病理系消化食道专家讲座.pptx

食管、胃、肠疾病食管、胃、肠疾病 Disease of esophagus stomach,intestinal (1)病理系消化食道第1页消化管消化管 口腔、食管、胃、肠、肛门组成 连续管道系统。消化腺消化腺 涎腺、肝、胰、消化管粘膜腺等。消化过程消化过程包含 消化腺分泌、消化管蠕动、吸收及排泄。消化系消化系统统病理系消化食道第2页第一节第一节 食管（食管（esophagus）一、食管炎一、食管炎EsophagitisEsophagitis1 1慢性非特异性食管炎慢性非特异性食管炎 Chronic non-specific esophagitis Chronic non-specific esophagitis 慢性炎细胞，有时淋巴滤泡形成慢性炎细胞，有时淋巴滤泡形成 2 2反流性食管炎反流性食管炎Reflux esophagitisReflux esophagitis 胃（胃蛋白、胃酸）、十二脂肠（胆汁、胰液）反流入食管胃（胃蛋白、胃酸）、十二脂肠（胆汁、胰液）反流入食管临床反酸、临床反酸、烧灼感、烧灼感、胸骨后疼痛、吞咽困难胸骨后疼痛、吞咽困难早期：上皮增生、嗜酸细胞与其它炎细胞早期：上皮增生、嗜酸细胞与其它炎细胞晚期：溃疡、拄状上皮化生（晚期：溃疡、拄状上皮化生（BarrettBarrett食管食管 ）3 3感染性食管炎感染性食管炎Acute esophagitisAcute esophagitis霉菌、病毒、细菌、螺旋体、寄生虫霉菌、病毒、细菌、螺旋体、寄生虫常为急性炎，免疫组化和特染能够找到病原菌常为急性炎，免疫组化和特染能够找到病原菌（1 1）单纯性卡他性炎）单纯性卡他性炎 Catarrhal inflammation Catarrhal inflammation（2 2）化脓性炎）化脓性炎Purulent inflammation Purulent inflammation 多继发于食管憩室多继发于食管憩室 （3 3）坏死性食管炎）坏死性食管炎Gangrenous esophagitisGangrenous esophagitis病理系消化食道第3页(A)(A)示正常胃食管连接处；示正常胃食管连接处；(B)Barrett(B)Barrett食管颗粒样区域，箭头所食管颗粒样区域，箭头所指。指。(C)(C)镜下：左侧为鳞状上皮组成粘膜，右侧为肠型柱状上皮镜下：左侧为鳞状上皮组成粘膜，右侧为肠型柱状上皮组成腺性粘膜。组成腺性粘膜。4 4BarrettBarrett食管食管 （Barrett esophagusBarrett esophagus）本质为食管下段、括约肌水平以上复层鳞状上皮被单本质为食管下段、括约肌水平以上复层鳞状上皮被单层柱状上皮所取代，表现为食管粘膜胃化生或肠化生。胃层柱状上皮所取代，表现为食管粘膜胃化生或肠化生。胃食管反流是食管反流是BarrettBarrett食管主要原因。食管主要原因。病理系消化食道第4页病理上三种类型：病理上三种类型：胃底上皮型：完全胃化生（主细胞、壁细胞、黏液细胞）胃底上皮型：完全胃化生（主细胞、壁细胞、黏液细胞）;交界上皮型（只有胃黏液细胞，无主细胞、壁细胞）交界上皮型（只有胃黏液细胞，无主细胞、壁细胞）;特殊型柱状上皮型（不完全肠上皮化生，绒毛状结构，腺特殊型柱状上皮型（不完全肠上皮化生，绒毛状结构，腺体紧邻黏膜肌板，高柱状黏液分泌细胞，夹有杯状细胞、潘体紧邻黏膜肌板，高柱状黏液分泌细胞，夹有杯状细胞、潘氏细胞（鱼籽细胞），但无小肠吸收功效，此型恶变率高。