结核病诊疗治疗专家讲座.pptx

结核病诊疗和治疗结核病诊疗和治疗结核病诊疗治疗第1页内容一、一、一、一、发觉对象和方式发觉对象和方式二、接诊和诊疗程序二、接诊和诊疗程序二、接诊和诊疗程序二、接诊和诊疗程序三、三、肺结核疫情汇报肺结核疫情汇报四、四、肺结核患者转诊与追踪肺结核患者转诊与追踪五、五、涂阳肺结核患者亲密接触者检验涂阳肺结核患者亲密接触者检验六、六、无偿检验和激励补助无偿检验和激励补助七、肺结核患者病案统计，联络卡及登记本七、肺结核患者病案统计，联络卡及登记本七、肺结核患者病案统计，联络卡及登记本七、肺结核患者病案统计，联络卡及登记本八、八、流感人口、耐药、流感人口、耐药、TB/HIV TB/HIV 双重感染患者发觉双重感染患者发觉九、抗结核治疗九、抗结核治疗九、抗结核治疗九、抗结核治疗结核病诊疗治疗第2页一、发觉对象和方式一、发觉对象和方式结核病诊疗治疗第3页（一）肺结核可疑症状者 1 1、咳咳嗽嗽、咳咳痰痰 2 2周周周周、咯咯血血和和血血痰痰是是肺肺结结核核病病主主要要症症状状，含有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。含有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。2 2、胸胸闷闷、胸胸痛痛、低低热热、盗盗汗汗、乏乏力力、食食欲欲减减退退、体体重重减减轻等为肺结核患者轻等为肺结核患者其它常见症状其它常见症状其它常见症状其它常见症状。新新版版指指南南同同旧旧版版指指南南相相比比缩缩短短了了咳咳嗽嗽、咳咳痰痰等等症症状状时时间间，由由原原原原来来来来3 3周周周周缩缩缩缩短短短短到到到到2 2周周周周。同同时时也也强强强强调调调调了了了了肺肺肺肺结结结结核核核核其它常见症状。其它常见症状。其它常见症状。其它常见症状。结核病诊疗治疗第4页（二）发觉对象n n活活动动性性肺肺结结核核患患者者是发觉对象，其中痰涂片阳性肺结核患者是发觉主要对象。同旧版指南相比，强调发发觉觉对对象象是是全全部部活动性肺结核患者。活动性肺结核患者。结核病诊疗治疗第5页（三）发觉方式n n肺结核患者主要发觉方式有：肺结核患者主要发觉方式有：n n因症就诊因症就诊因症就诊因症就诊n n转诊转诊转诊转诊n n追踪追踪追踪追踪n n因症推荐因症推荐因症推荐因症推荐（集中推荐、日常推荐）（集中推荐、日常推荐）n n接触者检验接触者检验n n健康检验（高发人群、重点人群）健康检验（高发人群、重点人群）n n其它（如流行病学调查）其它（如流行病学调查）同旧版指南相比，同旧版指南相比，增加了患者追踪方式。增加了患者追踪方式。增加了患者追踪方式。增加了患者追踪方式。结核病诊疗治疗第6页二、接诊和诊疗程序结核病诊疗治疗第7页（一）初诊问诊n n对对初初诊诊患患者者：症症症症状状状状及及及及既既既既往往往往治治治治疗疗疗疗史史史史，是是否否已已在在其其其其它它它它地地地地域域域域登登登登记和治疗记和治疗记和治疗记和治疗；n n对对推推荐荐或或转转诊诊患患者者：诊诊疗疗经经过过、诊诊疗疗结结果果和和治治疗疗情情况况，并保留其推荐并保留其推荐/转诊单；转诊单；n n已已在在其其它它地地域域登登记记和和治治疗疗患患者者：查查阅阅本本单单位位是是否否收收到到该该患患者者转转入入信信息息，若若无无转转入入信信息息，与与首首次次登登记记治治疗疗单单位位联联络。络。同旧版指南相比，同旧版指南相比，强调对流感人口结核病人管理强调对流感人口结核病人管理强调对流感人口结核病人管理强调对流感人口结核病人管理结核病诊疗治疗第8页（一）初诊问诊n n了解是因症就诊？n n转诊？n n追踪？n n因症推荐？n n接触者检验？n n健康体检？n n其它？结核病诊疗治疗第9页（一）初诊问诊n n普通情况（病历首页上内容）：姓名、性别、年纪、职业、身份证号、民族、现住址、户籍住址、已在本辖区居住时间、户籍住址、已在本辖区居住时间、工作单位、电话、家庭年收入、联络人姓家庭年收入、联络人姓名、电话（名、电话（1、2）结核病诊疗治疗第10页初诊问病史初诊问病史n n现病史：此次就诊症状、出现和连续时间、诊治现病史：此次就诊症状、出现和连续时间、诊治经过。经过。n n既往史：结核病史、用药史、其它疾病史（主要既往史：结核病史、用药史、其它疾病史（主要为肝、肾、糖尿病、尘肺、精神病史等）、药品为肝、肾、糖尿病、尘肺、精神病史等）、药品食物过敏史、卡介苗接种史。食物过敏史、卡介苗接种史。HIVHIV患者是否已抗患者是否已抗病毒治疗。病毒治疗。n n个人史：接触史（职业、传染病）、不良癖好。个人史：接触史（职业、传染病）、不良癖好。