液体复苏达标后容量管理.pptx

液体复苏达标后容量管理液体复苏达标后容量管理 液体复苏达标后容量管理1/48循环休克阶段性治疗循环休克阶段性治疗Jean-Louis Vincent,Daniel De Backer,Circulatory Shock,The new england journal of medicine，,369;(18)1726-1734液体复苏达标后容量管理2/48EGDTEGDT在复苏第一个6小时，复苏目标为：CVP 8-12mmHg，MAP65 mmHg，ScvO270%或SvO265%；提议对以乳酸水平升高作为组织低灌注指标患者，以乳酸水平降至正常作为复苏目标。SSC指南液体复苏达标后容量管理3/48下一步怎么办下一步怎么办？优化液体管理1、组织灌注水平2、容量状态3、容量反应性液体复苏达标后容量管理4/48组织灌注贯通容量管理一直组织灌注贯通容量管理一直不足与充分是否过负荷保护性血流动力学治疗策略宗旨就是预防不足与过负荷并重。液体复苏达标后容量管理5/48组织灌注组织灌注代偿性指标代偿性指标心率：阈值100次/分皮肤温度与色泽：冷、苍白、花斑、紫斑呼吸异常：阈值20次/分尿量：阈值0.5ml/kg.h液体复苏达标后容量管理6/48组织灌注组织灌注微循环上游指标微循环上游指标1、血压：MAP65mmHg，基础慢性高血压时，休克复苏时可适当 提升血压目标值，2、CO：没有正常范围，兼顾SVR3、Hb4、SaO25、局部组织指标 胃肠粘膜PH（pHi：可反应局部及全身缺氧）舌下二氧化碳分压（PslCO2：无创简便）经皮二氧化碳分压（PtcCO2）经皮氧分压（PtcO2）液体复苏达标后容量管理7/48液体复苏达标后容量管理8/48旁流暗视野成像旁流暗视野成像（SDF）健康对照组休克病人液体复苏达标后容量管理9/48组织灌注组织灌注氧代谢平衡指标氧代谢平衡指标 ScvO2+SvO2（氧输送与消耗）Lac及其去除率（判断预后）BE（判断预后）器官损伤和功效障碍指标改变器官损伤和功效障碍指标改变液体复苏达标后容量管理10/48容量复苏金三角容量复苏金三角液体复苏达标后容量管理11/48容量状态容量状态 CVP PAWP胸腔内血容积指数（ITBVI）全心舒张末容积指数（GEDVI）下腔静脉（IVC）宽度及呼吸变异度左室舒张末面积指数（LVEDAI）液体复苏达标后容量管理12/4820世纪初，Starling证实了CVP与心输出量、静脉回流关系，今后CVP在临床中一直被用于评定前负荷，到当前为止是评定容量主要指标。不过许多原因都会对CVP造成影响，如心室顺应性改变、胸腔内压力增高、肺损伤和胸壁创伤、呼气末正压通气以及腹腔内压增高间接增加胸腔内压。所以完全用CVP来预计心脏前负荷并用来指导输液常受到质疑。Doescentralvenouspressureorpulmonarycapillarywedgepressurereflectthestatusofcirculatingbloodvolumeinpatientsafterextendedtransthoracicesophagectomy?SatomiOohashiandHiroshiEndoh，JAnesth()19:2125CVP容量状态液体复苏达标后容量管理13/48CVP影响原因多影响原因多液体复苏达标后容量管理14/48中心静脉与右心房和舒张末期右心室间几乎没有阻力，所以CVPRVEDP右心perloadCVP最轻易测量，应用最早最广泛，压力指标压力指标 CVP液体复苏达标后容量管理15/48压力指标压力指标 PAWP PAWPPAWP反应左室舒张末压，与心输出量更直接相关，被认为是左心前负荷“金标准”，临床上常把PAWP 1215 mm Hg作为液体复苏治疗指导目标。液体复苏达标后容量管理16/48PAWPLVEDVI左心preload液体复苏达标后容量管理17/48PiCCO提供了反应前负荷指标(ITBVI、GEDVI)，反应心功状态指标(SI、LVSWI、dPmax)，反应后负荷指标(SVRI)，能够较全方面反应患者血流动力学状态，还能够测得反应肺水肿程度及原因指标(EVLWI、PVPI)。