教学查房不稳定型心绞痛.pptx

2024/10/26 周六1教学查房教学查房不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛unstable angina pectoris教学查房不稳定型心绞痛第1页2024/10/26 周六2Purposen n1.掌握不稳定型心绞痛发病机制、临床表现、诊疗、判别诊疗、治疗。n n2.熟悉常见胸痛疾病判别诊疗及诊治流程。n n3.了解冠状动脉造影术。教学查房不稳定型心绞痛第2页2024/10/26 周六3问题问题1该患者诊疗是什么？该患者诊疗是什么？请说出诊疗依据！请说出诊疗依据！教学查房不稳定型心绞痛第3页2024/10/26 周六4 问题问题2急性冠脉综合征怎样分类急性冠脉综合征怎样分类？教学查房不稳定型心绞痛第4页2024/10/26 周六5CHD概概 述述(coronary heart disease)n n基本概念：基本概念：基本概念：基本概念：冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化斑块形成斑块形成管腔管腔阻塞阻塞,或（和）冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死，或（和）冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死，统称为冠状动脉性心脏病，简称统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病冠心病，亦称，亦称缺缺血性心脏病。血性心脏病。n n多见于成年男性，女性绝经后发病多于男性多见于成年男性，女性绝经后发病多于男性n n已成为威胁人类生命健康大敌已成为威胁人类生命健康大敌n n欧美发病率最高，中国发病率逐年上升欧美发病率最高，中国发病率逐年上升教学查房不稳定型心绞痛第5页2024/10/26 周六6 冠状动脉教学查房不稳定型心绞痛第6页2024/10/26 周六7内皮功效障碍内皮功效障碍内皮功效障碍内皮功效障碍动脉粥样硬化病变进程动脉粥样硬化病变进程泡沫泡沫泡沫泡沫细胞细胞细胞细胞脂质脂质脂质脂质条纹条纹条纹条纹间质间质间质间质损害损害损害损害粥样粥样粥样粥样斑块斑块斑块斑块纤维化纤维化纤维化纤维化斑块斑块斑块斑块多重损伤多重损伤多重损伤多重损伤/破裂破裂破裂破裂平滑肌和胶原平滑肌和胶原平滑肌和胶原平滑肌和胶原从第一个从第一个从第一个从第一个1010年年年年从第三个从第三个从第三个从第三个1010年年年年从第四个从第四个从第四个从第四个1010年年年年进展主要因为：脂质聚集进展主要因为：脂质聚集进展主要因为：脂质聚集进展主要因为：脂质聚集血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成,血肿血肿血肿血肿教学查房不稳定型心绞痛第7页2024/10/26 周六8冠心病发生冠心病发生教学查房不稳定型心绞痛第8页2024/10/26 周六9分分 型型n n19791979年年WHOWHO分型：分型：n n一、无症状型冠心病一、无症状型冠心病n n 无症状，有心肌缺血客观证据无症状，有心肌缺血客观证据n n二、心绞痛二、心绞痛n n三、心肌梗死三、心肌梗死n n四、缺血性心肌病四、缺血性心肌病n n五、猝死五、猝死教学查房不稳定型心绞痛第9页2024/10/26 周六10 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）n n不稳定型心绞痛（UA）n n非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）n nST段抬高心肌梗死（STEMI）教学查房不稳定型心绞痛第10页2024/10/26 周六11慢性冠脉病慢性冠脉病n n稳定型心绞痛n n冠脉正常心绞痛（X综合征）n n无症状性心肌缺血(隐匿性冠心病)n n缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）教学查房不稳定型心绞痛第11页2024/10/26 周六12心心 绞绞 痛痛angina pectoris一一.稳定型心绞痛稳定型心绞痛 二二.