n n婚姻、月经史：注意末次月经时间婚姻、月经史：注意末次月经时间n n家族史：注意遗传、传染病、肿瘤病史家族史：注意遗传、传染病、肿瘤病史结核病诊疗治疗第11页（二）体格检验（二）体格检验n n普通情况（P、R、BP、T、体重）、胸（胸廓、肺、心）、腹（肝、肾）等检验：望、触、叩、听n n其它检验：如淋巴结、杵状指、皮肤、必要（有利于判别）阳性或阴性体征注意：按系统次序书写结核病诊疗治疗第12页（三）辅助检验（三）辅助检验n n痰涂片n n痰培养、药敏试验n n影像学n nPPD试验n n血常规、尿常规n n抗结核抗体、HIV、CD4n n病理学检验n n心电图结核病诊疗治疗第13页（四）填写初诊患者登记本n n凡首次就诊患者（包含转诊和转入患者）要在“初诊患者登记本”上登记。n n“初诊患者登记本”由县（区）结防机构或定点医疗单位接诊人员填写。新指南引入了“定点医院”概念。结核病诊疗治疗第14页旧版旧版:病人登记本病人登记本结核病诊疗治疗第15页 初诊患者登记本日期日期日期日期门诊门诊门诊门诊序号序号序号序号姓姓姓姓名名名名性别性别性别性别n n年年纪纪现现现现住住住住址址址址户籍户籍户籍户籍类型类型类型类型n n患者起源患者起源因因因因症症症症就就就就诊诊诊诊转转转转诊诊诊诊追追追追踪踪踪踪因症因症因症因症推荐推荐推荐推荐n n接接触触者者检检验验n n健健康康检检验验n n其其它它n n当当地地外地外地外地外地n n在在当当地地居居住住时时间间结核病诊疗治疗第16页症状症状症状症状结核结核结核结核病史病史病史病史胸片胸片胸片胸片痰涂片痰涂片痰涂片痰涂片结果结果结果结果治治治治疗疗疗疗处处处处理理理理结结结结核核核核患患患患者者者者登登登登记记记记号号号号转转转转诊诊诊诊单单单单位位位位n n汇汇报报人人备备备备注注注注咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽咳痰咳痰咳痰咳痰咯咯咯咯血血血血或或或或血血血血痰痰痰痰其其其其它它它它n n胸胸片片n n起起源源结果结果结果结果22周周周周2 2周周周周有有有有无无无无n n无无偿偿自自自自带带带带1 12 23 3结核病诊疗治疗第17页（五）痰涂片显微镜检验n n查痰对象、送痰要求及痰标本要求同旧版指南查痰对象、送痰要求及痰标本要求同旧版指南n n乡镇查痰点乡镇查痰点乡镇查痰点乡镇查痰点阳性玻片要由当地县级结防机构复核。阳性玻片要由当地县级结防机构复核。阳性玻片要由当地县级结防机构复核。阳性玻片要由当地县级结防机构复核。（四）痰分枝杆菌培养（四）痰分枝杆菌培养n n临临床床表表现现或或X X线线检检验验怀怀疑疑肺肺结结核核，但但直直接接涂涂片片检检验验结结果果为为阴阴性性患患者者，有有条条件件地地域域能能够够开开开开展展展展痰痰痰痰分分分分枝枝枝枝杆杆杆杆菌菌菌菌培培培培养养养养，深深深深入入入入明确诊疗明确诊疗明确诊疗明确诊疗。结核病诊疗治疗第18页n n咳咳嗽嗽、咳咳痰痰 2 2周周或或有有咯咯血血或或血血痰痰等等肺肺结结核核可可疑疑症症状状者者直直接接拍拍摄摄胸片胸片检验。检验。n n对对医医疗疗单单位位转转诊诊者者，如如有有2 2周周以以内内胸胸片片，可可借借阅阅其其胸胸片片，不不需需再再拍胸片检验。拍胸片检验。n n成年人拍胸部正位片一张。成年人拍胸部正位片一张。n n0 01414岁岁儿儿童童有有有有肺肺肺肺结结结结核核核核可可可可疑疑疑疑症症症症状状状状者者者者、结结结结核核核核菌菌菌菌素素素素试试试试验验验验强强强强阳阳阳阳性性性性者者者者拍拍胸胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张。部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张。同同旧旧指指南南相相比比：去去去去掉掉掉掉了了了了胸胸胸胸透透透透检检检检验验验验，明明确确了了2 2周周内内新新拍拍胸胸片片为为借借片时限、儿童拍胸片要求。片时限、儿童拍胸片要求。（六）胸部影像学检验结核病诊疗治疗第19页（七）已确诊活动性肺结核检验n n治疗前检验治疗前检验n n除除痰痰涂涂片片及及胸胸部部X X线线等等检检验验外外，确确诊诊活活动动性性肺肺结结核核还还需需进进行行血血血血常常常常规规规规、尿常规、肝功效、心电图等检验各一次尿常规、肝功效、心电图等检验各一次尿常规、肝功效、心电图等检验各一次尿常规、肝功效、心电图等检验各一次，做为治疗前，做为治疗前本底资料本底资料。