无创机械通气临床应用专家讲座.pptx

无创正压通气临床应用无创正压通气临床应用无创机械通气临床应用第1页定定 义义 无创机械通气无创机械通气（noninvasive ventilation）是指不经人工气道进行机械通气。是指不经人工气道进行机械通气。无创机械通气临床应用第2页历历 史史1832年年 约翰约翰达尔齐尔达尔齐尔（John Dalziel)提出构想提出构想 密封箱密封箱1928年年 德林克德林克 （Drinker)第一台有临床价值电动铁肺第一台有临床价值电动铁肺1935年年 贝拉克贝拉克(Barach)面罩面罩 CPAP1940s 负压通气大量使用负压通气大量使用1952年年 拉森拉森(Lassen)证实正压通气更有效证实正压通气更有效1970s 鼻鼻(面面)罩正压通气罩正压通气1989年年 BiPAP呼吸机呼吸机1980s 负压通气重新崛起负压通气重新崛起无创机械通气临床应用第3页无创机械通气类型无创机械通气类型负压通气负压通气 各种躯体通气机各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、铁肺、胸甲式、茄克衫式等）茄克衫式等）间歇腹部加压通气间歇腹部加压通气正压通气正压通气 经鼻经鼻(面面)罩容量控制、压力控制、罩容量控制、压力控制、压力支持通气等压力支持通气等高频通气高频通气 高频胸壁压迫震动通气高频胸壁压迫震动通气无创机械通气临床应用第4页无创机械通气临床应用第5页一、NPPV治疗作用机理 无创机械通气临床应用第6页（一）、技术基础（一）、技术基础1、呼吸机触发和工作性能、呼吸机触发和工作性能 容量容量/压力触发压力触发 流量触发流量触发 流量赔偿功效流量赔偿功效无创机械通气临床应用第7页2、鼻、面罩性能、鼻、面罩性能 材料材料 橡胶橡胶 硅胶硅胶 气垫气垫 充气式充气式 自封式自封式 固定方法固定方法无创机械通气临床应用第8页无创机械通气临床应用第9页无创机械通气临床应用第10页（二）、呼吸机工作模式（二）、呼吸机工作模式 连续气道正压 (Continnous Positive pressure,CPAP)压力支持 (Pressure Surpport Ventilation,PSV)间歇正压通气 (Intermittent Positive Pressure Ventilation,IPPV)双水平气道正压(Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP)百分比辅助通气 (Proportional Assist Ventilation,PAV)无创机械通气临床应用第11页（三）、对肺通气作用CPAP /PEEPBiPAP(PSV+PEEP)(IPAP+EPAP)无创机械通气临床应用第12页1、IPAP 相当于有创通气相当于有创通气压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）吸气压（IPAP）能提供一定水平吸气压力支持，从而增加肺泡通气(VA)，改进呼吸肌功效和降低呼吸功耗，其结果纠正了低氧血症和高碳酸血症，同时也降低了吸气作功耗氧量 能有效克服通气管道产生阻力，降低病人呼吸做功，自觉舒适，有利呼吸肌疲劳恢复无创机械通气临床应用第13页患者自主吸气触发呼吸机后呼吸机开始送气并使气道压患者自主吸气触发呼吸机后呼吸机开始送气并使气道压快速上升到预设置，并维持这一水平，当自主呼吸流速快速上升到预设置，并维持这一水平，当自主呼吸流速降到峰流速降到峰流速25（可调）时，送气停顿，患者开始呼气。（可调）时，送气停顿，患者开始呼气。完全自主呼吸，完全自主呼吸，R R、流速方式、流速方式、I:EI:E由病人决定由病人决定VTVT多少取决于多少取决于PSVPSV压力高低和自主呼吸强度，压力高低和自主呼吸强度，通常调整通常调整PSPS使潮气量达使潮气量达6-10ml/kg RR15-256-10ml/kg RR15-25次次分，分，压力支持通气（压力支持通气（PSV）特点）特点无创机械通气临床应用第14页2、CPAP /PEEP无创机械通气临床应用第15页SPONT(CPAP)模式波形图解模式波形图解吸气吸气呼气呼气呼气末基线呼气末基线(呼气末正压呼气末正压)SPONT(自主呼吸自主呼吸)模式模式:是病人控制呼吸机是病人控制呼吸机,呼吸呼吸机仅提供吸入氧浓度、压力支持通气和将病人呼气机仅提供吸入氧浓度、压力支持通气和将病人呼气末基线抬高末基线抬高(即即PEEP)增加气体交换面积增加气体交换面积(FRC).