不稳定型心绞不稳定型心绞 痛痛教学查房不稳定型心绞痛第12页2024/10/26 周六13临床表现临床表现n n症状症状 部位：部位：胸骨中上段或心前区，手掌范围大小胸骨中上段或心前区，手掌范围大小 放射部位：放射部位：左肩、背部、左臂内侧达无名指小指、上左肩、背部、左臂内侧达无名指小指、上腹部、颈部、咽部、下颌部等腹部、颈部、咽部、下颌部等 性质：性质：压榨感、窒息样、烧灼感、紧缩感压榨感、窒息样、烧灼感、紧缩感 诱因：诱因：劳累、激动、饱餐、冷空气、饮酒、吸烟劳累、激动、饱餐、冷空气、饮酒、吸烟 连续时间：连续时间：3 35 5分钟，范围分钟，范围1 11515分钟分钟 缓解原因：缓解原因：休息、硝酸甘油休息、硝酸甘油n n体征体征 HRHR、BPBP、出汗、出汗、S S4 4、心尖区、心尖区SMSM教学查房不稳定型心绞痛第13页2024/10/26 周六14CAGCAG：LADLAD中段中段中段中段2 2处处处处90%90%狭窄狭窄狭窄狭窄教学查房不稳定型心绞痛第14页2024/10/26 周六15CAG：LADLAD近段近段90%90%狭窄狭窄教学查房不稳定型心绞痛第15页2024/10/26 周六16诊疗与判别诊疗诊疗与判别诊疗n n心绞痛判别诊疗 1 心脏神经症 2 AMI 3 其它疾病引发心绞痛：AS、AI、肥厚型心肌病、风湿性冠脉炎等 4 肋间神经痛及肋软骨炎 5 其它：食道炎、胃炎、胃溃疡、颈椎病等教学查房不稳定型心绞痛第16页2024/10/26 周六17PTCA教学查房不稳定型心绞痛第17页2024/10/26 周六18 Stent教学查房不稳定型心绞痛第18页2024/10/26 周六19 二、不稳定型心绞痛二、不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛是指除稳定型劳力性心是指除稳定型劳力性心绞痛以外其它类型心绞痛；绞痛以外其它类型心绞痛；UA/NSTEMIUA/NSTEMI合称为非合称为非STST段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综合征（综合征（NSTEACSNSTEACS）教学查房不稳定型心绞痛第19页2024/10/26 周六20发病机制发病机制n n冠脉内不稳定粥样斑块继发病理改变：n n斑块内出血、斑块纤维裂隙、血小板聚集、冠脉痉挛等。外膜外膜lipid core脂质核 发生在破裂发生在破裂/侵蚀口血小板侵蚀口血小板凝聚凝聚教学查房不稳定型心绞痛第20页2024/10/26 周六21三种临床表现不稳定型心绞痛三种临床表现不稳定型心绞痛n n1.静息型心绞痛：发作于休息时，时间20分钟；包含变异型心绞痛n n2.初发型心绞痛：1-2月内新发生心绞痛。n n3.恶化型心绞痛。教学查房不稳定型心绞痛第21页2024/10/26 周六22临床表现临床表现n nUA危险程度分组：n n低危组：新发或原有心绞痛加重，发作时ST段下移1mm，连续时间20min。n n中危组：一月内发作1次或数次（但48h内未发作）静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移1mm，时间20min。n n高危组：48h内重复发作，静息心绞痛ST段下移1mm,时间20min。教学查房不稳定型心绞痛第22页2024/10/26 周六23治治 疗疗n n不稳定型心绞痛处理1 1 硝酸酯类药品，联合应用硝酸酯类药品，联合应用CCBCCB、阻滞剂阻滞剂2 2 抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷3 3 低分子肝素低分子肝素4 4 介入治疗：介入治疗：PTCA+StentPTCA+Stent5 CABG5 CABG教学查房不稳定型心绞痛第23页2024/10/26 周六24冠状动脉内支架冠状动脉内支架教学查房不稳定型心绞痛第24页2024/10/26 周六25冠状动脉内支架冠状动脉内支架教学查房不稳定型心绞痛第25页2024/10/26 周六26冠状动脉内支架冠状动脉内支架教学查房不稳定型心绞痛第26页2024/10/26 周六27问问 题题 三三n n冠状动脉造影术（CAG）适应证？