n n治疗期间及治疗结束时检验治疗期间及治疗结束时检验 初初治治肺肺结结核核2 2、5 5、6 6月月，复复治治涂涂阳阳肺肺结结核核2 2、5 5、8 8月月痰痰涂涂片片随随访访检检验验;治治疗疗过过程程中中出出现现恶恶心心、呕呕吐吐、厌厌油油、肝肝区区疼疼痛痛等等肝肝脏脏损损伤伤症症状状以以及其它不良反应者，进行及其它不良反应者，进行肝功效等对应检验肝功效等对应检验肝功效等对应检验肝功效等对应检验;治治疗疗后后1 1月月查查查查血血血血常常常常规规规规、尿尿尿尿常常常常规规规规、心心心心电电电电图图图图各各1 1次次观观察察不不良良反反应应，治治疗疗结束进行结束进行X X线胸片线胸片线胸片线胸片以帮助判定治疗效果。以帮助判定治疗效果。结核病诊疗治疗第20页（八）（八）014014岁儿童肺结核可疑症状者（包含亲密接触者）岁儿童肺结核可疑症状者（包含亲密接触者）检验检验n n结结结结核核核核菌菌菌菌检检检检验验验验：能能配配合合儿儿童童，留留取取三三份份痰痰标标本本；不不能能配配合合可可考考虑虑如如：咽咽拭拭子子、胃胃液液等等方方式式获获取取标标本本；涂涂片片结结果果阴阴性性患患者者，有有条条件件地地域域能能够够开展结核分枝杆菌培养开展结核分枝杆菌培养；n n结结结结核核核核菌菌菌菌素素素素试试试试验验验验：全全部部0 01414岁岁儿儿童童肺肺结结核核可可疑疑症症状状者者（包包含含亲亲密密接接触者），触者），均应进行结核菌素试验均应进行结核菌素试验。n n影影影影像像像像学学学学检检检检验验验验：涂涂片片阳阳性性或或结结核核菌菌素素试试验验强强强强阳阳阳阳性性性性者者者者拍拍胸胸部部正正位位片片一一张张，胸胸部部正正位位片片显显示示异异常常加加拍拍侧侧位位片片一一张张；涂涂片片检检验验阴阴性性或或未未做做涂涂片片检检验验、结结核核菌菌素素试试验验普普通通阳阳性性或或阴阴性性肺肺结结核核可可疑疑症症状状者者，先先进进行行抗抗抗抗感感感感染染染染治治治治疗疗疗疗，抗抗感感染染治治疗疗症症状状不不缓缓解解拍拍胸胸部部正正位位片片一一张张，胸胸部部正正位位片显示异常加拍侧位片一张。片显示异常加拍侧位片一张。结核病诊疗治疗第21页三、诊疗标准三、诊疗标准结核病诊疗治疗第22页（一）结核诊疗标准及分类1 1、肺结核诊疗标准肺结核诊疗标准肺结核诊疗标准肺结核诊疗标准（WS 288WS 288）确诊病例、临床诊疗病例、疑似病例。确诊病例、临床诊疗病例、疑似病例。（1 1）凡符合以下条件之一者可诊疗为确诊病例：）凡符合以下条件之一者可诊疗为确诊病例：痰涂片检验阳性即痰涂片检验阳性即涂阳肺结核涂阳肺结核涂阳肺结核涂阳肺结核；痰痰涂涂片片阴阴性性但但结结核核分分枝枝杆杆菌菌分分离离培培养养阳阳性性即即仅仅仅仅培阳肺结核培阳肺结核培阳肺结核培阳肺结核；肺部病变标本肺部病变标本病理学诊疗病理学诊疗病理学诊疗病理学诊疗为结核病变者。为结核病变者。结核病诊疗治疗第23页凡符合以下三项之一者为确诊病例之一凡符合以下三项之一者为确诊病例之一涂阳肺结核病例涂阳肺结核病例：2 2份份痰标本直接痰标本直接涂片涂片抗酸杆菌镜检抗酸杆菌镜检阳性阳性；1 1份份痰痰标标本本直直接接涂涂片片抗抗酸酸杆杆菌菌镜镜检检阳阳性性加加肺肺部部影影像像学学检验符合检验符合活动性肺结核影像学表现活动性肺结核影像学表现；1 1份份痰痰标标本本直直接接涂涂片片抗抗酸酸杆杆菌菌镜镜检检阳阳性性加加 1 1份份痰痰标标本本结核分枝杆菌结核分枝杆菌培养阳性培养阳性。结核病诊疗治疗第24页凡同时符合以下二项者为确诊病例之二仅培阳肺结核病例：n n 痰涂片阴性；痰涂片阴性；n n 肺肺部部影影像像学学检检验验符符合合活活动动性性肺肺结结核核影影像像学学表表现现加加1 1份份痰标本结核分枝杆菌痰标本结核分枝杆菌培养阳性培养阳性。结核病诊疗治疗第25页结核诊疗标准结核诊疗标准-4-4（2 2）三三次次痰痰涂涂片片阴阴性性，又又符符合合以以下下条条件件之之一一者者可可诊诊疗疗为为临临床床诊诊疗病例疗病例（涂阴肺结核涂阴肺结核涂阴肺结核涂阴肺结核）：）：n n胸胸部部影影像像学学检检验验显显示示与与活活动动性性肺肺结结核核相相符符病病变变和和伴伴有有咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、血痰或咯血等血痰或咯血等肺结核可疑症状肺结核可疑症状肺结核可疑症状肺结核可疑症状；n n胸胸部部影影像像学学检检验验显显示示与与活活动动性性肺肺结结核核相相符符病病变变和和5 5个个单单位位结结结结核核核核菌菌菌菌素素素素(PPD)(PPD)试验强阳性；试验强阳性；试验强阳性；试验强阳性；n n胸胸部部影影像像学学检检验验显显示示与与活活动动性性肺肺结结核核相相符符病病变变和和抗抗抗抗结结结结核核核核抗抗抗抗体体体体检检检检验验验验阳阳阳阳性；性；性；性；n n胸胸部部影影像像学学检检验验显显示示与与活活动动性性肺肺结结核核相相符符病病变变及及肺肺肺肺外外外外组组组组织织织织病病病病理理理理检检检检验验验验证实为结核病变者；证实为结核病变者；证实为结核病变者；证实为结核病变者；n n疑似肺结核病例疑似肺结核病例疑似肺结核病例疑似肺结核病例经诊疗性治疗或随访观察可经诊疗性治疗或随访观察可排除其它肺部疾病者排除其它肺部疾病者排除其它肺部疾病者排除其它肺部疾病者。