/3-5min，无效追加0.5-0.75mg/kg/3-5min，总剂量 3mg/kg或200-300mg/h，复律后1-4mg/min维持1-3天。快速性心律失常的药物治疗和现代观念第27页利多卡因详细使用方法利多卡因详细使用方法负荷量 200mg/20分钟 GS or NS 1020ml 利多卡因50100mg 510分钟后重复 总量5min毕 10min后可重复 总量510mg/24h 口服：25mg Bid 50mg Bid 100mg Bid注意：禁止与维拉帕米适用快速性心律失常的药物治疗和现代观念第29页普罗帕酮普罗帕酮(心律平心律平)适应证：室性、室上性快速型心律失常禁忌证：病窦、传导阻滞、心衰使用方法：静注:35 70mg/次,5min毕 10min后可重复,总量350mg 静滴:1 1.5mg/min 口服:0.10.2 tid注意：禁止与维拉帕米适用快速性心律失常的药物治疗和现代观念第30页维拉帕米维拉帕米(异搏定异搏定)适应证：AVNRT、AVRT正路前传型、PSRT、Af、AAT禁忌证：病窦、心脏阻滞、心功不全、WPW并Af或AF、AVRT旁道前传型使用方法：静注：510mg/次，10min毕，30min后可重复一次 静滴：0.1mg/min 口服：40 80mg tid副作用：负性心率、负性肌力、负性传导，发生率9%注意：禁忌与普罗帕酮或阻滞剂联合或交替使用快速性心律失常的药物治疗和现代观念第31页五、抗心律失常药品五、抗心律失常药品 选择标准选择标准快速性心律失常的药物治疗和现代观念第32页1.必需了解有没有器质性心脏必需了解有没有器质性心脏病病(1)缺血性者（VT）首选利多卡因(2)无器质性者 可选普罗帕酮(3)器质性者 可达龙快速性心律失常的药物治疗和现代观念第33页2.必需了解心律失常性质必需了解心律失常性质起自ROVTVT，不伴器质性心脏病-维拉帕米其它病因VT(尤其MI)选取维拉帕米危险性极大 (原因不明宽QRS波心速，不选取维拉帕米)是否原有心律异常 长QT综合征不选取IIIIII 类药品 Brugada综合征不选取 I类药品快速性心律失常的药物治疗和现代观念第34页3.必需了解心功效状态 EF弊者才能选取 有心律失常是良性，不需治疗6.能纠正病因，首先病因治疗 洋地黄、低钾、心肌缺血、心衰等7.至今还是按经验给药、选药 血药浓度、电生理检测(包含程序刺激、QT离 散度、心率变异性、晚电位等)都不作以用药、选药依据考虑其它原因考虑其它原因快速性心律失常的药物治疗和现代观念第35页六、室性心律失常六、室性心律失常 治疗学当代观念治疗学当代观念快速性心律失常的药物治疗和现代观念第36页几个新观念几个新观念类药有很好心律失常抑制作用，但最终死亡率增加。人们对室性心律失常治疗观念发生了很大改变。指导心律失常治疗习用方法受到质疑，循证医学被重视。室早以往分类方法对治疗指导意义不大。从治疗意义上分类倍受重视。快速性心律失常的药物治疗和现代观念第37页室性心律失常治疗目标室性心律失常治疗目标严重室性心律失常治疗目标是减轻症状和改进生存对室早，在大多数情况下减轻症状不是主要目标，主要精力应集中在处理促使出现或加重室早根本原因 快速性心律失常的药物治疗和现代观念第38页关于药品改进生存关于药品改进生存Ic类英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪使长久死类英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪使长久死亡率增加。亡率增加。d-索它洛尔使死亡率增加。索它洛尔使死亡率增加。胺碘酮不降低死亡率，汇萃分析证实可降胺碘酮不降低死亡率，汇萃分析证实可降低死亡危险。低死亡危险。阻滞剂抑制室早作用并不十分强，但在阻滞剂抑制室早作用并不十分强，但在心梗和心衰患者可改进预后，尤其是能降心梗和心衰患者可改进预后，尤其是能降低卒死发生率。