鲍曼不动杆菌专家共识解读.pptx

中国鲍曼不动杆菌感染中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控教授共识解读诊治与防控教授共识解读（）鲍曼不动杆菌专家共识解读第1页Enterococcus faecium(屎肠球菌屎肠球菌)Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌)Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌)Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌)Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌)Enterobacter species(肠杆菌肠杆菌)在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为造成患者发病及死亡耐药已成为造成患者发病及死亡主要原因主要原因鲍曼不动杆菌专家共识解读第2页年监测不动杆菌在临床标本中分布（年监测不动杆菌在临床标本中分布（%）标标本种本种类类总总株数株数不不动动杆菌属（杆菌属（%）鲍鲍曼不曼不动动杆菌（杆菌（%、%）呼吸道分泌物呼吸道分泌物224364354（19.4）3931（17.5、90.3）尿液尿液标标本本9533254 (2.7)200 (2.1、78.7)血液血液5648220（3.9）191 （3.4、86.8）脑脑脊液脊液+无菌体液无菌体液2410180（7.2）168 （6.7、93.3）伤伤口口脓脓液液2489180（7.2）168 （6.7、93.3）累计478505523（11.5）4949（10.3、87.8）鲍曼不动杆菌专家共识解读第3页国内外对鲍曼不动杆菌关注度快速增加PUBMED近近10年发表关于鲍曼不动杆年发表关于鲍曼不动杆菌学术文件数量为菌学术文件数量为2069篇，其中后篇，其中后5年年与前与前5年相比，增加年相比，增加近近3倍倍国内国内CNKI学术趋势和学术趋势和万方数据对于鲍曼不动万方数据对于鲍曼不动杆菌关注度杆菌关注度逐年增逐年增加加鲍曼不动杆菌专家共识解读第4页特点一：鲍曼不动杆菌是最常见不动杆菌类型，易在特点一：鲍曼不动杆菌是最常见不动杆菌类型，易在特点一：鲍曼不动杆菌是最常见不动杆菌类型，易在特点一：鲍曼不动杆菌是最常见不动杆菌类型，易在医院环境存活医院环境存活医院环境存活医院环境存活不动杆菌属为不动杆菌属为G-非发酵菌，非发酵菌，至今已发觉至今已发觉33种不一样不动种不一样不动杆菌属基因型杆菌属基因型鲍曼不动杆菌为最常见基因鲍曼不动杆菌为最常见基因型，占型，占90%以上，同时也是以上，同时也是最常见耐药基因型最常见耐药基因型鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不一样温度和鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不一样温度和PH值条件下生存，且能值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂作用，所以该细菌在医院环境中存活时间较长，易出现感抵抗各种消毒剂作用，所以该细菌在医院环境中存活时间较长，易出现感染流行染流行不动杆菌属中不动杆菌属中90%以上为鲍曼不动杆菌以上为鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.;23:332339鲍曼不动杆菌专家共识解读第5页特点二：鲍曼不动杆菌可经过各种路径传输特点二：鲍曼不动杆菌可经过各种路径传输特点二：鲍曼不动杆菌可经过各种路径传输特点二：鲍曼不动杆菌可经过各种路径传输人体传染源人体传染源非生命体传染源非生命体传染源患者定植患者定植皮肤皮肤咽喉咽喉腋窝腋窝腹股沟腹股沟会阴部会阴部消化道消化道感染患者感染患者肺炎、支气管炎肺炎、支气管炎血流感染血流感染尿路感染尿路感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染腹膜炎腹膜炎皮肤和软组织感染皮肤和软组织感染健康护理工作者健康护理工作者经手传染经手传染医疗器械医疗器械呼吸机呼吸机听诊器听诊器监护仪监护仪静脉泵静脉泵支气管镜支气管镜血压表套袖等血压表套袖等医院环境医院环境床垫、床头框架床垫、床头框架枕头枕头窗帘窗帘洗涤槽洗涤槽垃圾桶垃圾桶电脑键盘等电脑键盘等1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.;23:332339鲍曼不动杆菌专家共识解读第6页特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植呼吸道定植呼吸道定植皮肤定植皮肤定植伤口定植伤口定植胃肠道定植胃肠道定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖现象称为定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖现象称为定植鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植和伤口等部位定植3.Nature