结核病诊疗治疗第26页注：活动性肺结核影像学表现概念注：活动性肺结核影像学表现概念 符符合合临临床床诊诊疗疗病病例例标标准准未未未未痰痰痰痰检检检检肺肺肺肺结结结结核核核核病病病病患患患患者者者者，纳纳入入涂涂阴阴肺肺结结核核治治疗疗管管理理；胸胸部部影影像像学学检检验验显显示示与与活活动动性性肺肺结结核核相相符符病病变变指指：与与原原发发性性肺肺结结核核、血血行行播播散散性性肺肺结结核核、继继发发性性肺肺结结核核、结结结结核核核核性性性性胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎任一个肺结核病变影像学表现相符。任一个肺结核病变影像学表现相符。结核病诊疗治疗第27页（3）凡符合以下条件之一者可诊为疑似病例：5 5岁以下儿童：岁以下儿童：有肺结核有肺结核可疑症状可疑症状及与涂阳肺结核及与涂阳肺结核亲密接触史亲密接触史；或有肺结核或有肺结核可疑症状可疑症状及及5 5单位单位结核菌素试验强阳性结核菌素试验强阳性。胸部影像学检验显示胸部影像学检验显示与活动性肺结核相符病变与活动性肺结核相符病变。结核病诊疗治疗第28页2、结核病分类按照按照年卫生部行标，结核病分为以下五类：年卫生部行标，结核病分为以下五类：n n原发性肺结核（简写为原发性肺结核（简写为）n n血行播散性肺结核（简写为血行播散性肺结核（简写为）n n继发性肺结核（简写为继发性肺结核（简写为）n n结核性胸膜炎（简写为结核性胸膜炎（简写为）n n其它肺外结核（简写为其它肺外结核（简写为）说明：说明：气管支气管结核按气管支气管结核按气管支气管结核按气管支气管结核按型肺结核进行分类型肺结核进行分类型肺结核进行分类型肺结核进行分类。结核病诊疗治疗第29页3 3、病历统计格式、病历统计格式 按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。如：写。如：n n原发性肺结核原发性肺结核 右中右中 涂（涂（-），初治），初治n n继发性肺结核继发性肺结核 双上双上 涂（涂（+），复治），复治n n原发性肺结核原发性肺结核 左中左中 （无痰）（无痰）初治初治n n继发性肺结核继发性肺结核 右上右上 （未查）（未查）初治初治n n结核性胸膜炎结核性胸膜炎 左侧左侧 涂（涂（-）培（）培（-）初治）初治可用简写，如可用简写，如可用简写，如可用简写，如 上上上上o o/上上上上 涂（涂（涂（涂（+），复治），复治），复治），复治结核病诊疗治疗第30页n n血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）；血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发性肺结核可注明（浸润性）、（纤维空洞）继发性肺结核可注明（浸润性）、（纤维空洞）或（干酪性肺炎）等。并发症（如自发性气胸、或（干酪性肺炎）等。并发症（如自发性气胸、肺不张等），并存病（如矽肺、糖尿病等），手肺不张等），并存病（如矽肺、糖尿病等），手术（如肺切除术后、胸廓成型术后等）可在化疗术（如肺切除术后、胸廓成型术后等）可在化疗史后按并发症，并存病，手术等次序写。史后按并发症，并存病，手术等次序写。结核病诊疗治疗第31页（二）涂阴肺结核诊疗关键点n n必须由放射医生和门诊医生联合必须由放射医生和门诊医生联合病案讨论会确认病案讨论会确认病案讨论会确认病案讨论会确认；n n对一时不能确诊而疑似炎症患者可进行诊疗性治疗对一时不能确诊而疑似炎症患者可进行诊疗性治疗n n诊疗性抗炎治疗诊疗性抗炎治疗诊疗性抗炎治疗诊疗性抗炎治疗n n诊疗性抗结核治疗诊疗性抗结核治疗诊疗性抗结核治疗诊疗性抗结核治疗n n可暂不登记到结核病人登记本中。可暂不登记到结核病人登记本中。n n经经各各级级各各类类综综合合医医疗疗单单位位转转来来到到位位和和追追踪踪到到位位“肺肺结结核核患患者者或或疑疑似似肺肺结结核核患患者者”，需需按按照照肺肺结结核核诊诊疗疗标标准准进进行行检验和定诊。