低卒死发生率。快速性心律失常的药物治疗和现代观念第39页室早治疗效果判定方法室早治疗效果判定方法 不能再依据不能再依据Holter中室早抑制情况来预计中室早抑制情况来预计预后预后 药品电生理也不能判断预后药品电生理也不能判断预后 信号平均心电图、心率变异性、离信号平均心电图、心率变异性、离散度等，都未能证实其实用性散度等，都未能证实其实用性 惟有惟有循证医学循证医学方法是可靠方法是可靠 快速性心律失常的药物治疗和现代观念第40页室早需要急性治疗情况室早需要急性治疗情况 发发生生于于急急性性缺缺血血（AMI、UA、变变异异性性心心绞绞痛痛）时时室室早早，尤尤其其是是频频发发、多多源源、短短联联律律间间期期、成成对对成成串室早串室早心肺复苏后存在室早心肺复苏后存在室早正处于连续室速频繁发作时期室早正处于连续室速频繁发作时期室早处于心功效急剧恶化时室早处于心功效急剧恶化时室早各各种种原原因因造造成成QT延延长长室室早早（如如心心动动过过缓缓、抗抗心心律律失常药品、电解质紊乱，尤其是低血钾等）失常药品、电解质紊乱，尤其是低血钾等）其它急性情况（如严重呼衰伴低氧血症、严重酸其它急性情况（如严重呼衰伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）并发室早碱平衡紊乱等）并发室早 快速性心律失常的药物治疗和现代观念第41页室早急性治疗方法室早急性治疗方法 处理室早原因办法应该放在第一位处理室早原因办法应该放在第一位缩缩短短QT间间期期如如暂暂时时起起搏搏、补补钾钾补补镁镁、提提升心率药品升心率药品当前治疗室早仍应以利多卡因为首选，当前治疗室早仍应以利多卡因为首选，在确有发生恶性室性心律失常可能时则在确有发生恶性室性心律失常可能时则应考虑用静脉胺碘酮应考虑用静脉胺碘酮 快速性心律失常的药物治疗和现代观念第42页良性室早治疗良性室早治疗 存存在在问问题题是是将将这这种种早早搏搏作作为为器器质质性性心心脏脏病病诊诊疗疗依依据据，在年轻人常诊为心肌炎，在老年人则常诊为冠心病在年轻人常诊为心肌炎，在老年人则常诊为冠心病对对症症状状显显著著而而一一时时无无法法耐耐受受者者，可可首首选选阻阻滞滞剂剂，尤其适合用于窦率较快和室早集中于白天者尤其适合用于窦率较快和室早集中于白天者也也可可应应用用一一段段时时间间抗抗心心律律失失常常药药，可可选选Ib类类（如如美美西律）和西律）和Ic类（如普罗帕酮）类（如普罗帕酮）不宜选取不宜选取Ia类或类或III类药品类药品尽可能不用数早搏或尽可能不用数早搏或Holter来评价所谓治疗效果来评价所谓治疗效果不论不论阻滞剂还是抗心律失常药，都没必要长久用阻滞剂还是抗心律失常药，都没必要长久用 快速性心律失常的药物治疗和现代观念第43页潜在恶性室早治疗潜在恶性室早治疗 基础心脏病治疗是首要任务基础心脏病治疗是首要任务同时注意寻找有没有造成早搏诱因同时注意寻找有没有造成早搏诱因阻滞剂和阻滞剂和ACEI都已证实有出色疗效都已证实有出色疗效抗心律失常药应正确地选择抗心律失常药应正确地选择 快速性心律失常的药物治疗和现代观念第44页室早选择抗心律失常药趋势一室早选择抗心律失常药趋势一 心律失常治疗，要权衡风险和效益之比心律失常治疗，要权衡风险和效益之比 处于稳定状态下室早，即使是较为复杂类处于稳定状态下室早，即使是较为复杂类型（如二联律、多源、成对），也没有急型（如二联律、多源、成对），也没有急性处理必要性处理必要 对潜在恶性室性心律失常不应使用类药对潜在恶性室性心律失常不应使用类药凡多少含有凡多少含有阻滞剂作用阻滞剂作用III类药能够改进预类药能够改进预后，对潜在恶性心律失常，胺碘酮和索它后，对潜在恶性心律失常，胺碘酮和索它洛尔是能够考虑药品洛尔是能够考虑药品 