Publishing Group.Nature reviews Microbiology.;5:939-951鲍曼不动杆菌专家共识解读第7页制订针对鲍曼不动杆菌权威共识制订针对鲍曼不动杆菌权威共识将能够规范并提升我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平将能够规范并提升我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平意在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范诊疗策略意在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范诊疗策略共识目标及意义鲍曼不动杆菌专家共识解读第8页共识主要内容（共识主要内容（1）概述：共识目标和意义概述：共识目标和意义流行病学、耐药情况及主要耐药机制流行病学、耐药情况及主要耐药机制感染病原学诊疗感染病原学诊疗感染治疗感染治疗鲍曼不动杆菌感染抗菌治疗标准鲍曼不动杆菌感染抗菌治疗标准治疗鲍曼不动杆菌感染惯用抗菌药品治疗鲍曼不动杆菌感染惯用抗菌药品不动杆菌感染抗菌药品选择不动杆菌感染抗菌药品选择联合抗菌治疗联合抗菌治疗鲍曼不动杆菌专家共识解读第9页共识主要内容（共识主要内容（2）主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治肺炎肺炎血流感染血流感染颅内感染颅内感染腹腔感染腹腔感染泌尿系感染泌尿系感染皮肤软组织感染皮肤软组织感染其它其它鲍曼不动杆菌专家共识解读第10页共识主要内容（共识主要内容（3）鲍曼不动杆菌感染防控鲍曼不动杆菌感染防控加强抗菌药品临床管理加强抗菌药品临床管理阻断鲍曼不动杆菌传输路径阻断鲍曼不动杆菌传输路径强化手卫生强化手卫生实施接触隔离实施接触隔离加强环境清洁与消毒加强环境清洁与消毒必要时进行耐药菌筛查必要时进行耐药菌筛查严格恪守无菌操作和感染控制规范严格恪守无菌操作和感染控制规范 鲍曼不动杆菌专家共识解读第11页MDR、XDR、PDRAB进行定义？进行定义？第一部分：共识目标和意义第一部分：共识目标和意义MDR：多重耐药：多重耐药是指对以下五类抗菌药品中最少三类抗菌药品耐药菌株，包含：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单是指对以下五类抗菌药品中最少三类抗菌药品耐药菌株，包含：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有胞菌碳青霉烯类抗生素、含有内酰胺酶抑制剂复合制剂（包含哌拉西林内酰胺酶抑制剂复合制剂（包含哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药品、氨基糖苷类抗生素舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药品、氨基糖苷类抗生素。XDR：广泛耐药：广泛耐药 是指仅对是指仅对12种对其感染治疗有效抗菌药品（主要是替加环素和种对其感染治疗有效抗菌药品（主要是替加环素和/或多粘菌素）敏感菌株或多粘菌素）敏感菌株。PDR：全耐药：全耐药指对当前所能取得潜在有抗不动杆菌活性抗菌药品（包含多粘菌素、替加环素）均耐药菌株指对当前所能取得潜在有抗不动杆菌活性抗菌药品（包含多粘菌素、替加环素）均耐药菌株。