氏细胞（鱼籽细胞），但无小肠吸收功效，此型恶变率高。BarretBarret食管三种结局食管三种结局：BarretBarret溃疡：与食管长轴一致溃疡：与食管长轴一致;BarretBarret食管狭窄：炎症、纤维化，临床上食管狭窄：炎症、纤维化，临床上胸骨后疼痛、吞胸骨后疼痛、吞咽困难咽困难;BarretBarret食管癌变，平均癌变率为食管癌变，平均癌变率为13 13 6%6%（0-46 0-46 5%5%），），食管下段腺癌主要起源。食管下段腺癌主要起源。病理系消化食道第5页判别诊疗1、取材明确部位2、食管黏膜胚胎时纤毛细胞残余；3、气管、支气管胚胎残留所致食管狭窄；4、食管胃黏膜异位症病理系消化食道第6页5、其它类型食管炎少见(1)嗜酸性食管炎：嗜酸细胞浸润（与药品、食物过敏相关）(2)（2）食管Crohus病：(3)常为肠道肉芽肿性疾病病变一部分。(4)非干酪性上皮Crohus病、或散在溃疡、慢性炎，淋巴细胞浆细胞、上皮样细胞，必须排除其它病变或感染后才能诊疗。病理系消化食道第7页二、神经肌肉及其它疾病二、神经肌肉及其它疾病1、巨食管症（giant esophagusesophagus）特发性：先天性、肌层肥大增生、环型或梭型特发性：先天性、肌层肥大增生、环型或梭型继发性（真性）：继发性（真性）：食管神经肌肉障碍伴喷门部慢性梗阻原因：喷门失弛缓症：痉挛、炎症、狭窄、癌变、疤狭窄、癌变、疤痕痕临床：临床：吞咽困难吞咽困难病理改变：病理改变：肌肉神经从退化或消失（或正常）炎症、水肿、糜烂、黏膜白斑、角化，肌层肥厚、肥大。病理系消化食道第8页2 2、硬皮病、硬皮病为全身病变一部分，肌层纤维化、小动脉弹为全身病变一部分，肌层纤维化、小动脉弹力纤维变性、动脉壁纤维化。力纤维变性、动脉壁纤维化。3 3、食管失弛缓症（喷门失弛缓症）、食管失弛缓症（喷门失弛缓症）：食管肌间神经丛：食管肌间神经丛降低或缺如、神经纤维脱髓鞘或断裂神经纤维降低、炎降低或缺如、神经纤维脱髓鞘或断裂神经纤维降低、炎症（类似于先天性巨结肠原因）。症（类似于先天性巨结肠原因）。15%15%发展为癌。发展为癌。4 4、良性食管狭窄、良性食管狭窄：外压、或内服化学药品刺激：外压、或内服化学药品刺激5 5、食管憩室、食管憩室；牵引性或内压性，类似肠憩室。可引发；牵引性或内压性，类似肠憩室。可引发食物储留，炎症、穿孔、出血、癌变。食物储留，炎症、穿孔、出血、癌变。6 6、食管管型、食管管型黏膜部分或完全脱落，患者可吐出黏膜管黏膜部分或完全脱落，患者可吐出黏膜管型，病理改变为黏膜退变、再生、修复。型，病理改变为黏膜退变、再生、修复。7 7、食管裂孔疝、食管裂孔疝；食管与胃交界处异常，胃突入膈肌以；食管与胃交界处异常，胃突入膈肌以上囊状扩张，胃内容上囊状扩张，胃内容反流引发反流性食管炎。反流引发反流性食管炎。病理系消化食道第9页三、食管肿瘤上皮性、肌源性、神经性1 1、良性肿瘤少见、良性肿瘤少见（1）鳞状上皮乳头状瘤判别 角化白斑病，鳞状上皮增生、角化无血管轴心非角化白斑病（棘细胞增生症）棘细胞增生肥大。疣状癌：鳞状上皮增生异型食管尖锐湿疣；与HPV感染相关，凹空细胞等病理系消化食道第10页（2 2）食管腺瘤）食管腺瘤：与与BarrettBarrett食管相关。食管相关。