教学查房不稳定型心绞痛第27页2024/10/26 周六28冠状动脉造影术冠状动脉造影术冠状动脉造影术是经过影像学方法确定冠状动脉有没有病变冠状动脉造影术是经过影像学方法确定冠状动脉有没有病变冠状动脉造影术是经过影像学方法确定冠状动脉有没有病变冠状动脉造影术是经过影像学方法确定冠状动脉有没有病变以及为冠心病诊治和研究提供可靠依据介入性诊疗技术。以及为冠心病诊治和研究提供可靠依据介入性诊疗技术。以及为冠心病诊治和研究提供可靠依据介入性诊疗技术。以及为冠心病诊治和研究提供可靠依据介入性诊疗技术。19591959年年年年SonesSones首次进行了冠状动脉造影术，当前在心血管领首次进行了冠状动脉造影术，当前在心血管领首次进行了冠状动脉造影术，当前在心血管领首次进行了冠状动脉造影术，当前在心血管领域得到广泛应用域得到广泛应用域得到广泛应用域得到广泛应用,在美国每年几乎要完成在美国每年几乎要完成在美国每年几乎要完成在美国每年几乎要完成200200万例冠脉造影万例冠脉造影万例冠脉造影万例冠脉造影冠脉造影也由以前单纯判断血管狭窄程度，发展到介入心脏冠脉造影也由以前单纯判断血管狭窄程度，发展到介入心脏冠脉造影也由以前单纯判断血管狭窄程度，发展到介入心脏冠脉造影也由以前单纯判断血管狭窄程度，发展到介入心脏病治疗前后病变特征准确解剖学评价指标。这对血管造影机病治疗前后病变特征准确解剖学评价指标。这对血管造影机病治疗前后病变特征准确解剖学评价指标。这对血管造影机病治疗前后病变特征准确解剖学评价指标。这对血管造影机提出了更高要求，即高质量影像视觉效果，进行冠脉造影医提出了更高要求，即高质量影像视觉效果，进行冠脉造影医提出了更高要求，即高质量影像视觉效果，进行冠脉造影医提出了更高要求，即高质量影像视觉效果，进行冠脉造影医师应该既是血管影像学方面教授，也应该是心血管临床方面师应该既是血管影像学方面教授，也应该是心血管临床方面师应该既是血管影像学方面教授，也应该是心血管临床方面师应该既是血管影像学方面教授，也应该是心血管临床方面教授教授教授教授教学查房不稳定型心绞痛第28页2024/10/26 周六29冠状动脉造影术适应证诊疗性冠状动脉造影诊疗性冠状动脉造影指导治疗冠状动脉造影指导治疗冠状动脉造影明确病因诊疗冠状动脉造影明确病因诊疗冠状动脉造影非冠脉、疾病重大手术前冠脉造影非冠脉、疾病重大手术前冠脉造影教学查房不稳定型心绞痛第29页2024/10/26 周六30诊疗性冠状动脉造影诊疗性冠状动脉造影病人胸痛不适或憋闷，与劳累等原因无关，不能随硝酸盐病人胸痛不适或憋闷，与劳累等原因无关，不能随硝酸盐病人胸痛不适或憋闷，与劳累等原因无关，不能随硝酸盐病人胸痛不适或憋闷，与劳累等原因无关，不能随硝酸盐制剂或休息等办法缓解制剂或休息等办法缓解制剂或休息等办法缓解制剂或休息等办法缓解上腹部症状，无食道、胃与胆道疾患上腹部症状，无食道、胃与胆道疾患上腹部症状，无食道、胃与胆道疾患上腹部症状，无食道、胃与胆道疾患,或经治疗不能缓解，或经治疗不能缓解，或经治疗不能缓解，或经治疗不能缓解，需与心绞痛判别需与心绞痛判别需与心绞痛判别需与心绞痛判别有有有有缺缺缺缺血血血血性性性性心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛症症症症状状状状，但但但但运运运运动动动动试试试试验验验验或或或或同同同同位位位位素素素素心心心心肌肌肌肌断断断断层层层层显显显显像像像像无缺血客观指征者无缺血客观指征者无缺血客观指征者无缺血客观指征者HolterHolter动动动动态态态态心心心心电电电电图图图图或或或或运运运运动动动动试试试试验验验验有有有有心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血客客客客观观观观指指指指征征征征，但但但但无无无无临床症状者临床症状者临床症状者临床症状者高通气综合症高通气综合症高通气综合症高通气综合症(过分换气综合征过分换气综合征过分换气综合征过分换气综合征)病人有心肌缺血指征者病人有心肌缺血指征者病人有心肌缺血指征者病人有心肌缺血指征者波异常或非特异波异常或非特异波异常或非特异波异常或非特异STSTT