鲍曼不动杆菌专家共识解读第12页XDRPDRMDR3 类抗菌药品类抗菌药品耐药耐药仅仅1-2种药品种药品敏感敏感全耐药全耐药包含药品包含药品当初所能得到药品当初所能得到药品 当地能提供药品当地能提供药品 有潜在抗菌活性药品有潜在抗菌活性药品Matthew E.Falagas,et al.CID:46(1):1121-1122鲍曼不动杆菌专家共识解读第13页第二部分、流行病学、耐药情况及主要第二部分、流行病学、耐药情况及主要耐药机制耐药机制（1）克隆播撒克隆播撒感染鲍曼不动杆菌危险原因感染鲍曼不动杆菌危险原因 伴有其它细菌和伴有其它细菌和/或真菌感染或真菌感染流行病学：流行病学：鲍曼不动杆菌专家共识解读第14页第二部分、流行病学、耐药情况及主要第二部分、流行病学、耐药情况及主要耐药机制耐药机制（2）头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为舒巴坦耐药率最低为30.7%米诺环素次之为米诺环素次之为31.2%亚胺培南、美罗培南在内抗菌药品耐药率亚胺培南、美罗培南在内抗菌药品耐药率均在均在50%以上以上耐药情况耐药情况鲍曼不动杆菌专家共识解读第15页第二部分、流行病学、耐药情况及主要第二部分、流行病学、耐药情况及主要耐药机制耐药机制（3）鲍曼不动杆菌专家共识解读第16页鲍曼不动杆菌反抗菌药品耐药机制主要有：鲍曼不动杆菌反抗菌药品耐药机制主要有：1、产生抗菌药品灭活酶：内酰胺酶：最主要是D组OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）和B类金属内酰胺酶；氨基糖苷类修饰酶：因为各种修饰酶底物不一样，可造成一个和几个氨基糖苷类抗生素耐药；2、药品作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、parC基因突变造成喹诺酮类药品耐药，armA等16S rRNA甲基化酶造成全部氨基糖苷类抗生素耐药；3、药品抵达作用靶位量降低：包含外膜孔蛋白通透性下降及外排泵过分表示。鲍曼不动杆菌基因组显示13，其富含外排泵基因，外排泵高表示在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥主要作用。鲍曼不动杆菌专家共识解读第17页第三部分：感染病原学诊疗第三部分：感染病原学诊疗鲍曼不动杆菌是条件致病菌鲍曼不动杆菌是条件致病菌 感染或定植，临床极难区分感染或定植，临床极难区分规范标本送检规范标本送检菌株特征及当前判定现实状况菌株特征及当前判定现实状况药敏提议药敏提议鲍曼不动杆菌专家共识解读第18页鲍曼不动杆菌在人体定植率高于感染发生率Dijkshoorn L等在等在Nature发表一篇综述中指出：发表一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此曼不动杆菌易感人群也如此3.Nature Publishing Group.natur e reviews.;5:939-951鲍曼不动杆菌专家共识解读第19页院内取得鲍曼不动杆菌临床影响 l鲍曼不动常出现于伴严重基础疾病患者，所以死亡率上升与鲍曼不动常出现于伴严重基础疾病患者，所以死亡率上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重其说是不动杆菌感染，不如说病情严重l一些对照研究显示，鲍曼不动感染并未增加死亡率一些对照研究显示，鲍曼不动感染并未增加死亡率l有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染患者死亡率高于对照有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染患者死亡率高于对照组组l争议依旧争议依旧l仅仅依据不动杆菌培养阳性而采取治疗办法是不正确仅仅依据不动杆菌培养阳性而采取治疗办法是不正确l不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据3.Nature Publishing Group.natur e reviews.;5:939-951鲍曼不动杆菌专家共识解读第20页第四部分：感染治疗标准（第四部分：感染治疗标准（1）依据药敏试验结果依据药敏试验结果 鲍曼不动杆菌对多数抗菌药品耐药率达50或以上，经验选取抗菌药品困难，故应尽可能依据药敏结果选取敏感药品联适用药联适用药 尤其是对于XDRAB或PDRAB感染常需联适用药通常需用较大剂量通常需用较大剂量 鲍曼不动杆菌专家共识解读第21页疗程常需较长疗程常需较长 肝肾功效异常者、老年人，抗菌药品剂量肝肾功效异常者、老年人，抗菌药品剂量应作适当调整应作适当调整混合感染，结合临床兼顾其它细菌混合感染，结合临床兼顾其它细菌 