在呼气末基线抬高情况下自主呼吸即在呼气末基线抬高情况下自主呼吸即CPAP.cmH2O无创机械通气临床应用第16页PEEP与肺与肺肺水肿肺水肿 并不降低肺水肿水肿量并不降低肺水肿水肿量并不降低肺水肿水肿量并不降低肺水肿水肿量 预防大潮气量所致肺损伤、水肿预防大潮气量所致肺损伤、水肿预防大潮气量所致肺损伤、水肿预防大潮气量所致肺损伤、水肿 抵消水肿区重量，预防基底区肺泡萎陷抵消水肿区重量，预防基底区肺泡萎陷抵消水肿区重量，预防基底区肺泡萎陷抵消水肿区重量，预防基底区肺泡萎陷肺容量肺容量 增加增加增加增加FRC FRC 肺泡复张肺泡复张 可复张肺泡区可用中等可复张肺泡区可用中等可复张肺泡区可用中等可复张肺泡区可用中等PEEPPEEP改进，基底区改进，基底区改进，基底区改进，基底区 肺泡需高水平肺泡需高水平肺泡需高水平肺泡需高水平PEEPPEEP肺顺应性肺顺应性 可引发肺顺应性增加、减低或保持不变可引发肺顺应性增加、减低或保持不变可引发肺顺应性增加、减低或保持不变可引发肺顺应性增加、减低或保持不变无创机械通气临床应用第17页PEEP与心脏与心脏减低前负荷，降低心输出量减低前负荷，降低心输出量(与肺弹性负与肺弹性负 相关相关)降低左心跨壁压降低左心跨壁压,减低后负荷减低后负荷对心肌收缩力无直接影响对心肌收缩力无直接影响(除外原有心脏基除外原有心脏基 础疾病础疾病)无创机械通气临床应用第18页PEEP与与V/Q降低心输出量，降低分流降低心输出量，降低分流Q，总体，总体V/Q不变不变 PaO2肺泡复张，改进肺泡复张，改进V/Q，PaO2无创机械通气临床应用第19页PEEP与PEEPi肺泡肺泡肺泡肺泡肺泡内压肺泡内压肺泡内压肺泡内压(PEEPi)(PEEPi)肺泡内压肺泡内压肺泡内压肺泡内压(PEEPi)(PEEPi)上游段上游段上游段上游段下游段下游段下游段下游段气道压气道压气道压气道压临界压临界压临界压临界压临界压临界压临界压临界压PEEPPEEP无创机械通气临床应用第20页 肺泡复张肺泡复张 肺泡过分扩张肺泡过分扩张(气压伤气压伤)改进改进PaO2 心输出量降低（氧输送量减心输出量降低（氧输送量减 少）少）保护肺免受通气机肺损伤保护肺免受通气机肺损伤 吸气肌用力降低吸气肌用力降低降低吸气功降低吸气功 降低脑血流灌注降低脑血流灌注改进肺顺应性改进肺顺应性 需加强监护需加强监护护辅助左心室护辅助左心室支撑稳定胸壁支撑稳定胸壁驱动远端气道分泌物驱动远端气道分泌物 益处益处坏处坏处PEEP益处与坏处之间平衡益处与坏处之间平衡无创机械通气临床应用第21页二、NPPV适应征及应用要求 无创机械通气临床应用第22页1、适应证、适应证任何中重度呼衰无禁忌证者任何中重度呼衰无禁忌证者各种呼衰无指证或拒绝有创通气者各种呼衰无指证或拒绝有创通气者预防呼衰：如外科术后支持预防呼衰：如外科术后支持康复治疗，家庭机械通气康复治疗，家庭机械通气心源性肺水肿心源性肺水肿无创机械通气临床应用第23页2、禁忌证、禁忌证病情需要确保气道安全病情需要确保气道安全非高碳酸血症所致神志改变非高碳酸血症所致神志改变频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤急性面部损伤急性面部损伤心血管情况不稳定心血管情况不稳定无创机械通气临床应用第24页3、实施NPPV患者要求(1)清醒能够合作(2)血流动力学稳定(3)不需要气管插管保护(即患者无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况)(4)无影响使用鼻/面罩面部创伤，并能耐受鼻/面罩 呼吸频率勿过快或过慢 无创机械通气临床应用第25页四、NPPV临床操作 无创机械通气临床应用第26页1、NPPV连接 鼻罩或面罩选择 漏气量问题 注意管道长度 重视加湿和加温 经鼻罩或面罩、漏气阀、管道与呼吸机连接经鼻罩或面罩、漏气阀、管道与呼吸机连接 无创机械通气临床应用第27页鼻罩或面罩选择 鼻罩：鼻罩：清醒、配合病人清醒、配合病人清醒、配合病人清醒、配合病人 保留上呼吸道加温、加湿作用保留上呼吸道加温、加湿作用保留上呼吸道加温、加湿作用保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口保留开口保留开口保留开口 