（3 3）非上皮良性肿瘤）非上皮良性肿瘤 平滑肌瘤、间质瘤（同于胃肠道）、血管瘤、脂肪瘤、神平滑肌瘤、间质瘤（同于胃肠道）、血管瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、经鞘瘤、神经纤维瘤、颗粒细胞肿瘤（颗粒细胞肿瘤（granular cell tumorgranular cell tumor）（多见）单发或）（多见）单发或多发，位于黏膜下，表面完整鳞状上皮，可加上皮瘤样增多发，位于黏膜下，表面完整鳞状上皮，可加上皮瘤样增生，瘤细胞浆丰富、嗜酸性、颗粒状，巢状、索状排列，生，瘤细胞浆丰富、嗜酸性、颗粒状，巢状、索状排列，肿瘤起源于神经周细胞（肿瘤起源于神经周细胞（perineuralperineural）。）。（4 4）食管癌前病变及原位癌（上皮内瘤变）食管癌前病变及原位癌（上皮内瘤变）增生增生不经典增生不经典增生-癌变癌变病理系消化食道第11页2 2、食管癌、食管癌 Carcinoma of esophagus 起源：起源：食管粘膜上皮或腺体食管粘膜上皮或腺体发生率：消化道肿瘤发生率：消化道肿瘤10%10%分布：我国北方、伊朗北部、俄罗斯、非洲南部；分布：我国北方、伊朗北部、俄罗斯、非洲南部；我国主要集中在我国主要集中在太行山区、苏北地域、太行山区、苏北地域、大别山区、川北地域、闽粤交界。大别山区、川北地域、闽粤交界。年纪和性别：年纪和性别：男（男（80%80%）多于女，）多于女，4040岁以上岁以上。病理系消化食道第12页（一）病因学和发病机制（一）病因学和发病机制 3 3、种族遗传倾向种族遗传倾向 高发区中，食管癌家族聚集现象较为显著高发区中，食管癌家族聚集现象较为显著。1 1、高危原因、高危原因 长久食用过热、过硬及粗糙饮食长久食用过热、过硬及粗糙饮食（1 1）亚硝胺类化合物）亚硝胺类化合物（2 2）真菌污染）真菌污染 饮食习惯饮食习惯2 2、环境原因环境原因 微量元素微量元素（锌、钼）（锌、钼）长久缺乏长久缺乏 Etiology and pathogenesis 病理系消化食道第13页（二）（二）病理改变病理改变 Pathological changes 部位：食管三个生理狭窄处部位：食管三个生理狭窄处 上段上段20%20%，中段，中段50%50%，下段，下段3030 病理系消化食道第14页消化道肿瘤病理改变早期癌 Early carcinoma局限于粘膜（原位癌）或粘膜下,未及肌层（早期浸润癌）肉眼 粘膜呈灰白色斑块状突起，稍平坦或凹陷于粘膜面偶有局部淋巴结转移 隆起型隆起型平坦型平坦型凹陷型凹陷型病理系消化食道第15页1 1、早期食管癌、早期食管癌 Early esophageal carcinoma 病变局限于粘膜下层以内，未累及肌层，无淋巴结转病变局限于粘膜下层以内，未累及肌层，无淋巴结转移者。病变长度移者。病变长度3cm3cm。包含原位癌。包含原位癌 (carcinoma in situ)(carcinoma in situ)、粘膜内癌粘膜内癌（intra-mucosal carcinomaintra-mucosal carcinoma）、）、和粘膜下癌和粘膜下癌（submucosa carcinomasubmucosa carcinoma）XryXry：仅黏膜改变：仅黏膜改变肉眼：粘膜轻度糜烂或颗粒状、肉眼：粘膜轻度糜烂或颗粒状、微小乳头状。微小乳头状。糜烂糜烂型型（33%33%），斑块型（），斑块型（51%51%），乳），乳头型（头型（8%8%），隐伏型（），隐伏型（7 7。