其中GEDVI能够更加好反应心脏前负荷，对低血容量判断敏感，更适合感染性休克病人液体管理。容量指标容量指标 GEDVI液体复苏达标后容量管理18/48容量指标容量指标 左室舒张末期面积左室舒张末期面积 LVEDA 小于10cm2 LVEDA Index(LVEDA/BSA)小于5.5cm2/m2乳头肌亲吻征左室向心性肥厚除外超声心动图测定左心室内径和容量有利于诊疗低血容量，表现为左心室射血分数正常或大于正常而左心室舒张末期容积和收缩末期容积均较小。液体复苏达标后容量管理19/48V.E.Noble,B.Nelson.Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound,Second Edition,IVC是一个顺应性很好血管，其直径及呼吸变异度与右心房压和血容量有良好相关性，可用于反应体液容量，IVC萎陷可能是低血容量一个主要征象。液体复苏达标后容量管理20/48容量反应性容量反应性动态指标，反应扩容后效果，即前负荷贮备，是前负荷与心功效情况综合反应。扩容治疗后心输出量（CO）或每搏输出量（SV）较前显著增加（1015）提醒容量反应性良好。液体复苏达标后容量管理21/48 容量负荷试验容量负荷试验容量负荷试验：是临床最惯用评价容量反应性方法，SSC指南认为只要临床怀疑有低血容量，即可使用容量负荷试验。详细方法；30分钟内静脉输入晶体液500-1000ml或胶体液300-500ml,并认为晶体液和胶体液无显著差异，只是晶体液量要大一些，然后监测CVP、PAWP、CO、CI、SV等指标.液体复苏达标后容量管理22/48判断标准判断标准25法则法则Weil,M.H.andR.J.Henning,Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.ThirteenthannualBecton,DickinsonandCompanyOscarSchwidetskyMemorialLecture.AnesthAnalg,1979.58(2):p.124-32.液体复苏达标后容量管理23/48静脉注射静脉注射100ml胶体胶体1分钟后主动脉内血流量分钟后主动脉内血流量胸腔内超声主动脉弓血流速VTI100与VTI500相关性好，（R=0.81P0.0001）Scvo2和和Pcv-aCO2指导容量负荷试验指导容量负荷试验 扩容后SCVO2、SCV2改变与CI改变显著相关Pcv-aCO2反应了静脉流量、把外周组织产生CO2冲刷带走能力，可成为流量代替指标，与CI成负相关。其它容量负荷试验其它容量负荷试验液体复苏达标后容量管理24/48心肺交互作用心肺交互作用 spv svv ppv 原理：原理：呼吸运动胸腔压力改变对心脏博出量影响，机械通气时假如容量不够，这种影响将被放大。不足：不足：只能预测低血容量状态。不能用于自主呼吸患者。机械通气潮气量大于8ml/kg,小于15ml/kg。不适于心律失常。液体复苏达标后容量管理25/48被动抬腿试验液体复苏达标后容量管理26/48被动抬腿试验(passivelegraisingtest，PLRT)对于容量反应性预测很有价值，含有可逆性、可重复性、不需要额外增加容量，不受自主呼吸和心律失常等原因影响优点。潜在风险：增高颅内压、恶化右心室功效、出现误吸等并发症。液体复苏达标后容量管理27/48IVCIVC评定容量反应性评定容量反应性自主呼吸IVC=100（IVCexp-IVCinsp）/IVCexp50%机械通气IVC=100（IVCinsp-IVCexp）/IVCinsp18%液体复苏达标后容量管理28/48Respiratoryvariationsofinferiorvenacavadiametertopredictfluidresponsivenessinspontaneouslybreathingpatientswithacutecirculatoryfailure:needforacautioususe研究单位：法国NimesUniversityHospitalICU时间：4月-4月纳入标准：MAP65mmHg,尿量2mmol/L排除标准：肺水肿，超声证实右心衰，左心房压增高（E/A2）方法：经胸腔超声监测主动脉弓下血流速(VTI)15%为液体复苏有效。