急性心肌梗死的溶栓治疗.pptx

急性心肌梗死溶栓疗法急性心肌梗死的溶栓治疗第1页一、标准l应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓时间,目标是使梗塞相关血管得到早期、充分、连续再开通。急性心肌梗死的溶栓治疗第2页二、二、急性心肌梗死溶栓疗法原理l溶栓疗法系从静脉或冠脉内注入溶栓剂，以溶解冠脉溶栓疗法系从静脉或冠脉内注入溶栓剂，以溶解冠脉中血栓，使冠脉再通。其原理基于以下各点：中血栓，使冠脉再通。其原理基于以下各点：l1、冠脉内血栓引发阻塞是透壁、冠脉内血栓引发阻塞是透壁AMI常见原因。常见原因。l2、冠脉阻塞后最初数小时如能取得再灌注，能够挽、冠脉阻塞后最初数小时如能取得再灌注，能够挽救缺血心肌。救缺血心肌。l3、溶栓剂如尿激酶等能够溶解冠脉中血栓，使血管、溶栓剂如尿激酶等能够溶解冠脉中血栓，使血管再通，故溶栓疗法和经皮冠状动脉腔内成形术再通，故溶栓疗法和经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)二者统称心肌再灌注疗法。二者统称心肌再灌注疗法。急性心肌梗死的溶栓治疗第3页三三、选择对象条件、选择对象条件l1.连续性胸痛连续性胸痛半小时半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。含服硝酸甘油症状不缓解。2.相邻两个或更多导联相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联段抬高在肢体导联0.1mV、胸导、胸导0.2mV。3.发病发病6小时者。小时者。4.若患者来院时已是发病后若患者来院时已是发病后612小时小时,心电图心电图ST段段抬高显著伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。抬高显著伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。5.年纪年纪70岁。岁。70岁以上高龄岁以上高龄AMI患者患者,应依据梗塞范应依据梗塞范围围,患者普通状态患者普通状态,有没有高血压、糖尿病等原因有没有高血压、糖尿病等原因,因人因人而异慎重选择。而异慎重选择。急性心肌梗死的溶栓治疗第4页四、禁忌证四、禁忌证l1.两周内有活动性出血两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、做过内脏手术、活体组织检验活体组织检验,有创伤性心肺复苏术有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫血管穿刺以不能实施压迫血管穿刺以及有外伤史者。及有外伤史者。2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍21.3/13.3kPa(160/100mmHg)者。者。3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。高度怀疑有夹层动脉瘤者。4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史有脑出血或蛛网膜下腔出血史,6小时至六个月内有缺血性小时至六个月内有缺血性脑卒中脑卒中(包含包含TIA)史。史。5.有出血性视网膜病史。有出血性视网膜病史。6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。7.严重肝肾功效障碍或恶性肿瘤等患者。严重肝肾功效障碍或恶性肿瘤等患者。急性心肌梗死的溶栓治疗第5页五、溶栓步骤五、溶栓步骤溶栓前检验血常规、血小板计数、出凝血时溶栓前检验血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。间及血型。(一一)即刻口服水溶性阿司匹林即刻口服水溶性阿司匹林0.150.3g,以后每日以后每日0.150.3g,35日后日后改服改服50150mg,出院后长久服用小剂量阿司出院后长久服用小剂量阿司匹林。匹林。急性心肌梗死的溶栓治疗第6页五、溶栓步骤五、溶栓步骤(二二)静脉用药种类及方法静脉用药种类及方法1.尿激酶尿激酶(UK):150万万IU(约约2.2万万IU/kg)用用10ml生理生理盐水溶解盐水溶解,再加入再加入100ml5%10%葡萄糖液体中葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时小时,皮下注射肝皮下注射肝素素7500U,每每12小时一次小时一次,连续连续35天。天。2.链激酶链激酶(SK)或重组链激酶或重组链激酶(rSK):150U用用10ml生理生理盐水溶解盐水溶解,再加入再加入100ml5%10%葡萄糖液体中葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴入。分钟内静脉滴入。急性心肌梗死的溶栓治疗第7页五、溶栓步骤五、溶栓步骤l3.重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用用rt-PA前先前先给予肝素给予肝素5000U静脉滴注。同时按下述方法应用静脉滴注。同时按下述方法应用rt-PA:(1)国际习用加速给药法国际习用加速给药法:15mg静脉推注静脉推注,0.75mg/kg(不超出不超出50mg)30分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注,随即随即0.5mg/kg(不超出不超出35mg)60分钟内静脉滴注。总量分钟内静脉滴注。总量100mg。(2)近年来国内试用小剂量法近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注静脉推注,42mg于于90分钟内静脉滴注。总量为分钟内静脉滴注。总量为50mg。rt-PA滴毕后应滴毕后应用肝素每小时用肝素每小时7001000U,静脉滴注静脉滴注48小时小时,监测监测APTT维持维持,在在6080秒秒,以后皮下注射肝素以后皮下注射肝素7500U,每每12小时一次小时一次,连续连续35天。天。急性心肌梗死的溶栓治疗第8页六、监测项目六、监测项目(一一)临床监测项目临床监测项目1.症状及体征症状及体征:经常问询患者胸痛有没有减轻以及减轻程度经常问询患者胸痛有没有减轻以及减轻程度,仔细观察皮仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有没有出血征象。肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有没有出血征象。2.心电图统计心电图统计:溶栓前应做溶栓前应做18导联心电图导联心电图,溶栓开始后溶栓开始后3小时内每半小小时内每半小时复查一次时复查一次12导联心电图导联心电图,(正后壁、右室梗塞仍做正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图导联心电图)。以后定时做全套心电图导联电极位置应严格固定。以后定时做全套心电图导联电极位置应严格固定。(二二)用肝素者需监测凝血时间用肝素者需监测凝血时间可用可用LeeWhite三管法三管法,正常为正常为412分钟分钟;或或APTT法法,正常为正常为3545秒。秒。(三三)发病后发病后6、8、10、12、16、20小时查小时查CK、CK-MB。急性心肌梗死的溶栓治疗第9页七、冠状动脉再通临床指征七、冠状动脉再通临床指征(一一)直接指征直接指征:冠状动脉造影观冠状动脉造影观察血管再通情况察血管再通情况,依据依据TIMI分级分级,到达到达II、III级者表明血管再通。级者表明血管再通。急性心肌梗死的溶栓治疗第10页七、冠状动脉再通临床指征七、冠状动脉再通临床指征l(二二)间接指征间接指征1.心电图抬高心电图抬高ST段在输注溶栓剂开始后段在输注溶栓剂开始后2小时内小时内,在抬高最显在抬高最显著导联著导联ST段快速回降段快速回降50%。2.胸痛自输入溶栓剂开始后胸痛自输入溶栓剂开始后23小时内基本消失。小时内基本消失。3.输入溶栓剂后输入溶栓剂后23小时内小时内,出现加速性室性自主心律、房室出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改进或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性或束支阻滞突然改进或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。4.血清血清CK-MB酶峰提前在发病酶峰提前在发病14小时以内或小时以内或CK16小时以内。小时以内。具备上述具备上述4项中项中2项或以上者考虑再通项或以上者考虑再通,但第但第2与第与第3项组合不项组合不能判定为再通。对发病后能判定为再通。对发病后612小时溶栓者暂时应用上述间接指小时溶栓者暂时应用上述间接指征征(第第4条不适用条不适用),有待以后深入探讨。有待以后深入探讨。急性心肌梗死的溶栓治疗第11页八、溶栓治疗并发症八、溶栓治疗并发症(一一)出血出血1.轻度出血轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少许瘀斑不作为穿刺或注射部位少许瘀斑不作为并发症并发症)。2.重度出血重度出血:大量咯血或消化道大出血大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血腹膜后出血等引发失血性低血压或休克等引发失血性低血压或休克,需要输血者。需要输血者。3.危及生命部位出血危及生命部位出血:颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。心包出血。急性心肌梗死的溶栓治疗第12页八、溶栓治疗并发症八、溶栓治疗并发症l(二)再灌注性心律失常：注意其对血液动力学影响。(三)一过性低血压及其它过敏反应(多见于SK或rSK)等。急性心肌梗死的溶栓治疗第13页九、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞九、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征指征1.再度发生胸痛,连续半小时,含服硝酸甘油片不能缓解。2.ST段再度抬高。3.血清CK-MB酶水平再度升高。上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无显著出血现象,可考虑再次应用溶栓药品,剂量依据情况而定。但SK或rSK不能重复用,可改用其它溶栓剂。急性心肌梗死的溶栓治疗第14页十、疗效估价十、疗效估价(一一)心肌梗塞范围心肌梗塞范围1.急性早期急性早期ST段抬高导联段抬高导联,R波未消失波未消失,提醒还有存活心肌。提醒还有存活心肌。2.伴随病程进展伴随病程进展,异常异常Q波导联数未增波导联数未增加。提醒梗塞区无扩展。加。提醒梗塞区无扩展。急性心肌梗死的溶栓治疗第15页十、疗效估价十、疗效估价l(二二)溶栓后住院期并发症发生率溶栓后住院期并发症发生率(5周内周内)1.急性肺水肿急性肺水肿,具显著临床症状或具显著临床症状或X线征象。线征象。2.心源性休克。心源性休克。3.严重心律失常严重心律失常:室性心动过速、心室纤颤、室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或束支传导阻滞或度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。4.室壁瘤。室壁瘤。5.室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。急性心肌梗死的溶栓治疗第16页十、疗效估价十、疗效估价三三)心功效状态与左室重塑心功效状态与左室重塑(remodeling)1.X线远达片线远达片:观察心影大小及形态观察心影大小及形态,肺瘀血及心胸肺瘀血及心胸比值。比值。2.超声心动图和超声心动图和(或或)核素心血池检验核素心血池检验:观察有没有左观察有没有左室扩张室扩张,室壁运动异常室壁运动异常,室壁瘤室壁瘤,心室收缩和心室收缩和(或或)舒舒张功效异常等。张功效异常等。急性心肌梗死的溶栓治疗第17页十、疗效估价十、疗效估价(四四)病死率及随访观察病死率及随访观察1.住院病死率住院病死率(5周周)及死因及死因(心脏性死亡或非心脏性心脏性死亡或非心脏性死亡死亡)。2.长久随访长久随访,每六个月全方面复查一次每六个月全方面复查一次(包含心功效包含心功效检测检测,登记劳动能力和活动量登记劳动能力和活动量,心绞痛和再梗塞情况心绞痛和再梗塞情况,对死亡者做死因调查对死亡者做死因调查)。二级预防和溶栓后心肌缺血评定二级预防和溶栓后心肌缺血评定,以及深入介入以及深入介入(PTCA)或冠状动脉旁路术或冠状动脉旁路术(CABG)等治疗必要性选择等治疗必要性选择,在随访期中定时进行。在随访期中定时进行。急性心肌梗死的溶栓治疗第18页