检验和定诊。结核病诊疗治疗第32页（三）诊疗性抗感染治疗适应症：适应症：适应症：适应症：（1 1）起起病病较较急急，有有显显著著发发烧烧、咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、胸胸痛痛等等临临床床症症状状，血血象象检检验验有有白白细细胞胞增增多多、中中性性粒粒细细胞胞占占优优势势及及/或核左移；或核左移；（2 2）肺部病变以上叶前段、中叶（舌段）及下叶为主；）肺部病变以上叶前段、中叶（舌段）及下叶为主；（3 3）肺肺内内空空洞洞周周围围有有显显著著炎炎性性浸浸润润，空空洞洞内内有有液液平平，且无糖尿病、艾滋病等基础疾病。且无糖尿病、艾滋病等基础疾病。结核病诊疗治疗第33页注意事项：（1 1）经验治疗）经验治疗 在在未未获获病病原原学学证证据据前前，可可依依据据其其临临床床表表现现、影影像像学学特特征征、试试验验室室检检验验及及其其它它辅辅助助性性诊诊疗疗资资料料选选择择适适宜宜抗抗菌菌药品进行经验性抗感染治疗；药品进行经验性抗感染治疗；可可按按小小区区取取得得性性肺肺炎炎常常见见致致病病菌菌选选取取-内内酰酰胺胺类类、新新大大环内酯类进行抗感染治疗，环内酯类进行抗感染治疗，普通治疗普通治疗2 2周；周；不不不不应应应应选选选选择择择择喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类、氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖甙甙甙甙类类类类等等等等含含含含有有有有显显显显著著著著抗抗抗抗结结结结核核核核活活活活性药品。性药品。性药品。性药品。结核病诊疗治疗第34页（2 2）依据感染病原和药敏结果治疗）依据感染病原和药敏结果治疗 在在得得到到感感染染病病原原和和药药敏敏结结果果后后，应应参参考考先先前前治治疗疗效效果果，继续应用或换用敏感药品。继续应用或换用敏感药品。（3 3）抗感染用药注意事项）抗感染用药注意事项 选选药药要要有有明明确确指指指指针针针针,不不但但要要有有适适应应证证,还还要要详详细细问问询询其其它它病史及药品过敏史，以病史及药品过敏史，以排除禁忌症排除禁忌症排除禁忌症排除禁忌症；要要有有目目标标地地联联适适用用药药,可可用用可可不不用用药药品品尽尽可可能能不不用用,联联适适用药时要排除药品之间相互作用可能引发用药时要排除药品之间相互作用可能引发不良反应。不良反应。不良反应。不良反应。结核病诊疗治疗第35页（四）诊疗性抗结核治疗适应症：适应症：适应症：适应症：（1 1）临临床床表表现现、影影像像学学改改变变及及其其它它检检验验结结果果证证实实有有活活动性病变者；动性病变者；（2 2）诊诊疗疗性性抗抗感感染染治治疗疗无无效效及及/或或其其它它检检验验基基本本上上可可除外非结核感染性疾病；除外非结核感染性疾病；（3 3）含有并发活动性肺外结核病证据；）含有并发活动性肺外结核病证据；（4 4）对诊疗性抗结核治疗无禁忌症。）对诊疗性抗结核治疗无禁忌症。结核病诊疗治疗第36页注意事项：（1 1）推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，治疗推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，治疗推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，治疗推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，治疗1-21-2月；月；月；月；（2 2）化化疗疗方方案案中中最最好好不不含含对对其其它它病病原原菌菌也也有有抗抗菌菌活活性性抗抗菌药品，以免误导作犯错误结论；菌药品，以免误导作犯错误结论；（3 3）诊疗性治疗期间进行）诊疗性治疗期间进行动态观察动态观察动态观察动态观察，包含，包含不良反应不良反应不良反应不良反应等；等；（4 4）治治疗疗过过程程中中继继继继续续续续寻寻寻寻找找找找诊诊诊诊疗疗疗疗证证证证据据据据，除除外外其其它它可可能能性性疾疾病；病；（5 5）对对诊诊疗疗性性抗抗结结核核治治疗疗结结果果判判定定宜宜客客观观、全全方方面面综综合合分析。分析。