3%3%）镜下：绝大部分为鳞状细胞癌镜下：绝大部分为鳞状细胞癌。5 5年生存率年生存率90%90%。病理系消化食道第16页2 2、中晚期食管癌（进展型食管癌）中晚期食管癌（进展型食管癌）5年生存率10-30%Advanced esophageal carcinoma Advanced esophageal carcinoma（1）髓质型髓质型Medullary typeMedullary type 最常见，约最常见，约61%61%。食管壁内浸润性生长，壁厚腔小，。食管壁内浸润性生长，壁厚腔小，深浅不一溃疡。切面质地较软，色灰白，似脑髓。深浅不一溃疡。切面质地较软，色灰白，似脑髓。（2 2）蕈伞型）蕈伞型Mushroom typeMushroom type 约约12%12%，卵圆形，突入食管腔，浅溃疡，边缘外翻。，卵圆形，突入食管腔，浅溃疡，边缘外翻。（3 3）溃疡型）溃疡型Ulcerating typeUlcerating type 约约12.6%12.6%，较深溃疡，边缘，较深溃疡，边缘 略隆起，底部凹凸不平，渗出。略隆起，底部凹凸不平，渗出。（4 4）缩窄型）缩窄型Sclerotic typeSclerotic type 约约5.5%5.5%，围绕食管壁浸润性生长，围绕食管壁浸润性生长，管壁厚而硬，管腔环形狭窄。管壁厚而硬，管腔环形狭窄。放射状皱褶。放射状皱褶。病理系消化食道第17页病理系消化食道第18页鳞状细胞癌鳞状细胞癌 最多见，最多见，90%90%多为中分化到高分化，多为中分化到高分化，伴有或不伴有角化。伴有或不伴有角化。腺癌腺癌 5 510%10%，主要位于食管下段，主要位于食管下段，起源于起源于BarrettBarrett食管或食管粘膜下腺。食管或食管粘膜下腺。其它其它 （1 1）腺棘皮癌（腺癌）腺棘皮癌（腺癌+鳞化）鳞化）（2 2）腺鳞癌（鳞癌）腺鳞癌（鳞癌+腺癌）腺癌）（3 3）小细胞未分化癌（）小细胞未分化癌（APUDAPUD肿瘤）肿瘤）镜下镜下 内衬柱状上皮食管 病理系消化食道第19页（4）食管黏膜表皮样癌）食管黏膜表皮样癌：（三种细胞：表皮样细胞鳞状上：（三种细胞：表皮样细胞鳞状上皮细胞、中间细胞、黏液细胞）皮细胞、中间细胞、黏液细胞）（5）腺样囊腺癌（圆拄瘤）：）腺样囊腺癌（圆拄瘤）：筛状，两层细胞：（导管上筛状，两层细胞：（导管上皮细胞和肌上皮）皮细胞和肌上皮）（6）基底细胞样鳞癌：）基底细胞样鳞癌：核与细胞长轴平行、深染外围细胞核与细胞长轴平行、深染外围细胞栅栏状排列、鳞状分化，预后差。栅栏状排列、鳞状分化，预后差。（7）食管疣状癌）食管疣状癌：鳞状上皮增生异型（高分化）：鳞状上皮增生异型（高分化）（8）梭型细胞癌（肉瘤样癌）梭型细胞癌（肉瘤样癌）分化差，有鳞状分化分化差，有鳞状分化（9）未分化癌（小细胞未分化癌、神经内分泌癌）未分化癌（小细胞未分化癌、神经内分泌癌）生长快、）生长快、预后差。预后差。病理系消化食道第20页组织学类型组织学类型食管食管 多为鳞癌多为鳞癌病理系消化食道第21页Barretts食道 它在胃食道连接处上部有胃型黏膜。左边显示是柱状上皮，右边是 鳞状上皮。这是经典Barretts黏膜，黑红易碎黏膜区域表明是Barrett食道。水螅样胞块进行活组织检验证实是中分化腺癌。这个病人有30年胃食道反流病史。