心脏起搏器临床应用专家讲座.pptx

心脏起搏器临床应用心脏起搏器临床应用第1页一 起搏工程学 心脏起搏技术是生物医学工程中最有代表性成就和心脏疾病治疗主要方法。心肌组织对电刺激含有收缩反应生理特征是施行心脏起搏生理基础。使用起搏器发放一定频率脉冲电流，经过电极导管传输刺激心肌，使心肌兴奋和收缩。心脏起搏器临床应用第2页（一）起搏系统结构 完整心脏起搏系统包含脉冲发生器和电极导管两部分。脉冲发生器由电子线路和电池组成，是起搏系统主体，常单称其为起搏器。依据电极刺激方式，电极导管有单极、双极之分。单极导管多用于永久起搏，双极导管多用于暂时起搏。心脏起搏器临床应用第3页（二）起搏器类型 1.起搏器类型识别编码 早期有三位编码和五位编码，现采取NBG编码(1987)。起搏心腔：V心室 A心房 D双腔 O没有；感知心腔：同；反应方式I抑制 T触发 D抑制及触发 O没有；程控、频率应答：P简单程控 M多功效程控 C遥测 R频率应答 O没有；抗心动过速及除颤功效：P起搏方式刺激 S电击 DPS O没有。依据编码可了解起搏器工作类型及功效。如VVI是心室起搏、心室感知、R波抑制型；DDD是心房心室都有起搏、感知及抑制功效。心脏起搏器临床应用第4页2.起搏器主要类型R波抑制型：即VVI型，应用最广泛。单极电极置于心室，兼有起搏与感知功效，常称为心室按需型起搏器。适应证广泛。P波抑制型：即AAI型。单极电极置于心房，兼有起搏与感知功效，常称为心房按需型起搏器。可保持房室次序收缩。仅适合用于房室传导功效正常病窦患者。心脏起搏器临床应用第5页(3)房室全能型：即DDD型，常称之为房室次序收缩双腔触发抑制型起搏器。在心房和心室内各安置一个电极。能模拟人类窦房结和房室结生理功效，按次序起搏心房和心室，又能感知心房和心室本身电活动。DDD型方式实际上包含了AAI、VDD、DVI各种功效，它总能保持心房和心室次序协调收缩防止与P波和/或QRS波发生心律竞争。心脏起搏器临床应用第6页(4)频率应答型：能依据人体代谢改变自动调整心脏起搏频率，经过感受器感知一些信号以作出改变起搏频率对应反应。频率应答功效可分别在VVI、AAI、DDD方式上加用，成为VVIR、AAIR、DDDR方式。VVIR不受房颤、房扑、室上速及逆行房室传导影响，所以不适于DDD、DVI及VDD情况都可应用频率应答式起搏器。心脏起搏器临床应用第7页(5)含有程控功效起搏器：指埋藏在体内起搏器可在体外用程控器改变起搏器工作方式及参数。凡含有可程控3个以上起搏参数起搏器称为多功效可程控起搏器。(6)抗心动过速起搏器：适合用于以环行折返为机制阵发性心动过速。多采取一个、两个期前刺激或短阵快速刺激终止心动过速。因为不是根治办法，也不能预防其复发，价格昂贵，应用价值不及射频消融治疗。心脏起搏器临床应用第8页(7)埋藏式自动复律除颤器(AICD)和起搏复律除颤器(AIPCD)：AICD用于防治含有心脏猝死危险重复发作室速、室扑和室颤。其脉冲发生器可提供约三年监测寿命，放电一百余次。AIPCD集起搏、抗心动过速、复律和除颤于一体，如复律后心率迟缓，则给予起搏支持。心脏起搏器临床应用第9页二心脏起搏适应证（一）永久性心脏起搏适应证 永久性心脏起搏惯用于慢性或间歇发作迟缓性心律失常。选择适应证要考虑心律失常性质和程度，也要考虑患者症状。1.完全性房室传导阻滞(AVB)，有症状或无症状但有三秒以上心室停搏或心率小于40次/分。2.度型或高度AVB有症状者或无症状但心率小于40次/分。心脏起搏器临床应用第10页 3.双侧束支阻滞伴间歇性完全AVB或症状性心动过缓者。4.双侧束支阻滞伴度型AVB 或症状性心动过缓者。5.交替性三支阻滞者。6.双束支阻滞加P-R延长，或完全性右束支阻滞并电轴左偏，H-V间期大于80ms。7.慢性房颤伴迟缓心室率，或经常出现心跳长间隙，患者有症状。心脏起搏器临床应用第11页 8.颈动脉窦综合征引发发作性晕厥。9.心功效不全或缺血性心脏病患者，需要较可靠心率维持满意血流动力学效应和心肌氧平衡。