结核病诊疗治疗第37页（五）结核性胸膜炎诊疗关键点1 1、胸水查到胸水查到结核菌或胸膜活检病理学结核菌或胸膜活检病理学结核菌或胸膜活检病理学结核菌或胸膜活检病理学检验发觉结核病变可确诊检验发觉结核病变可确诊2 2、临床上可排除其它原因引发胸腔积液、临床上可排除其它原因引发胸腔积液3 3、含含有有经经典典胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎症症症症状状状状及及及及体体体体征征征征，同同时时符符合合以以下下辅辅助助指指标标中中一一项项及以上者可诊疗结核性干性或渗出性胸膜炎：及以上者可诊疗结核性干性或渗出性胸膜炎：结核菌素（结核菌素（PPD,5PPD,5）皮肤试验反应）皮肤试验反应 15mm15mm 血清抗结核抗体阳性血清抗结核抗体阳性血清抗结核抗体阳性血清抗结核抗体阳性 肺外组织病理检验肺外组织病理检验肺外组织病理检验肺外组织病理检验证实为结核病变证实为结核病变 胸水常规及生化检验胸水常规及生化检验胸水常规及生化检验胸水常规及生化检验符合结核性渗出液改变符合结核性渗出液改变结核病诊疗治疗第38页年纪15岁肺结核患者检验及诊疗流程病变无改进病变无改进病变显著吸收病变显著吸收2个及以上涂片阳性个及以上涂片阳性1个涂片阳性个涂片阳性+胸片有活动性病变胸片有活动性病变1个涂片阳性个涂片阳性+1份培养阳性份培养阳性痰培养阳性痰培养阳性+胸片有活动性病变胸片有活动性病变肺部病变标本病理学诊疗结核肺部病变标本病理学诊疗结核全部涂片阴性全部涂片阴性+胸片有活动性病变胸片有活动性病变抗感染治疗（不使用有抗结核活性药）抗感染治疗（不使用有抗结核活性药）痰涂片显微镜检验痰涂片显微镜检验+X线胸片检验线胸片检验+再查痰：阴性再查痰：阴性+临床症状临床症状（联合病案讨论联合病案讨论诊疗小组复核诊疗小组复核）诊疗肺结核诊疗肺结核排除肺结核排除肺结核 排除肺结核排除肺结核不能确诊不能确诊深入检验深入检验肺结核可疑症状者肺结核可疑症状者结核病诊疗治疗第39页（六）耐多药肺结核诊疗（六）耐多药肺结核诊疗耐多药肺结核是指肺结核患者感染结核分枝杆菌最少同时对异烟肼和利福平耐药。耐多药肺结核可疑者包含：1.慢性患者（经屡次不规则治疗后痰菌仍阳性肺结核患者）2.与耐多药肺结核病患者有亲密接触史涂阳患者3.复治涂阳患者（包含复治失败患者）4.治疗3月末痰涂片仍阳性初治涂阳患者等结核病诊疗治疗第40页筛查：是对筛查：是对痰培养阳性痰培养阳性痰培养阳性痰培养阳性患者患者患者患者培养物进行培养物进行菌种判定菌种判定菌种判定菌种判定和和结核分枝杆菌结核分枝杆菌药品敏感试验药品敏感试验药品敏感试验药品敏感试验。确诊：经地市级教授技术诊疗小组讨论确诊，制订确诊：经地市级教授技术诊疗小组讨论确诊，制订治疗方案，推荐使用治疗方案，推荐使用标准化疗方案标准化疗方案。特殊情况可。特殊情况可用个体化方案，用个体化方案，最少包含最少包含4 4种有效药品种有效药品。管理：必须是管理：必须是全程直面下督导全程直面下督导治疗。治疗。结核病诊疗治疗第41页（七）艾滋病合并（七）艾滋病合并结核病患者核病患者诊疗1.在艾滋病病毒感染者和艾滋病患者中发觉结核患者艾滋病防治机构应经过问诊，对艾滋病病毒感染者和艾滋病患者常规进行结核病可疑症状问卷筛查；筛查发觉结核病可疑症状者应深入接收结核病诊疗检验（胸片、痰检、PPD试验），并明确诊疗。有条件单位应对痰涂片检验阴性艾滋病病毒感染者和艾滋病患者进行痰培养检验，且最好采取液体培养。结核病诊疗治疗第42页2在在结核患病者中核患病者中发觉艾滋病病毒感染者艾滋病病毒感染者在艾滋病高流行地域，应动员新登记结核患者接收无偿HIV抗体检测，并作为常规检测项目。HIV抗体检测试验室将按照全国艾滋病检测技术规范进行检测。对HIV抗体检测结果为阴性结核患者，结防机构工作人员应在患者复诊时通知其HIV抗体检测结果，并提供检测后咨询；对HIV抗体检测结果为阳性结核患者，结防机构工作人员应马上联络患者复诊，并安排艾滋病自愿咨询检测门诊咨询员向患者提供检测后咨询。结核病诊疗治疗第43页四、肺结核患者病案统计，联络卡及登记本结核病诊疗治疗第44页（一）病案统计（一）病案统计n n对对登登登登记记记记治治治治疗疗疗疗活活动动性性肺肺结结核核患患者者、结结核核性性胸胸膜膜炎炎患患者者和和其其它它肺肺外外结结核核患患者者，应应按按本本指指南南肺肺结结核核患患者者病病案案统统计计内容和要求进行内容和要求进行病案统计病案统计病案统计病案统计；n n对对只只只只汇汇汇汇报报报报而而未未在在结结防防机机构构进进行行治治疗疗管管理理肺肺外外结结核核，只只填填填填写写写写病病病病案案案案首首首首页页页页主主要要内内容容，包包含含姓姓名名、性性别别、出出生生日日期期、职职业、登记号、身份证号、民族和现住址等。业、登记号、身份证号、民族和现住址等。