T改变需排除冠心病者改变需排除冠心病者改变需排除冠心病者改变需排除冠心病者为为为为安安安安全全全全或或或或职职职职业业业业特特特特殊殊殊殊需需需需要要要要，需需需需除除除除外外外外冠冠冠冠心心心心病病病病者者者者，如如如如飞飞飞飞行行行行员员员员或或或或高高高高空作业人员有胸部不适者空作业人员有胸部不适者空作业人员有胸部不适者空作业人员有胸部不适者教学查房不稳定型心绞痛第30页2024/10/26 周六31指导治疗冠状动脉造影指导治疗冠状动脉造影对有经典心绞痛症状，各种无创性检验证实有心肌缺对有经典心绞痛症状，各种无创性检验证实有心肌缺对有经典心绞痛症状，各种无创性检验证实有心肌缺对有经典心绞痛症状，各种无创性检验证实有心肌缺冠心病病人，冠脉造影可提供确切冠脉病变和范围以冠心病病人，冠脉造影可提供确切冠脉病变和范围以冠心病病人，冠脉造影可提供确切冠脉病变和范围以冠心病病人，冠脉造影可提供确切冠脉病变和范围以及左室功效情况，为深入制订治疗方案提供客观依据及左室功效情况，为深入制订治疗方案提供客观依据及左室功效情况，为深入制订治疗方案提供客观依据及左室功效情况，为深入制订治疗方案提供客观依据1.择期冠脉造影择期冠脉造影2.急诊冠脉造影急诊冠脉造影教学查房不稳定型心绞痛第31页2024/10/26 周六32明确病因诊疗冠状动脉造影明确病因诊疗冠状动脉造影冠冠冠冠脉脉脉脉造造造造影影影影还还还还可可可可应应应应用用用用于于于于原原原原因因因因不不不不明明明明心心心心脏脏脏脏扩扩扩扩大大大大，心心心心功功功功效效效效不不不不全全全全和和和和心心心心律律律律失失失失常常常常患患患患者者者者以以以以明明明明确确确确病病病病因因因因诊诊诊诊疗疗疗疗，除除除除外外外外冠冠冠冠心心心心病病病病可可可可能能能能性性性性。这这这这类类类类病病病病人人人人需需需需同同同同时时时时进进进进行行行行左左左左室室室室造造造造影影影影和和和和左左左左室室室室舒舒舒舒张张张张未未未未压压压压测测测测定定定定外外外外，还还还还应应应应同同同同时时时时作作作作右右右右心心心心导导导导管管管管检检检检验验验验，测测测测定定定定右右右右心心心心各各各各压压压压力力力力指指指指标标标标，必必必必要要要要时时时时还还还还应应应应进进进进行行行行肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉造造造造影影影影或或或或右右右右心心心心室室室室造造造造影影影影，疑疑疑疑为为为为心心心心肌肌肌肌病病病病者者者者进进进进行行行行心心心心内内内内膜膜膜膜心心心心肌肌肌肌活活活活检术检术检术检术教学查房不稳定型心绞痛第32页2024/10/26 周六33非冠脉、重大疾病手术前冠脉造影非冠脉、重大疾病手术前冠脉造影中中中中年年年年以以以以上上上上非非非非风风风风湿湿湿湿性性性性心心心心脏脏脏脏瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜病病病病患患患患者者者者行行行行瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜置置置置换换换换术术术术前前前前，年轻患者若有胸痛症状也应于术前作冠脉造影年轻患者若有胸痛症状也应于术前作冠脉造影年轻患者若有胸痛症状也应于术前作冠脉造影年轻患者若有胸痛症状也应于术前作冠脉造影钙钙钙钙化化化化性性性性心心心心脏脏脏脏瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜病病病病患患患患者者者者瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜置置置置换换换换术术术术前前前前，若若若若同同同同时时时时有有有有冠冠冠冠脉严重病变者应同时作冠脉搭桥术脉严重病变者应同时作冠脉搭桥术脉严重病变者应同时作冠脉搭桥术脉严重病变者应同时作冠脉搭桥术先先先先天天天天性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病行行行行矫矫矫矫正正正正术术术术前前前前，尤尤尤尤其其其其是是是是法法法法洛洛洛洛氏氏氏氏四四四四联联联联症症症症，大血管转位等可能合并先天性冠脉畸形者大血管转位等可能合并先天性冠脉畸形者大血管转位等可能合并先天性冠脉畸形者大血管转位等可能合并先天性冠脉畸形者特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前其其其其它它它它非非非非心心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病，肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤或或或或胸胸胸胸腹腹腹腹部部部部大大大大手手手手术术术术前前前前，需需需需排排排排除冠心病除冠心病除冠心病除冠心病教学查房不稳定型心绞痛第33页2024/10/26 周六34冠脉造影术禁忌症冠脉造影术禁忌症n n不明原因发烧，还未控制感染。