M超检测下腔静脉直径。IVC=(Dmax-Dmin/Dmax)100。结果：40位纳入研究，试验组和对照组各20位。急性循环衰竭原因：脓毒症24人，出血11人，脱水5人。IVCAUC值是0.77(95%CI:0.60-0.88)，最正确临界值是40%。结论：结论：急性循环衰竭自主呼吸患者下腔静脉直径随呼急性循环衰竭自主呼吸患者下腔静脉直径随呼吸变异率吸变异率40%时容量反应性好时容量反应性好液体复苏达标后容量管理29/48休克病人阶段性治疗休克病人阶段性治疗Jean-Louis Vincent,Daniel De Backer,Circulatory Shock,The new england journal of medicine，,369;(18)1726-1734液体复苏达标后容量管理30/48容量复苏金三角是液体复苏管理关键容量复苏金三角是液体复苏管理关键液体复苏达标后容量管理31/48确保充分氧供，监测CO、ScvO2、Pcv-aCO2、乳酸、MAP、CVP若组织灌注不够，可能因为CO不够，可经过扩容或者增加血管活性药品；但也可能是因为血压问题引发。提升血压能够经过扩容增加CO，或者使用血管活性药品。此时，可监测血管张力PPV/SVV0.89时，可经过扩容增加CO提升血压，若0.89时，即使有容量反应性，也不能经过上述方法提升血压，应该液体治疗联合血管活性药品。液体复苏达标后容量管理32/48液体复苏达标后容量管理33/48液体复苏达标后容量管理34/48结合复苏后结合复苏后6h Scvo2及及Pco2能够提供以下能够提供以下患者病理生理指导患者病理生理指导组1Scvo270%及Pco26mmHg；a)这些患者出现循环衰竭造成休克；b)尽管他们有循环衰竭，但改进氧输送或许能够阻止休克后遗症。组2Scvo270%及Pco26mmHg；(a)尽管全身血流量不足，但充分氧输送能够满足生理需要；(b)严重受损氧摄取能力会造成顽固组织缺氧及低心输出量能够造成休克及器官衰竭。组3Scvo270%及Pco26mmHg；a)全身血流量是足够但氧输送量不能满足全身氧耗；b)这些患者或许能够经过有效代偿机制来阻止休克。组4Scvo270%及Pco22mL/kg(maxEVLWI2mL/kg)定义为有反应者，不然为无反应者。2、腹高压：腹内压12mmHg。3、天天液体平衡：液体摄入量-尿量4、毛细血管渗漏指数=CRP(mg/dl)/白蛋白（g/l）*1005、后期保守液体管理（CLFM）：在ICU住院第一星期内连续两次达天到达液体负平衡称为后期保守液体管理。液体复苏达标后容量管理43/48研究结果研究结果Survivors nonsurvivorsSurvivors组毛细血管渗透指数、组毛细血管渗透指数、SOFA-score、血管外肺水、天天液体平衡及累积液体平衡比血管外肺水、天天液体平衡及累积液体平衡比nonsurvivors组低；组低；腹腔灌注压比腹腔灌注压比nonsurvivors高高液体复苏达标后容量管理44/48到达CLFM有反应者未到达CLFM无反应者与未到达与未到达CLFM组组相比，到达相比，到达CLFM生存率更高、机械生存率更高、机械通气时间更短通气时间更短与无反应组相比，与无反应组相比，有反应组生存率更有反应组生存率更高，机械通气时间高，机械通气时间更短。更短。液体复苏达标后容量管理45/48液体复苏达标后容量管理46/48 在适当阶段我们滴定式管理液体时它是我们朋友，然而超出生理需要液体输入则成为敌人。保守液体管理和开放式液体管理一样主要，只是在不一样时期实施而已。不一样于政策对与错，在液体管理中，保守和开放都是正确。Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Liberal,Conservative,or Both?Emanuel P.Rivers；354:2598-2600液体复苏达标后容量管理47/48液体复苏达标后容量管理48/48