死腔小死腔小死腔小死腔小面罩：面罩：不清醒、不能配合病人不清醒、不能配合病人不清醒、不能配合病人不清醒、不能配合病人 鼻道阻力鼻道阻力鼻道阻力鼻道阻力5cmH5cmH2 2O/L/SO/L/S 漏气少漏气少漏气少漏气少 不能开口，必要时需加胃管不能开口，必要时需加胃管不能开口，必要时需加胃管不能开口，必要时需加胃管 夜眠时用夜眠时用夜眠时用夜眠时用 无创机械通气临床应用第28页鼻鼻/面罩选择面罩选择鼻罩优点是病人能够咳痰、去除口腔分泌物，能够饮水或进食而不一定要断开呼吸机；缺点是病人重复张嘴或不能有效地闭嘴时（尤其是压力水平较高或病人虚弱无力），不能有效地确保通气量以及人机不协调。清醒合作、有一定活动能力病人尽可能选择鼻罩，不能有效地闭嘴时可用人工或头带帮助；对于卧床、虚弱无力、合作能力差而又痰量不多时可选取面罩。就疾病而言，普通OSAS、COPD患者可选取鼻罩，以ARDS等疾病可选取面罩。无创机械通气临床应用第29页漏气量问题 有漏气赔偿，漏气阀作用是有效地刷新鼻/面罩内气体，保持鼻/面罩内O2 和CO2水平 惯用漏气阀有孔式、盘式和活瓣式，漏气量大小依次为孔式盘式活瓣式 无创机械通气临床应用第30页注意管道长度 过短不利于病人活动。过长，死腔量太大，影响通气效果。无创机械通气临床应用第31页重视加湿和加温加湿、加温后再进入患者呼吸道，防止了干、冷空气对患者呼吸道刺激过分加湿会引发管道集水及气道过分湿化，温度过高则会灼伤气道。无创机械通气临床应用第32页2、通气模式选择、通气模式选择压力：压力：CPAP BiPAP(PSV+PEEP)呼吸转换：呼吸转换：T S S/T无创机械通气临床应用第33页3、压力水平及氧流量调整 IPAP：依据疾病与病人情况普通30cmH2O 婴儿80%；改进血气95%；存活90%可用于家庭康复治疗选取BiPAP，用CPAP会加重二氧化碳潴留无创机械通气临床应用第45页3、用于有创通气撤机缩短有创通气时间，降低VAP、呼吸机依赖 发生。肺部感染控制窗(Pulmonary lnfection Control Window，PIC窗)有创-无创序贯通气技术 无创机械通气临床应用第46页4、重症哮喘（哮喘连续状态）小气道阻塞 大气道阻塞；PEEPi 919cmH2O；V/Q失调；呼吸肌疲劳EPAP/CPAP作用：扩张支气管，降低气道阻力；萎陷肺复张，促进气道分泌物去除；抵消PEEPi，吸气肌休息；降低胸腔负压对血流动力学不良影响BiPAP气体交换更快速，可配雾化器吸入药品无创机械通气临床应用第47页5、心源性肺水肿、心源性肺水肿肺顺应性减低肺顺应性减低，呼吸功增加，胸内负，呼吸功增加，胸内负压升高，左室跨壁压、后负荷增加，压升高，左室跨壁压、后负荷增加，心输出量降低心输出量降低无创机械通气临床应用第48页CPAP,BiPAP1 1、减轻、抵消胸腔负压、减轻、抵消胸腔负压、减轻、抵消胸腔负压、减轻、抵消胸腔负压促进肺静脉回流促进肺静脉回流促进肺静脉回流促进肺静脉回流(前负荷前负荷前负荷前负荷)减小左室跨壁压减小左室跨壁压减小左室跨壁压减小左室跨壁压(后负荷后负荷后负荷后负荷)增加增加增加增加COCO2 2、增加肺顺应性、增加肺顺应性、增加肺顺应性、增加肺顺应性PaOPaO2减低呼吸功，减低呼吸功，减低呼吸功，减低呼吸功，OO2耗耗耗耗3 3、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降4 4、静脉回流降低、静脉回流降低、静脉回流降低、静脉回流降低无创机械通气临床应用第49页CPAP 812cmH2O快速改进各项指标快速改进各项指标 10cmH2O仅个别不宜插管者考虑使用仅个别不宜插管者考虑使用无创机械通气临床应用第51页7、创、创 伤伤可有效纠正创伤后低氧血症可有效纠正创伤后低氧血症连痂胸可防止插管连痂胸可防止插管颅底骨折禁用颅底骨折禁用无创机械通气临床应用第52页8、肺、肺 不不 张张经过侧枝孔道使肺复张，有助排出经过侧枝孔道使肺复张，有助排出分泌物分泌物CPAP 10 3cmH2O+无创机械通气临床应用第53页总总 结结无创、安全、有效、依从性好、需亲密监无创、安全、有效、依从性好、需亲密监护防止延缓插管时机护防止延缓插管时机SAS 首选首选COPD 显效显效哮喘连续状态哮喘连续状态 有效有效低氧血症低氧血症 有效有效无创机械通气临床应用第54页无创机械通气临床应用第55页