10.病窦。表现为：窦性停搏；窦房阻滞度型；慢快综合征；窦性心动过缓心率小于45次/分；双结病变；房扑、房颤心室率迟缓者。虽无症状但有三秒以上停搏者。心脏起搏器临床应用第12页 11.有支持传导系统病变电生理学指标：SNRT、SACT延长；JRT延长；房室结不应期病理性延长；H-V延长。无须安装起搏器情况有：度房室传导阻滞；无症状度型房室传导阻滞；束支-分支阻滞，不伴房室传导阻滞，或只伴度房室传导阻滞；体质原因（如运动员）或迷走神经张力过高，间断有心率迟缓、心室停搏达上述标准，但无临床症状者；刺激颈动脉窦产生不伴有症状心率抑制反应。心脏起搏器临床应用第13页（二）暂时性心脏起搏适应证 1.抢救办法：任何原因引发心脏骤停及各种心动过缓引发阿斯综合征紧急抢救。需超速抑制终止对药品治疗无效或不宜药品、电转复快速心律失常。符合永久起搏适应证但属疾病急性期，心律失常可能被治愈者。如急性心梗、心肌炎等。可先暂时起搏，如心律失常恢复，则撤除暂时起搏，不然改换永久起搏。心脏起搏器临床应用第14页 2.保护性办法：永久起搏前过渡治疗。心脏外科术后保护办法。可帮助复苏、控制心动过速及处理手术引发房室传导阻滞。有心律失常潜在危险者，进行外科大手术和心血管介入性诊疗时，作为保护性办法。3.诊疗办法：快速心房起搏诊疗冠心病。窦房结功效测定。心脏电生理检验。埋植起搏器之前试验起搏或预备起搏。心脏起搏器临床应用第15页（三）AICD及AIPCD应用适应证 1.既往有心脏骤停、重复室速或室颤，药品不能耐受或无效者。2.电生理检验能诱发恶性室性心律失常而药品不能控制者。3.电生理检验未能诱发室速或室颤，但有重复心脏骤停者。4.连续性自发性室速伴有血流动力学不稳定，药品不能耐受或无效者。5.有心跳骤停史长QT间期综合征者。心脏起搏器临床应用第16页三起搏方式选择 1.VVI式：适合用于任何心动过缓，尤其是有房室传导阻滞和/或房扑、房颤者。不宜用于 VVI起搏时血压下降20mmHg以上或有心衰症状者；暂时起搏时证实有起搏综合征者。2.AAI式：仅适合用于房室传导功效及心房应激功效正常病窦患者。不宜用于房室传导阻滞，包含有潜在发生可能者；慢性房扑、房颤；心房应激性低下；A波幅度过低。心脏起搏器临床应用第17页 3.DDD式：功效较全方面，适合用于房室传导阻滞；窦房结功效障碍伴潜在房室传导阻滞可能者；暂时心室起搏时证实有起搏综合征者。不适于慢性房颤、房扑者；心房应激性低下；A波幅度过低。4.频率应答式：病窦或房室传导阻滞均可应用。主要用于心脏变时能力不良者。不宜于心率加紧后心慌等症状加重者；诱发心衰或心绞痛者。心脏起搏器临床应用第18页术前准备 包含导管室严格消毒、术前讨论、同患者及家眷谈话、备皮等（略）心脏起搏器临床应用第19页永久起搏器安装方法介绍 普通均采专心内膜起搏。电极导管经静脉插入至右室心尖部或/和右心耳，起搏器埋在胸大肌与皮下脂肪层之间。左利者优先右侧，右利者优先左侧。心脏起搏器临床应用第20页（一）插送电极导管 1.头静脉路径：有不引发血胸、气胸和气栓等优点，仍较惯用，但操作较麻烦，有10-15%不成功率。2.锁骨下静脉穿刺路径：操作简便，成功率高，因而惯用。操作不妥可引发气胸、血胸等，偶可误穿锁骨下动脉。心脏起搏器临床应用第21页（二）电极定位 1.心室电极安置：电极导管右心房插入弯导引钢丝右心室直导引钢丝右室心尖。2.心房电极安置：普通采取J型电极，置于右心房前上方右心耳。（三）测试电极参数（四）埋植起搏器 起搏器囊袋适中，过紧易压迫皮肤造成坏死，过松可发生起搏器翻转。缝合时注意封闭死腔。心脏起搏器临床应用第22页 六 术后处理 包含心电监护、防止上肢过分外展和上举、伤口压小沙袋六小时、抗生素、换药等。心脏起搏器临床应用第23页七 并发症 气胸、血气胸：重者抽气液。局部血肿：术中止血不彻底，可穿刺或再手术。感染：一旦发生局部感染，应取出重置。局部皮肤坏死破损：皮下脂肪薄或囊袋张力大造成，需重置。心脏起搏器临床应用第24页