结核病诊疗治疗第45页结核病诊疗治疗第46页结核病诊疗治疗第47页结核病诊疗治疗第48页结核病诊疗治疗第49页结核病诊疗治疗第50页结核病诊疗治疗第51页结核病诊疗治疗第52页病案统计书写要求：病案统计书写要求：病案统计书写要求：病案统计书写要求：1 1、及时、真实、详细、不应有空项、及时、真实、详细、不应有空项2 2、复诊统计：患者每次就诊均应有病程统计：就诊日期、复诊统计：患者每次就诊均应有病程统计：就诊日期、上次就诊至此次就诊情况（用药情况？上次就诊至此次就诊情况（用药情况？不良反应？停药不良反应？停药原因？症状改进？病情改变？化验检验结果？取药？）、原因？症状改进？病情改变？化验检验结果？取药？）、必要体格检验、诊疗、处理意见、医师签全名必要体格检验、诊疗、处理意见、医师签全名3 3、化化验验单单应应按按时时间间次次序序粘粘贴贴，异异常常化化验验结结果果，在在化化验验单单左左上上用用红红笔笔标标注注：检检验验日日期期、异异常常结结果果，如如：年年1010月月5 5日日痰痰涂片涂片3+3+结核病诊疗治疗第53页注注 意意n n病历是最基础数据，反应了患者病情，表达了专病历是最基础数据，反应了患者病情，表达了专业技术、医疗质量和管理水平，为医疗、科研教业技术、医疗质量和管理水平，为医疗、科研教学提供依据，是医疗质量控制依据，是法律证据学提供依据，是医疗质量控制依据，是法律证据之一，是支付医疗费用主要凭证。之一，是支付医疗费用主要凭证。n n对诊疗、结核病分类、用药至关主要。对诊疗、结核病分类、用药至关主要。n n病历书写依然是软肋，应实事求是、严厉认真、病历书写依然是软肋，应实事求是、严厉认真、高度负责态度来完成。高度负责态度来完成。结核病诊疗治疗第54页结核病诊疗治疗第55页（二）填写联络卡患者姓名：行政区划代码+登记号：登记单位（结防机构）：登记单位地址：联络人：电 话：户籍所在地结防机构地址：电话：结核病诊疗治疗第56页（二）联络卡填写（二）联络卡填写-2就就诊诊日期日期预约查预约查痰日期痰日期预约预约取取药药日期日期结核病诊疗治疗第57页（三）结核病登记本登登登登记记记记日期日期日期日期登登登登记记记记号号号号姓姓姓姓名名名名性性性性别别别别n n年年纪纪职职职职业业业业现现现现住住住住址址址址户户户户籍籍籍籍类类类类型型型型n n诊诊疗疗分分类类n n当当地地户户籍籍 外地外地外地外地户户户户籍籍籍籍（月）（月）（月）（月）n n在在当地当地居住居住时间时间结核病诊疗治疗第58页结 核 病 患 者 登 记 本-2治治治治疗疗疗疗分分分分类类类类登登登登记记记记分分分分类类类类n n此次此次始治始治日期日期化化化化疗疗疗疗方案方案方案方案初初初初治治治治复复复复治治治治新患新患新患新患者者者者复复复复发发发发返返返返回回回回初治初治初治初治失失失失败败败败n n其其它它结核病诊疗治疗第59页结 核 病 患 者 登 记 本-3n n痰菌检验痰菌检验n n（上空填结果、下空填检验（上空填结果、下空填检验号）号）实际实际实际实际化化化化疗疗疗疗管理管理管理管理方式方式方式方式治治治治疗疗疗疗前前前前n n治疗后治疗后X X月末月末涂片涂片全全全全程程程程督督督督导导导导强强强强化期化期化期化期督督督督导导导导全程全程全程全程管理管理管理管理自自自自服服服服药药药药涂涂涂涂片片片片培培培培养养养养药药药药敏敏敏敏2 2 2 23 3 3 35 5 5 56 6 6 67 7 7 78 8 8 89 9 9 910101010H H H HS S S SR R R RE E E E结核病诊疗治疗第60页结 核 病 患 者 登 记 本-4n n停顿治疗和拒治日期及原因停顿治疗和拒治日期及原因HIVHIVHIVHIV检检检检测测测测系系系系统统统统管理管理管理管理（是（是（是（是/否）否）否）否）备备备备注注注注治治治治愈愈愈愈完完完完成成成成疗疗疗疗程程程程死亡死亡死亡死亡失失失失败败败败丢丢丢丢失失失失n n其它其它结结结结核核核核非非非非结结结结核核核核不不不不良良良良反反反反应应应应诊诊诊诊断断断断变变变变更更更更拒拒拒拒治治治治转转转转入入入入耐多耐多耐多耐多药药药药治治治治疗疗疗疗结核病诊疗治疗第61页第四章第四章 肺结核化学治疗肺结核化学治疗中国结核病防治规划实施工作指南培训结核病诊疗治疗第62页n n治疗对象治疗对象n n治疗方式治疗方式n n药品种类、剂量、使用方法、不良反药品种类、剂量、使用方法、不良反应应n n化疗方案化疗方案结核病诊疗治疗第63页治疗对象（同02版）凡凡确确诊诊为为活活动动性性肺肺结结核核患患者者都都是是化化疗疗对对象象，其其中中痰痰涂涂片片阳阳性性患患者者是是化化疗疗主要对象，尤以新涂阳患者为重点。主要对象，尤以新涂阳患者为重点。