不明原因发烧，还未控制感染。不明原因发烧，还未控制感染。不明原因发烧，还未控制感染。n n严重贫血、血红旦白严重贫血、血红旦白严重贫血、血红旦白严重贫血、血红旦白8 8g/dlg/dl。n n严重电解质紊乱。严重电解质紊乱。严重电解质紊乱。严重电解质紊乱。n n严重活动性出血。严重活动性出血。严重活动性出血。严重活动性出血。n n还未控制高血压。还未控制高血压。还未控制高血压。还未控制高血压。n n洋地黄中毒。洋地黄中毒。洋地黄中毒。洋地黄中毒。n n 对造影剂过敏及脑血管意外急性期对造影剂过敏及脑血管意外急性期对造影剂过敏及脑血管意外急性期对造影剂过敏及脑血管意外急性期教学查房不稳定型心绞痛第34页2024/10/26 周六35冠状动脉造影技术冠状动脉造影技术n n病人准备n n血管入路选择n n导管选择n n药品应用n n造影剂教学查房不稳定型心绞痛第35页2024/10/26 周六36病人准备病人准备n n12导联心电图、心脏彩超、胸片n n电解质和肾功效n n血常规n n出凝血时间n n准备行PCI者，口服阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛教学查房不稳定型心绞痛第36页2024/10/26 周六37预预 防防n n减低或消除危险原因影响教学查房不稳定型心绞痛第37页2024/10/26 周六38预预 防防n n一级预防n n二级预防 A、B、C、D、E五个方面n nA.aspirin 抗PC凝聚 n n anti-anginals 抗心绞痛n nB.beta-blocker 阻滞剂n n blood pressure control 控制血压教学查房不稳定型心绞痛第38页2024/10/26 周六39n n二级预防n nC.cholesterol lowing 控制血脂n n cigarettes quiting 戒烟n nD.diet control 控制饮食n n diabetes treatment 治疗糖尿病n nE.education 普及教育n n exercise 适当锻炼教学查房不稳定型心绞痛第39页2024/10/26 周六40Questionsn n1.怎样区分稳定型和不稳定型心绞痛？n n2.不稳定型心绞痛与心肌梗死判别？n n3.稳定型和不稳定型心绞痛治疗不一样点？n n4.冠状动脉造影术适应证？教学查房不稳定型心绞痛第40页2024/10/26 周六41主要参考资料主要参考资料1.1.非非非非STST段抬高急性冠状动脉综合征诊疗和治疗指南。段抬高急性冠状动脉综合征诊疗和治疗指南。段抬高急性冠状动脉综合征诊疗和治疗指南。段抬高急性冠状动脉综合征诊疗和治疗指南。中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，4040（5 5）:353-367:353-3672.2.葛均波，徐永健葛均波，徐永健葛均波，徐永健葛均波，徐永健.内科学内科学内科学内科学(第第第第8 8版版版版)M.)M.北京北京北京北京:人民卫生人民卫生人民卫生人民卫生出版社出版社出版社出版社.，236242.236242.3.3.ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina/NonManagement of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial InfarctionST-Elevation Myocardial Infarction教学查房不稳定型心绞痛第41页2024/10/26 周六42教学查房不稳定型心绞痛第42页