放射性脑病读片.pptx

病例：女，女，60岁，头痛伴呕吐岁，头痛伴呕吐10天，无显著畏寒、发烧。既往有癫天，无显著畏寒、发烧。既往有癫痫病史痫病史30多年，因癫痫发作频繁于去年多年，因癫痫发作频繁于去年9月份在某医院行伽月份在某医院行伽玛刀治疗（曾查脑电地形图，据家眷介绍病人伽玛刀治疗前玛刀治疗（曾查脑电地形图，据家眷介绍病人伽玛刀治疗前颅内未发觉肿瘤性病变）。现行颅内未发觉肿瘤性病变）。现行MIR+增强检验。增强检验。放射性脑病读片第1页MR平扫放射性脑病读片第2页放射性脑病读片第3页放射性脑病读片第4页放射性脑病读片第5页放射性脑病读片第6页放射性脑病读片第7页MR增强：放射性脑病读片第8页放射性脑病读片第9页手术后复查CT：放射性脑病读片第10页手术后病理证实为脑组织水肿、坏死及囊变，诊疗放射性脑病放射性脑病读片第11页放射性脑病放射性脑病（radiationencephalopathyREP）是指脑组织受到放射线照射，并在各种原因联合作用下造成神经元发生变性、坏死而引发中枢神经系统疾病。REP可在放射治疗脑瘤、颅外（鼻咽癌）或白血病脑病等各种疾患时发生。REP严重影响患者生存时间及生存质量，是放疗后最为严重并发症。其病程为进展性，一旦发生往往不可逆，常预后不良，当前临床上还没有被公认为有效治疗方案。放射性脑损伤是鼻咽癌放疗后严重并发症之一，一旦出现放射性损伤，有近1/3患者会所以死亡。放射性脑病读片第12页一、临床分期与分型1、依据放射治疗后出现症状潜伏期长短分为急性期：发生在放射性治疗后数小时、数天至一个月内；早期延迟型：发生在放射线照射后1-6个月内；晚期延迟型：普通在脑部放疗后6个月-2年内，个别患者潜伏期可在6年以上。2、依据发病部位分为：颞叶型：多位于颞叶底部，可累计额叶后部及顶叶下部；脑干型：多以脑干为中心，偶向两侧延伸，上至丘脑，下达颈髓上端；小脑型：以小脑半球为主，亦涉及小脑蚓部或沿小脑脚至脑干周围；混合型：上述2型或以上同时发生。放射性脑病读片第13页病因与发病机理试验证实REP发生与放射源、单次剂量、总剂量分割和总治疗时间有亲密关系。放射量越大,照射面积越广，越易发病。当前 认为,常规分割照射:全脑TD5/5 5500cGY,25%脑TD5/5 6500cGY,超出此限值可能引发REP。另外REP发生尚与年纪、身体情况、血管硬化程度、多程放疗、机体免疫情况、个体差异、是否联合应用化疗等多原因相关。放射性脑病读片第14页2.发病机理REP发病机理当前尚无定论，概括起来有三种学说。、放射线直接损伤:放射线对神经组织直接作用，可造成神经细胞脱髓鞘、变性甚至死亡。、脑血管系统继发损伤:放射线使血管内皮细胞肿胀、渗出增加、变性、脱落;血管弹性下降，管腔狭窄甚至闭塞，进而引发脑水肿，造成脑细胞缺血、缺氧，造成退行性变,最终出现神经元坏死、液化。血管损伤机制：放射线会造成正常脑组织毛细血管增厚，管壁透明样变性，内皮增生并形成血管闭塞，放射后早期血管内皮细胞核固缩、核碎裂，内皮细胞凋亡使血脑屏障破坏，产生血管性脑水肿。血管损伤是时间依赖性，它伴随时间延长和剂量增加逐步加重。