结核病诊疗治疗第64页无偿化疗对象（有改变）新新 版版1、初治活动性初治活动性肺肺结核患者。结核患者。2、复治涂阳肺、复治涂阳肺结核患者。结核患者。旧旧 版版1、初治涂阳病人。、初治涂阳病人。2、重症初治涂阴重症初治涂阴病人。病人。3、复治涂阳病人。、复治涂阳病人。结核病诊疗治疗第65页治疗方式（同02版）n n肺结核患者以不住院化疗为主。肺结核患者以不住院化疗为主。n n对对少少数数危危急急、重重症症肺肺结结核核患患者者，伴伴有有严严重重合合并并症症或或并并发发症症肺肺结结核核患患者者，以以及及抗抗结结核核药药品品过过敏敏或或有有严严重重不不良良反反应应患患者者，可可住住院院治疗。治疗。n n患患者者出出院院后后应应转转至至结结防防机机构构或或定定点点医医院院继继续实施严格治疗管理，直至疗程结束。续实施严格治疗管理，直至疗程结束。结核病诊疗治疗第66页药品种类（新加利福喷丁）08版版异烟肼异烟肼利福平利福平利福喷丁利福喷丁吡嗪酰胺吡嗪酰胺乙胺丁醇乙胺丁醇链霉素链霉素02版版异烟肼异烟肼利福平利福平吡嗪酰胺吡嗪酰胺乙胺丁醇乙胺丁醇链霉素链霉素结核病诊疗治疗第67页药药药药名名名名每日每日每日每日疗疗疗疗法法法法间间间间歇歇歇歇疗疗疗疗法法法法成人成人成人成人(g)(g)(g)(g)儿童儿童儿童儿童成人成人成人成人(g)(g)(g)(g)50kg50kg50kg50kg50kg50kg50kg50kg(mg/kg)(mg/kg)(mg/kg)(mg/kg)50kg50kg50kg50kg50kg50kg50kg50kg异烟异烟异烟异烟肼肼肼肼0.30.30.30.30.30.30.30.310101010151515150.60.60.60.6(02(02(02(02版版版版0.5)0.5)0.5)0.5)0.60.60.60.6链链链链霉素霉素霉素霉素0.750.750.750.750.750.750.750.7520202020303030300.750.750.750.750.750.750.750.75利福平利福平利福平利福平0.450.450.450.450.60.60.60.610101010202020200.60.60.60.60.60.60.60.6利福利福利福利福喷喷喷喷丁丁丁丁-0.60.60.60.60.60.60.60.6乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇0.750.750.750.751.01.01.01.0-1.01.01.01.01.251.251.251.25吡吡吡吡嗪酰嗪酰嗪酰嗪酰胺胺胺胺1.51.51.51.51.51.51.51.530-4030-4030-4030-401.51.51.51.52.02.02.02.0结核病诊疗治疗第68页关于利福喷丁n n利福喷丁利福喷丁(RFT)1976年由意大利研发，年由意大利研发，1987年引进中国。年引进中国。n n优势优势:长期有效，不良反应小于利福平长期有效，不良反应小于利福平n n使用方法及用量使用方法及用量:每七天每七天1次，每次次，每次600mg,顿服顿服 或每七天或每七天2次，每次次，每次450mg,顿服顿服 儿童用量酌减儿童用量酌减n n制剂制剂:胶囊胶囊 0.15g(150mg)片剂片剂 0.15g(150mg)结核病诊疗治疗第69页抗结核药品不良反应药药药药名名名名主要不良反主要不良反主要不良反主要不良反应应应应罕罕罕罕见见见见不良反不良反不良反不良反应应应应异烟异烟异烟异烟肼肼肼肼肝毒性、末梢神肝毒性、末梢神肝毒性、末梢神肝毒性、末梢神经经经经炎炎炎炎惊惊惊惊厥厥厥厥、糙糙糙糙皮皮皮皮病病病病、关关关关节节节节痛痛痛痛、粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞缺缺缺缺乏乏乏乏症，症，症，症，类类类类狼狼狼狼疮疮疮疮反反反反应应应应、皮疹、急性精神病、皮疹、急性精神病、皮疹、急性精神病、皮疹、急性精神病链链链链霉素霉素霉素霉素听听听听力力力力障障障障碍碍碍碍、眩眩眩眩晕晕晕晕、过过过过敏敏敏敏反反反反应应应应n n皮疹、肾功效障碍皮疹、肾功效障碍利福平利福平利福平利福平利福利福利福利福喷喷喷喷丁丁丁丁肝肝肝肝毒毒毒毒性性性性、胃胃胃胃肠肠肠肠反反反反应应应应、过过过过敏敏敏敏反反反反应应应应n n急性肾功效衰竭、休克、急性肾功效衰竭、休克、血小板降低症、皮疹、血小板降低症、皮疹、“流感样综合症流感样综合症”、伪、伪膜性结肠炎、伪肾上腺膜性结肠炎、伪肾上腺危象、骨质软化症、溶危象、骨质软化症、溶血性贫血血性贫血乙胺丁醇乙胺丁醇