快速性心律失常的药物治疗和现代观念第45页室早选择抗心律失常药趋势二室早选择抗心律失常药趋势二阻滞剂可显著改进预后阻滞剂可显著改进预后 联合应用胺碘酮和联合应用胺碘酮和阻滞剂，效果应不亚阻滞剂，效果应不亚于于ICD 选药时要搞清楚心脏有没有结构异常和选药时要搞清楚心脏有没有结构异常和QT是否延长，心功效状态、窦房结功效、是否延长，心功效状态、窦房结功效、心脏传导系统功效心脏传导系统功效 快速性心律失常的药物治疗和现代观念第46页几个抗心律失常药选取一几个抗心律失常药选取一心脏无结构异常快速心律失常可选取普罗心脏无结构异常快速心律失常可选取普罗帕酮，心脏有结构异常选取胺碘酮安全帕酮，心脏有结构异常选取胺碘酮安全QT延长基础上产生多形性室速不能选取延长基础上产生多形性室速不能选取类药品类药品特发性房颤复律或维持窦律可选取普罗帕特发性房颤复律或维持窦律可选取普罗帕酮，而冠心病、心肌梗塞等基础上发生房酮，而冠心病、心肌梗塞等基础上发生房颤，要维持窦律还是胺碘酮安全有效。颤，要维持窦律还是胺碘酮安全有效。快速性心律失常的药物治疗和现代观念第47页几个抗心律失常药选取二几个抗心律失常药选取二特发性室速，可选取普罗帕酮，但心肌梗塞、特发性室速，可选取普罗帕酮，但心肌梗塞、心肌病等室速首选利多卡因（心肌病等室速首选利多卡因（类），无类），无效时改用胺碘酮效时改用胺碘酮在危及生命室性心律失常远期防治上，胺碘在危及生命室性心律失常远期防治上，胺碘酮优于类药品，而酮优于类药品，而ICD又优于胺碘酮。又优于胺碘酮。胺碘酮长久治疗快速心律失常，小剂量同大胺碘酮长久治疗快速心律失常，小剂量同大剂量相比一样有效且副作用较少剂量相比一样有效且副作用较少阻滞剂与其它抗心律失常药联合应用有效阻滞剂与其它抗心律失常药联合应用有效率高于单独使用率高于单独使用 快速性心律失常的药物治疗和现代观念第48页心肌梗塞室性心律失常治疗心肌梗塞室性心律失常治疗 AMI不不宜宜治治疗疗VA：室室早早、室室早早成成对对、加加速速心室自主心律、非连续性室速心室自主心律、非连续性室速AMI需需治治疗疗VA：血血流流动动力力学学稳稳定定连连续续性性室室速速药药品品（利利多多卡卡因因或或胺胺碘碘酮酮）治治疗疗624h，血血流流动动力力学学不不稳稳定定室室速速或或室室扑扑、室室颤颤则则电复律后用药电复律后用药梗塞后心律失常治疗：梗塞后心律失常治疗：阻滞剂、胺碘酮阻滞剂、胺碘酮 快速性心律失常的药物治疗和现代观念第49页心衰中室性心律失常治疗心衰中室性心律失常治疗 心衰中心衰中ICD植入对预防猝死价值尚待证实植入对预防猝死价值尚待证实心衰中室性心律失常药品治疗选择及评价心衰中室性心律失常药品治疗选择及评价 类药类药 心衰猝死危险，除急诊外，不宜用心衰猝死危险，除急诊外，不宜用类药类药 心脏性猝死率和总死亡率心脏性猝死率和总死亡率类药类药 胺碘酮为主，不增加死亡率，长久临胺碘酮为主，不增加死亡率，长久临床有利终点还未证实床有利终点还未证实 快速性心律失常的药物治疗和现代观念第50页七、小七、小 结结快速性心律失常的药物治疗和现代观念第51页1.心律失常药品治疗共同所关心是药品治疗有效性 和安全性2.药品治疗上已初步地形成了一些共识，简言之 (1)单纯无危害早搏无需治疗 (2)心脏无结构异常快速心律可选取IC类药品；心脏 有结构异常，尤其伴心功效不全者宜选胺碘酮3.心源性猝死防治上ICD优于胺碘酮，胺碘酮优于I 类 药品，I类药品已不宜选为长久防治用药4.阵发性室上速、AFL、特发性VT宜选消融治疗，不 宜用药品作远期防治快速性心律失常的药物治疗和现代观念第52页5、抗心律失常药品作用反面是促心律失常：I类药品减慢传导 终止折返 诱发折返-不间断性室速 III类药品延长APD 终止微折返 诱发TdP 类药品抑制ICa-L 终止钙依赖折返 负性功效作用，减慢窦律 II类药品降低复极离散 促心律失常作用小快速性心律失常的药物治疗和现代观念第53页