放射性脑病读片第15页免疫损伤机制:放射线作用于神经细胞,使细胞蛋白或类脂质发生结构改变含有新抗原性，产生本身免疫反应，引发水肿，脱髓鞘或坏死。由症状及临床表现分析急性期REP、早期延迟型REP发生可能与放射线直接损伤、免疫损伤关联更亲密;对晚期延迟型REP而言，血管原因可能是其发生首要机制。放射性脑病读片第16页诊疗-临床表现急性期：以急性颅高压表现为主：头痛、头晕，严重时有恶心、呕吐、视乳头水肿等。早期：较经典嗜睡综合症、学习、记忆力下降，部分患者能够出现烦躁、不自主哭闹等精神异常症状。晚期：主要为放射性脑坏死及严重神经功效障碍。额、颞叶受损患者可出现定时、定向力障碍，甚至出现痴呆、癫痫发作；脑功效区损伤可造成对应神经功效缺失，如偏瘫、失语、失认等。脑干损伤可引发颅神经和锥体束损害症状，如复视、呛咳等；小脑受损造成共济失调、肌张力异常。放射性脑病读片第17页病理表现：大致标本病变脑组织早期改变为脑组织充血、肿胀等，晚期主要为脑组织发生坏死、液化、囊性变以及胶质增生甚至脑皮质继发萎缩。放射性脑病读片第18页影像诊疗MRI：放射性脑病诊疗首选MRI检査，病变多位于颞叶，早期表现为脑水肿，T1WI上呈低信号，T2W1和质子密度加权像时呈高信号，可无或有轻度占位效应，晚期形成液化坏死时，则会出现清楚T1WI上呈低信号，T2WI上高信号；CT：1、呈斑片状低密度区，间杂有等密度或稍高密度斑点2、增强扫描病变有强化，且呈不规则斑点状，线条状、团块状、增强灶多位于脑内照射剂量最大位置3、周围脑髓质呈指状水肿4、可有占位效应5、脑水肿治疗后可消退。放射性脑病读片第19页病例一女性，1968年7月出生，广东省广州市人。年确诊为鼻咽未分化型非角化性癌T4N2M0期，后行根治性放化疗，后患者定时复查未见转移及复发。3月前重复出血，左耳鸣伴左耳流液。放射性脑病读片第20页放射性脑病读片第21页放射性脑病读片第22页病例二男性，1956年3月出生，顺德当地人。年因“发觉颈部肿物10余天”在我院住院，鼻咽镜确诊为鼻咽分化性非角化性癌，予钴60外照射70Gy，并辅以PF方案化疗2段，治疗后定时复查未见肿瘤复发、转移。左耳放疗化后4年失聪，右耳听力下降。年3月在外院行鼻咽镜活检示鼻咽未分化型非角化性癌，因患者恶病质，未予放化疗。放射性脑病读片第23页放射性脑病读片第24页病例三男性，1952年10月出生，顺德当地人。年10月出现右眼睑下垂，伴头痛及双侧鼻塞。年2月在外院行MRI检验提醒鼻咽癌，年3月在本院确诊为鼻咽分化型非角化性癌T4N0M1b期（肝内多发转移），-03-20至-09-21行放疗鼻咽颅底TD4020CGy/21次，症状好转。-10-25至-11-05行鼻咽颅底部追量18Gy/9次。放射性脑病读片第25页放射性脑病读片第26页放射性脑病读片第27页放射性脑病读片第28页放射性脑病读片第29页放射性脑病读片第30页放射性脑病读片第31页病例四男性，56岁。主主诉诉：鼻咽癌放化疗后5年，头痛六个月，加重4天。现病史现病史：患者5年余前，因“涕血六个月，鼻塞1月”就诊于肇庆市人民医院，考虑鼻咽癌III期，于-10-23日至-12-24日完成放疗，同期行化疗（详细不详），后复查病灶显著缩小，之后身体较前变差，易感冒。