消化道出血护理查房.pptx

消化道出血护理查房消化道出血护理查房消化道出血护理查房1/256床 男 岁 因发觉肝硬化3年余，伴呕吐暗红色胃内容物2次于.11.148:47入院感染科，完善相关检验及对症处理，于9:10,10:55各呕血一次，考虑病情危重，予11:55转入我科。转入时呈浅昏迷状，见有右上肢活动，鼻导管接氧袋吸氧，呼吸浅慢，无尿，排暗红色大便一次，量约100ml，暂无呕吐、呕血。心电监护：HR118，RR11，BP78/41SPO276,查体体温不升，重度贫血貌，眼结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆。直径约5mm，对光反射消失。口鼻腔可见血污消化道出血护理查房2/25病情介绍病情介绍诊疗：1.急性上消化道大出血2.失血性休克3.失血性贫血（重度）4.酒精性肝硬化（失代偿期）脾功效亢进5.代谢性酸中毒消化道出血护理查房3/25诊疗计划：诊疗计划：1.予经鼻气管插管接呼吸机辅助呼吸2.输血补充凝血因子，补液扩容，抑酸护胃，泵注去甲肾上腺素针维持血压，卡络磺钠针、尖吻蝮蛇血凝酶针、维生素K1、生长抑素联合止血3.垂体后叶针将门静脉压力4.亲密监测生命体征及神志瞳孔改变5.尿少，酸中毒严重，予行CRRT治疗。消化道出血护理查房4/25病情介绍病情介绍11.16解暗红色粪便6次，暂无呕血，继续泵注垂体后叶针、生长抑素针、胰岛素针、连续CRRT11.17血乳酸已正常，尿量较前增多，血肌酐仍高，继续CRRT11.19痰培养：金黄色葡萄球菌。，肺炎克雷伯杆菌亚种，停用头孢曲松钠针，改用美罗培南针及左氧氟沙星针抗感染治疗11:20解柏油样便1次，无呕血，停用生长抑素针、胰岛素针消化道出血护理查房5/25病情介绍病情介绍现患者镇静状，泵注力月西、芬太尼，建造东，经鼻气管插管结接呼吸机辅助呼吸，析出淡黄色痰，昨日解褐色水样便3次，无呕血，留置胃管引出黄褐色液体，留置尿管引出淡黄色液体。消化道出血护理查房6/25中医辨证中医辨证四参合诊，本病属祖国医学“肝积”范围，证属“气血血瘀”。患者患病日久，气血亏虚，期许血行不畅则瘀，血淤至肝积；气血亏虚则疲惫乏力；舌淡红，苔薄白、脉弦数均为气虚血瘀之象。消化道出血护理查房7/25 上消化道出血上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道，包含食是指屈氏韧带以上消化道，包含食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引发出血，胃管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引发出血，胃空肠吻合术后空肠病变出血亦属这一范围。空肠吻合术后空肠病变出血亦属这一范围。相关知识相关知识消化道出血护理查房8/25上消化道大量出血上消化道大量出血是指在数小时内失血量是指在数小时内失血量超出超出1000ml1000ml或循环血容量或循环血容量20%20%，其临床主要表现，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量降低引发为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量降低引发急性周围循环衰竭，严重者造成失血性休克而危急性周围循环衰竭，严重者造成失血性休克而危及病人生命。是常见临床急症，病死率高达及病人生命。是常见临床急症，病死率高达8-8-13.7%13.7%。相关知识相关知识消化道出血护理查房9/25临床表现：临床表现：1 1、呕血、黑便、呕血、黑便 2 2、失血性周循环衰竭、失血性周循环衰竭 3 3、氮质血症、氮质血症 4 4、发烧、发烧 5 5、血象、血象1 1、是上消化道出血特征性是上消化道出血特征性表现表现2 2、都有黑粪，但不一定有、都有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、呕血。取决于出血部位、量及速度量及速度3 3、呕血多为咖啡色或棕褐、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴色，量大可为鲜红色或伴血凝块血凝块4 4、需与下消化道出血及其、需与下消化道出血及其它原因引发黑便相鉴它原因引发黑便相鉴别1 1、是上消化道大出血最主是上消化道大出血最主要临床表现要临床表现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3、表现：头晕、心悸、乏、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收脉搏细速、血压下降，收缩压在缩压在80mmHg80mmHg以下，严重以下，严重者呈休克状态者呈休克状态4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高1 1、可分肠源性、肾前性、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肾性氮质血症2 2、出血后数小时血尿素氮、出血后数小时血尿素氮开始上升，开始上升，24244848小时达小时达高峰，高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在补足血容量情况下，、在补足血容量情况下，如血尿素氮连续升高，如血尿素氮连续升高，提提醒有继续出血或出血未停醒有继续出血或出血未停顿。