混合感染百分比高，常需结合临床覆盖其它感染菌鲍曼不动杆菌专家共识解读第22页惯用于治疗鲍曼不动杆菌感染抗菌药品惯用于治疗鲍曼不动杆菌感染抗菌药品碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦合剂碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦合剂药品名称优点优点缺点缺点碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类药品对鲍曼不动杆菌体外抗菌活性、试验室数据及临床用药经验显示，碳青霉烯类药品可用于MDR鲍曼不动杆菌感染治疗鲍曼不动杆菌存在对碳青霉烯类耐药菌株舒巴坦及含舒巴坦合剂舒巴坦为-内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌含有很好体外抗菌活性含舒巴坦合剂(如氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)可用于鲍曼不动杆菌感染治疗舒巴坦合剂抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮并不能增强舒巴坦抗菌活性近年来，鲍曼不动杆菌对舒巴坦耐药性也逐步增加1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.;23:332339鲍曼不动杆菌专家共识解读第23页惯用于治疗鲍曼不动杆菌感染抗菌药品惯用于治疗鲍曼不动杆菌感染抗菌药品利福平、多粘菌素利福平、多粘菌素E E、替加环素、替加环素药品名称优点优点缺点缺点利福平利福平利福平在体内或体外均对鲍曼不动杆菌含有很好抗菌活性在试验模型中，利福平单药或联合其它抗菌药品对MDR鲍曼不动杆菌肺炎或脑膜炎含有很好疗效因为利福平可能诱导鲍曼不动杆菌对该药品耐药性，所以在临床使用中，利福平普通不作为单药治疗多粘菌素多粘菌素E多粘菌素E对鲍曼不动杆菌体外抗菌活性最强多粘菌素E对鲍曼不动杆菌感染试验模型疗效并不理想临床研究也显示，多粘菌素E对鲍曼不动杆菌肺炎临床疗效不佳，可能与药品肺组织穿透力较弱相关替加环素替加环素替加环素对鲍曼不动杆菌，包含耐多粘菌素E菌株含有很好抗菌活性替加环素广泛分布于人体各组织和体液，造成血清中药品浓度较低当前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌感染临床研究有限，对于重度肺部感染患者，常规给药剂量可能疗效不佳1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.;23:332339鲍曼不动杆菌专家共识解读第24页抗菌药品治疗鲍曼不动杆菌感染给药剂量药品名称给药剂量给药剂量给药路径亚胺培南亚胺培南500mg q6h 1g q6-8hIV美罗培南美罗培南500mg q8h 1h q8hIV多利培南多利培南500mg q8hIV舒巴坦舒巴坦6g/天天IV多粘菌素多粘菌素E500mg/kg/天天 分分2-4次给药次给药1-3百万单位百万单位 q8h IV吸入吸入替加环素替加环素首次给药100mg,随即50mg q12hIV2.Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases;51(1):7984鲍曼不动杆菌专家共识解读第25页第四部分：感染治疗药品（第四部分：感染治疗药品（2）舒巴坦及含舒巴坦合剂舒巴坦及含舒巴坦合剂头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦舒巴坦、舒巴坦1）头孢哌酮/舒巴坦：惯用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g舒巴坦1.0g）q8h或q6h，静脉滴注。对于严重感染者(如MDRAB、XDRAB、PDRAB)可依据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药品联适用药。2）氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0g q6h，静脉滴注。严重感染患者与其它抗菌药品联合。3）舒巴坦：可与其它类别药品联适用于治疗XDRAB、PDRAB引发感染。鲍曼不动杆菌专家共识解读第26页碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 可用于敏感菌所致各类感染，或与其它药品联合治疗XDRAB或PDRAB感染。惯用剂量：0.5-1g q8h或1g q6h 多粘菌素类多粘菌素类 为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），临床应用多为多粘菌素E。可用于XDRAB、PDRAB感染治疗。国际上推荐多粘菌素E剂量为天天2.5mg/kg5mg/kg或天天200万U400万U（100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分24次静滴。该类药品肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功效下降等患者尤其需要注意肾功效监测。