六个月前无显著诱因出现头痛，双颞部，隐痛，未予特殊诊疗。2月前出现头晕，为天旋地转感，程度较轻，仍未予特殊诊疗。21日，突然出现晕厥，不伴肢体抽搐，无口吐白沫、大小便失禁。手术及病理手术及病理手术名称手术名称：右侧额颞开颅右颞占位切除术术中所见术中所见：局部脑皮质沟回变浅，可见一囊腔，淡黄色囊液流出，颞极底面可见一灰红色，质韧，边界欠清，血供中等结节。在显微镜下整块切除占位连同部分颞叶约5X6X5cm。病理诊疗病理诊疗：（颅内肿物）呈簇状生长扩张薄壁血管腔，伴广泛出血和含铁血黄色沉积，但未见经典血管壁纤维素样坏死。病变须判别海绵状血管瘤伴出血和放射性脑病，鉴于患者有鼻咽癌放疗病史，不排除放射性脑病可能，请结合临床综合考虑。出院诊疗出院诊疗：1、炎性肉芽肿（颞，右）；2、放射性脑病（额、颞、顶、岛，右；颞，左）；3、鼻咽癌放化疗后。病例分析病例分析放射性脑病行手术治疗非常少见，这个患者病情进展快速，行开颅手术其实也能够起到减压作用。该患者除了肉芽肿外，还合并囊变。放射性脑病读片第32页放射性脑病读片第33页放射性脑病读片第34页放射性脑病读片第35页放射性脑病读片第36页放射性脑病读片第37页放射性脑病读片第38页判别诊疗（1）脑转移瘤：最常见原发肿瘤为肺癌CT：1、常位于大脑皮层下区，呈类圆形，60%-70%为多发病灶；2、平扫可呈等、低、高密度，若为较大低密度灶，可见低 密度灶外壁；3、增强时，病灶强化显著，多结节强化较均一，较大病灶中心有坏死，可呈环状强化，环壁较厚不均匀 4、瘤周水肿严重 5、占位效应显著；MRI：多位于皮髓质交界区，亦可局限于白质内；小者为实性结界，大者多有坏死。可单发亦可多发，大多病灶呈长T1长T2信号改变，瘤周水肿显著，小肿瘤大水肿为特征性表现，但4mm以下结界周围常无水肿；强化时表现多样。放射性脑病读片第39页病历摘要：肺ca两年，术后六个月，术后化疗，当前自觉头晕头痛无呕吐，精神差，20天前颈部出现一肿块，穿刺检验为转移性病变。临床诊疗：排除脑部转移。图像所见:原：肺ca术后六个月。双侧大脑半球均可见多个类圆形低密度影，大小不等，ct值20-37hu,边界清楚，部分病灶壁呈稍高密度影，脑室系统未见显著受压，脑池、脑沟及脑裂未见增宽，中线结构居中。颅骨结构完整，未见骨质破坏。诊疗意见：双侧大脑半球类圆形低密度影。多考虑：肺ca脑转移瘤脑转移瘤。放射性脑病读片第40页放射性脑病读片第41页（2）、鼻咽癌颅内侵犯，主要改变为鼻咽部肿块向颅内侵犯，冠状面或矢状面扫描可见肿块呈连续关系，颅底骨质破坏，多伴有颈部淋巴结肿大。男性，45岁。鼻咽癌鼻咽癌治疗后1年余，现诉头痛，左侧为甚，双目失明。放射性脑病读片第42页放射性脑病读片第43页放射性脑病读片第44页放射性脑病读片第45页放射性脑病读片第46页（3）、星形细胞瘤，胶质瘤中最常见一个，占颅内肿瘤17%，男女发病百分比1.89：1，成人多见于幕上，儿童多位于幕下。CT：幕上星形细胞瘤（I、II）脑内低密度灶，类似水肿，少数为混合密度灶，肿瘤边界多不清楚，90%不出现水肿，少数有轻度或中度水肿，增强常无强化，少数囊壁或壁内间隔轻度间隔，壁结界甚至花环状强化。