顿。1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内小时内常出现低热，普通不超出常出现低热，普通不超出3838，可连续，可连续3 35 5天；天；2 2、机制：循环血量降低、机制：循环血量降低、周围循环衰竭，致体温调周围循环衰竭，致体温调整中枢功效障碍；贫血、整中枢功效障碍；贫血、基础代谢增高；基础代谢增高；3 3、若发烧超出、若发烧超出3939，连续，连续7 7天以上，应考虑有并发症天以上，应考虑有并发症存在。存在。1 1、失血性贫血；、失血性贫血；2 2、出血、出血3 34 4小时以上才出小时以上才出现贫血；现贫血；3 3、出血、出血2424小时内网织红细小时内网织红细胞即升高，如连续升高，胞即升高，如连续升高，提醒出血未停顿；提醒出血未停顿；4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细小时，白细胞可达胞可达10102020109/L109/L，血止后血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常；相关知识相关知识消化道出血护理查房10/25相关知识相关知识出血量预计消化道出血护理查房11/25相关知识相关知识失血量预计失血量预计消化道出血护理查房12/25出血是否停顿判断1、重复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改进，血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数连续升高；5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍连续升高；6、门脉高压病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提醒出血未止。提醒有继续出血或出血还未停顿提醒有继续出血或出血还未停顿消化道出血护理查房13/25 治疗关键点：治疗关键点：1、普通抢救办法2、补充血容量3、止血4、治疗并发症5、治疗原发病1、心理、心理护理理2、休息：提升下肢平卧位，、休息：提升下肢平卧位，头偏一偏一侧3、环境境4、保持呼吸道通、保持呼吸道通畅，吸氧，吸氧，吸引器等吸引器等5、严密密监测：Bp、P、R、尿量、神、尿量、神志、呕血与黑志、呕血与黑粪量、量、Hb、RBC、BUN等。等。放在一切治放在一切治疗之首之首马上配上配血，快速血，快速输液，必要液，必要时紧急急输血。血。紧急急输血指征：血指征：（1）体位改）体位改变出血出血晕厥、厥、Bp下降、心率增快下降、心率增快（2）SBP90 mmHg（或（或较基基础压下降下降25%）（3）Hb30毫升每小时消化道出血护理查房19/25护理诊疗与护理办法观察呕吐物和粪便性质、颜色及量。定时复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停顿。监测血清电解质和血气分析改变：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡消化道出血护理查房20/25护理诊疗与护理办法3、排便异常：与消化道大量出血、进食降低、排便异常：与消化道大量出血、进食降低相关相关观察病人出血量观察大便性状、量、排便次数保持肛周皮肤清洁消化道出血护理查房21/25护理诊疗与护理办法4、潜在并发症：急性肾衰竭潜在并发症：急性肾衰竭遵医嘱行CRRT，注意无菌操作准确统计出入量，测每小时尿量亲密监测血清电解质和血气分析改变消化道出血护理查房22/25护理诊疗与护理办法5 5、知识缺乏、知识缺乏:缺乏相关引发上消化道出血疾病及其缺乏相关引发上消化道出血疾病及其防治知识防治知识病人及家眷应学会早期识别出血征及应急办法，出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，马上卧床休息，保持静，降低身心活动，呕吐时取侧卧位以免误吸，马上送医院治疗，慢性病者应定时门诊随访。.上消化道出血临床过程及预后因引发出血病因而异，应帮助病人和家眷掌握相关疾病病因和诱因、预防、治疗和护理知识，以降低再度出血危险消化道出血护理查房23/25护理诊疗与护理办法饮食卫生和饮食规律，进营养丰富、易消化食物忌浓茶和咖啡饮料，防止过饥或暴饮暴食，防止粗糙、刺激性食物或过冷、过热、产气多食物、饮料等，合理饮食是防止诱发上消化道出血主要步骤。忌烟酒忌烟酒！消化道出血护理查房24/25消化道出血护理查房25/25