另外，多粘菌素E存在显著异质性耐药，常需联合应用其它抗菌药品鲍曼不动杆菌专家共识解读第27页替加环素（各地药敏差异大，依据药敏，替加环素（各地药敏差异大，依据药敏，联合）联合）为甘氨酰环素类抗菌药品第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药品米诺环素衍生物。对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性。氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 四环素类抗菌药品四环素类抗菌药品利福平及其它利福平及其它鲍曼不动杆菌专家共识解读第28页第四部分：感染治疗药品选择（第四部分：感染治疗药品选择（3）非多重耐药鲍曼不动杆菌感染非多重耐药鲍曼不动杆菌感染:可依据药敏结果可依据药敏结果选取选取内酰胺类抗生素等抗菌药品内酰胺类抗生素等抗菌药品。MDRAB感染：感染：依据药敏选取依据药敏选取头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦、氨苄氨苄西林西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联用应用氨基糖苷类，可联用应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药品等抗生素或氟喹诺酮类抗菌药品等。鲍曼不动杆菌专家共识解读第29页XDRAB感染：感染：采取两药联合方案，甚至三药联采取两药联合方案，甚至三药联合方案。合方案。两药联适用药方案有：两药联适用药方案有：以舒巴坦或含舒巴坦复合制剂舒巴坦或含舒巴坦复合制剂为基础联合，联合以下一个：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；以多粘菌素多粘菌素E为基础联合，联合以下一个：含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；以替加环素替加环素为基础联合，联合以下一个：含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药品、氨基糖苷类抗生素。鲍曼不动杆菌专家共识解读第30页三药联合方案有：三药联合方案有：含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等。上述方案中，国内当前较多采取以上述方案中，国内当前较多采取以头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦为基础联合方案舒巴坦为基础联合方案如头孢哌如头孢哌酮酮/舒巴坦多西环素（静滴）舒巴坦多西环素（静滴）/米诺环素（口服），临床有治疗成功报道，但米诺环素（口服），临床有治疗成功报道，但缺乏大规模临床研究；缺乏大规模临床研究；另外含碳青霉烯类抗生素联合方案主要用于另外含碳青霉烯类抗生素联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染患者。感染患者。鲍曼不动杆菌专家共识解读第31页PDRAB感染感染：常需经过联合药敏试验筛选有效抗菌药品联合治疗方案。国外研究发觉，鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其它抗菌药品敏感性，所以多粘菌素联合内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择方案，但尚缺乏大规模临床研究。也可结合抗菌药品PK/PD参数要求，尝试经过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。鲍曼不动杆菌专家共识解读第32页第五部分：主要感染类型与诊治第五部分：主要感染类型与诊治 CAP和和VAP血流感染血流感染术后和外伤后颅内感染术后和外伤后颅内感染鲍曼不动杆菌专家共识解读第33页腹腔感染腹腔感染泌尿系统感染泌尿系统感染皮肤软组织感染皮肤软组织感染其它感染其它感染鲍曼不动杆菌专家共识解读第34页第六部分：院内感染防控第六部分：院内感染防控 加强抗菌药品临床管理，延缓解降低耐药鲍曼不加强抗菌药品临床管理，延缓解降低耐药鲍曼不动杆菌产生。动杆菌产生。阻断鲍曼不动杆菌传输路径阻断鲍曼不动杆菌传输路径 强化手卫生强化手卫生 实施接触隔离实施接触隔离 加强环境清洁与消毒加强环境清洁与消毒 必要时进行耐药菌筛查必要时进行耐药菌筛查 严格恪守无菌操作和感染控制规范严格恪守无菌操作和感染控制规范 鲍曼不动杆菌专家共识解读第35页谢谢！鲍曼不动杆菌专家共识解读第36页