病理系消化食道第22页Esophageal CarcinomaLarge ulcerated squamous cell carcinoma of the esophagus病理系消化食道第23页1 1、直接蔓延、直接蔓延 上段上段 喉部、气管和颈部软组织喉部、气管和颈部软组织 食管癌食管癌 中段中段 纵膈血管、支气管、肺、胸导管和脊柱纵膈血管、支气管、肺、胸导管和脊柱 下段下段 贲门、膈、心包等贲门、膈、心包等2 2、淋巴道转移、淋巴道转移 粘膜下淋巴网粘膜下淋巴网邻近淋巴结邻近淋巴结 上段上段 颈部及上纵隔淋巴结颈部及上纵隔淋巴结 食管癌食管癌 中段中段 食管旁及肺门淋巴结食管旁及肺门淋巴结 下段下段 食管旁、贲门及腹腔淋巴结食管旁、贲门及腹腔淋巴结 3 3、血道转移、血道转移 晚期患者，肝、肺最常见晚期患者，肝、肺最常见 （三）扩散和转移（三）扩散和转移 Extention and metastasisExtention and metastasis TNM分期，书上表）病理系消化食道第24页（四）临床特征（四）临床特征 Clinical features 早期：早期：轻微胸骨后疼痛、烧灼感、噎梗感轻微胸骨后疼痛、烧灼感、噎梗感。中晚期：中晚期：进行性吞咽困难、体重减轻、恶病质等进行性吞咽困难、体重减轻、恶病质等。侵犯侵犯 膈神经膈神经-呃逆呃逆 喉返神经喉返神经-声音嘶哑声音嘶哑 呼吸道呼吸道-咳嗽咳嗽 较大血管较大血管-呕血呕血 早期癌早期癌 术后术后5 5年存活率可达年存活率可达90%90%，中晚期癌中晚期癌 术后术后5 5年生存率仅年生存率仅10%10%30%30%。手术切除只适合用于不到手术切除只适合用于不到50%50%病人，病人，70%70%病例在诊疗后病例在诊疗后1 1年内死亡。年内死亡。病理系消化食道第25页3 3、其它非上皮性恶性肿瘤、其它非上皮性恶性肿瘤（1 1）平滑肌肉瘤）平滑肌肉瘤：瘤细胞浆红、棒状核：瘤细胞浆红、棒状核（2 2）KappisKappis肉瘤肉瘤：AICSAICS患者梭型细胞、患者梭型细胞、RBCRBC外渗血管外渗血管（3 3）癌肉瘤）癌肉瘤（4 4）恶黑）恶黑；大细胞，浆红、缺乏黏附八字型核、多样；大细胞，浆红、缺乏黏附八字型核、多样性，可找到色素。性，可找到色素。（5 5）恶性淋巴瘤）恶性淋巴瘤（6 6）其它转移性肿瘤）其它转移性肿瘤：胃癌、肺癌、宫颈癌等：胃癌、肺癌、宫颈癌等病理系消化食道第26页思索题1 Barrett1 Barrett食管食管 柱状上皮化生，返流，柱状上皮化生，返流，病理分型：病理分型：1 1）完全性化生：主细胞，壁细胞，黏液细胞；完全性化生：主细胞，壁细胞，黏液细胞；2 2）交界性：黏液细胞；）交界性：黏液细胞；3 3）特殊柱状上皮：肠上皮。）特殊柱状上皮：肠上皮。结局：溃疡（与长轴平行），狭窄（吞咽困难，癌变）结局：溃疡（与长轴平行），狭窄（吞咽困难，癌变）2 2 早期胃癌、食管癌早期胃癌、食管癌：黏膜与黏膜下，无淋巴结转移（大：黏膜与黏膜下，无淋巴结转移（大肠癌可有淋巴结转移）肠癌可有淋巴结转移）3 3 粘表特点粘表特点，（黏液细胞，中间细胞，表皮细胞），囊实，（黏液细胞，中间细胞，表皮细胞），囊实交替，间质玻变交替，间质玻变 4 4 腺样囊腺癌腺样囊腺癌 ：筛状，双层导管细胞（腺上皮，肌上皮）筛状，双层导管细胞（腺上皮，肌上皮），囊（黏液，囊（黏液，BMBM样物，外层细胞栅栏状）样物，外层细胞栅栏状）病理系消化食道第27页谢 谢！病理系消化食道第28页