幕上星形细胞瘤（III、IV）病灶密度不均匀，以低密度或等密度为主混合密度最多，瘤内高密度为出血或钙化，钙化率仅为2.3-8%，91.7%有水肿，几乎全部肿瘤都有强化，可呈不规则或环状强化，环壁上还可见强化瘤结节。MRI：肿瘤呈T1WI低信号，T2WI高信号，信号常不均匀，与瘤内出血、坏死、囊变相关。增强扫描，偏良性肿瘤多无增强；偏恶性多有强化，强化表现多样。瘤周水肿T1WI低信号，T2WI高信号。放射性脑病读片第47页女性，41岁。主诉主诉：重复头痛2个月，加重伴呕吐2日。现病史现病史：患者2个月前无显著诱因出现头痛，以右颞区连续性隐痛为主，重复发作，伴头晕，双眼视物含糊、异味感等表现。近两日，患者症状加重，伴呕吐一次，呕吐物为胃内容物。手术名称手术名称：右颞极切除术。术中所见术中所见：肿瘤位于右颞叶实质内，并与正常脑实质界限部分显示较清，部分显示不清，肿瘤呈鱼肉色，血运丰富，质地较脑组织稍韧，边界隐约可见，大小7.5*6.5*5cm。病理诊疗病理诊疗：间变性星形细胞瘤级、放射性脑病读片第48页放射性脑病读片第49页放射性脑病读片第50页（4）脑脓肿：临床常有发烧、感染史，发病突然，进展快速，青壮年多发，病变多位于皮质浅层，囊壁光滑，壁薄均匀，有膨胀感。CT：脑脓肿演变可分为四期：脑炎早期：发病4日内，病变为边缘含糊低密度区，伴或不伴有斑片状或脑回状强化；脑炎晚期：发病4-10日，病变为低密度，环形强化，有占位效应及周围水肿，延迟扫描中心有强化；脓壁形成早期：发病10-14日，边缘清楚环形增强，壁薄而光滑；囊肿壁形成晚期：脓肿壁增厚，水肿及占位效应减轻。MRI：急性脑炎期，病灶在T1WI上呈不规则低信号，T2WI上呈高信号；脓腔和脓壁形成后，T1WI上脓腔和外周水肿呈低信号，脓壁呈等信号，T2WI上脓腔和水肿区呈高信号，脓壁呈等或低信号，增强后脓壁呈环形强化。放射性脑病读片第51页患者，男，32岁。重复抽搐3天。PE：无异常。临床诊疗：抽搐原因待查。放射性脑病读片第52页放射性脑病读片第53页放射性脑病读片第54页放射性脑病读片第55页放射性脑病读片第56页放射性脑病读片第57页诊疗关键点1、有头颈部放射治疗史，TD250GY;2、临床表现早期多可见较经典嗜睡综合症，晚期主要为放射性脑坏死及严重神经功效障碍；3、影像学检查显示病变部位与照射野范围基本一致，病灶主要分布在颞叶、脑干、小脑；4、有经典影像学(CT、MRI、PET)或MRS表现；5、除外新生肿瘤或肿瘤复发。普通而言，显著影像学异常和较轻临床表现常是旱期REP最突出特征。放射性脑病读片第58页放射性脑病读片第59页放射性脑病读片第60页治疗1、高压氧：提升组织氧合能力，加速侧支循环建立，降低血管通透性。2、药品：激素、脱水、改进循环、营养神经维生素。3、手术4、其它。放射性脑病读片第61页预后REP虽经系统治疗，多数患者仍会后遗认知、定向力、智能及记忆力障碍，并所以丧失劳动能力和社会交往能力。所以，一定要重视REP预防，正确使用TDF(时间、剂量、分割)，重视CRE(累积放射效应）是预防REP关键。放射治疗前正确射野，治疗时正确摆位、确保摆位重复性是预防REP基础。放射性脑病读片第62页放射性脑病读片第63页